重症急性胰腺炎营养治疗(药学)

急性胰腺炎（AP）随着生活水平提高和饮食结构改变，AP发病率增加大多数AP患者病程呈自限性，20％～30％临床经过凶险，总体病死率为5％～10％，SAP高达30%～50%美国报道每年约有30万AP患者，病死率1%～3%，住院总费用达22亿美元，每例平均费用1万美元我科每年收治AP700，病死率1.1%，平均住院费用人民币29345元第一页，共69页。传统指南MAP、SAP急性反应期：发病2周内全身感染期：发病2周～2个月残余感染期：发病2～3个月以后新指南

MAP、MSAP、SAP早期：发病第1周

后期：发病1周以后AP新指南的分类及病程分期Gut2013,62(1):102-111

中华消化杂志2013,33(4):217-221AmJGastroenterol2012;107:1146第二页，共69页。AP的治疗去除SAP的病因液体复苏，维护脏器的功能阻断SIRS的发生营养治疗及肠功能的维护抗生素的合理使用等第三页，共69页。二十世纪医学的重要成就营养治疗重症监护与支持抗生素输血技术麻醉技术体外循环SabistonTextbookofSurgery第四页，共69页。营养有治疗作用营养支持营养治疗NutritionsupportNutritiontherapyNutritionsupporttherapyA.S.P.E.Nguideline2009营养有免疫调节、减轻氧化应激、降低炎症反应、维护胃肠功能结构、改善病人生存率等作用

JAMADec172008:2798-2799第五页，共69页。营养风险筛查工具NRS-2002NRS得分由三部分构成营养受损情况程度得分疾病（含手术）严重程度得分年龄因素得分（大于70岁加1分）注：BMI小于18.5记录3分（营养不足）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening（NRS2002）：anewmethodbaseonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinicalNutrition;2003,22(3):321-336第六页，共69页。营养风险筛查评分系统0分：正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50-75%中度（2分）：2个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的25-50%或BMI[18.5-20.5]伴有一般情况差重度（3分）：1个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的0-25%或BMI<18.5]伴有一般情况差没有疾病(0分)：正常营养量轻度（1分）：营养量轻度提高（髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度（2分）：营养量中度增加（腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度（3分）：营养量明显增加（颅脑损伤、骨髓移植、APACHE大于10分的ICU患者NRS评分大于3分为具有营养风险第七页，共69页。临床应用评价营养的工具主观指标（膳食及营养摄入信息的采集、医疗史及临床症状的调查）客观指标体格检查人体测量机体成分分析：体重、BMI、上臂中围、三头肌皮褶厚度、上肢力量测定、呼吸功能生化和实验室检查：蛋白质的评定、免疫应答、血液学评估、维生素及无机盐评估综合功能性评定第八页，共69页。营养底物的需要量人体所需的三大供能营养素碳水化合物蛋白质脂肪维生素、微量元素、水第九页，共69页。营养治疗的基本问题总热量基础代谢65～70%

活动所需15～30%

食物热效应10%碳水化合物占总热量的55％～65％脂肪占20％～30％蛋白质占10％～15％第十页，共69页。营养治疗的基本问题热氮比150:1成年人每公斤体重1.0～1.2g在应激状态下应按每公斤体重1.5～2.0g蛋白质的含氮量为16.5%

（6.25g蛋白质含1g氮）氮平衡处于动态平衡第十一页，共69页。营养治疗的基本问题糖脂比保持6：4脂肪供能＞50%时影响机体免疫功能。脂肪供能的极限是60%，一般控制在50%以内，30～40%比较理想葡萄糖的最大速率是每分钟4～6mg/kg（50kg计24h约288～432g）较好的耐受量是每分钟2～3mg/kg

（50kg计24h约144～216g）第十二页，共69页。天21460含量碳水化合物脂肪蛋白质营养成分的储备第十三页，共69页。药理营养素精氨酸谷氨酰胺双肽鱼油脂肪乳益生菌和益生元抗氧化物微量元素（硒、锌）第十四页，共69页。精氨酸非必需氨基酸，作用于肌酸及胶原的合成调节淋巴细胞的增值和分化促进伤口愈合增加生长激素、泌乳素、胰岛素样生长因子的分泌合成NO的前提体，扩张血管及抑制血小板聚集第十五页，共69页。谷氨酰胺和谷胱甘肽严重疾病和手术：肌肉、血液谷胱甘肽下降60％和40％谷氨酰胺损耗，分别为

70%和50%组织特殊营养素免疫功能损害和肠屏障破坏Hammarqvistetal.1997Luoetal.1996第十六页，共69页。谷氨酰胺特点弱水溶性

(<3g/100mL)不稳定性

(分解为焦谷氨酸+氨)阻止了谷氨酰胺加入普通输液中第十七页，共69页。ICUinfection&survival

NumberofinfectionsP=0.0002GriffithsRDetalNutrition2002;18:546-552第十八页，共69页。ω-3

脂肪乳（鱼油）脂肪乳的主要成分是ω-3

脂肪酸

ω-3

来源于鱼油传统脂肪乳的主要成分是ω-6

脂肪酸

ω-6

来源于大豆油第十九页，共69页。ω-3/6脂肪酸的作用

ω-

6-FA

ω-

3-FAarachidonicacid eicosapentaenoicacidTXA2PGE2LTB4 TXA3PGE3LTB5

炎症反应第二十页，共69页。危重患者的营养需求代谢特点；合成代谢不减，分解代谢增加，代谢底物需求发生变化，肠道菌群健康受威胁营养状态的评估热卡需求因代谢应激变化而降低代谢调理重于热卡补充（免疫调节剂、益生菌和益生元、维生素和微量元素）第二十一页，共69页。SAP营养治疗的意义SAP机体处于严重的应急状态，分解代谢明显高于合成代谢，出现明显的负氮平衡。SAP长期禁食导致营养缺乏，影响机体脏器功能，正常的防御机制因此受到破坏，胃肠道屏障功能受损，并发症增多。及时合理的营养支持，可以明显改善机体的营养状况，提高机体免疫功能。第二十二页，共69页。SAP的代谢负氮平衡每天超过40g，影响预后SAP后无营养支持仅5天，导致严重营养不良、水肿以及蛋白质储备降低SAP病人往往伴有高脂血症和高血糖。SAP病人营养支持应给予脂肪占30％，糖类占50％，蛋白质／(kg·d)第二十三页，共69页。ESPEN关于SAP的EN治疗指南

共有11条，其中A级3条，C级7条，有1条未列等级尽可能行EN（A级）大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN（A级）肽类配方可安全使用（A级）

第二十四页，共69页。ESPEN关于SAP的PN治疗指南（一）共有19条，其中A级7条，Ｂ级7条，C级5条

SAP有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能量消耗、胰岛素抵抗和脂肪酸氧化的特点（A级）SAP的特点是大量蛋白质分解代谢且增加能量需求（Ａ级）

第二十五页，共69页。ESPEN关于SAP的PN治疗指南（二）静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功能（Ａ级）糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖异生，同时应避免高血糖（Ａ级）静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和功能（Ａ级）病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食（Ａ级）第二十六页，共69页。ESPEN关于SAP的PN治疗指南（三）3-7天内可以进食，不需要营养，除非患者生病前就营养不良，或治疗期间饥饿超过5-7天，EN尽快开始（Ａ级）每天25Ｃal/kg的非蛋白热量，最大负荷不应超过30Ｃal/kg。当患者出现SIRS和MODS，或有其它综合征的风险时，非蛋白热量减少到每天15-20Ｃal/kg（Ｂ级）第二十七页，共69页。胰腺炎营养治疗国际共识指南营养治疗的适应症肠内营养的使用肠外营养的使用第二十八页，共69页。胰腺炎患者进行营养治疗的风险应进行评估筛选。（B级）肠内或肠外途径营养治疗（NT）需要根据病人疾病和营养状况的程度决定。静脉营养（PN）有过度营养的风险。有慢性酒精中毒或营养不良史的患者可发生重新喂养综合征（refeedingsyndrome）营养治疗的适应症Nutrition2001;17:632–7.100.NutrClinPract2005;20:625–33AmJClinNutr2001;74(2):160–3.第二十九页，共69页。营养治疗的适应症.轻度至中度AP，建议给予止痛药，静脉输液，禁食并逐步进食（通常在3-4天内完成过度）.（C级）轻度至中度的AP一般不需要NT，除非发生并发症.（A级）轻度到中度AP患者禁食5-7天需要NT（B级）第三十页，共69页。营养治疗的适应症任何患者如果预期禁食时间大于5-7天，不论病情严重程度都应考虑NT（B级）有手术并发症的病人NT非常有用.（B级）重症胰腺炎需早期NT（A级）证据1：SAP早期PN优于标准治疗（无营养支持)证据2：SAP早期EN优于标准治疗（无营养支持）证据3：入院48h内EN优于入院48h后EN第三十一页，共69页。RCT：SAP早期全肠外营养优于标准治疗（无营养支持）TPN与标准治疗（无营养支持）对SAP的预后影响分组对照组

(n=23)TPN(n=21)病死率43.5%(10/23)14.3%(3/21)*并发症2111**ARDS52MOF42胰腺感染85住院时间39.1±10.60d28.6±6.90d*ClinicalNutritionSupplements(2004)1,43–47西安唐都医院外科第三十二页，共69页。RCT：SAP早期全肠外营养优于标准治疗（无营养支持）ClinicalNutritionSupplements(2004)1,43–47第三十三页，共69页。RCT及系统分析：EN优于标准治疗（无营养支持）EN与标准治疗（无营养支持）对SAP的预后影响分组对照组

(n=21EN(n=21)病死率23.8%(10/23)4.8%(3/21)感染率28.5%23.8%住院时间30±22d29±33dNutrition.2001;17:91–94.JParenterEnteralNutr2006;30:143-56.第三十四页，共69页。RCT：入院48h内EN优于48h后EN一项包含11个RCT的Meta分析得出：入院48小时内的EN与PN相比,能明显降低MOF风险(RR0·44;95%CI0·23,0·84)、胰腺感染风险(RR0·46;95%CI0·27,0·77)和死亡率

(RR0·46;95%CI0·20,0·99).入院48小时后EN与PN相比,并不能降低MOF风险(RR0·73;95%CI0·33,1·63)、胰腺感染风险(RR0·31;95%CI0·07,1·34)和死亡率(RR0·67;95%CI0·22,2·10).BritishJournalofNutrition(2009),101,787–793RussiaNetherlands第三十五页，共69页。肠内营养的使用肠内营养（EN）一般优于肠外营养（PN），如果EN可行应作为首选.（A级）

RCT结果:与TPN相比，早期TEN明显降低SAP的胰腺感染、器官衰竭发生率及死亡率

Meta分析：与TPN相比，TEN治疗SAP的死亡率更低、感染并发症、器官衰竭发生率和外科干预率更少。第三十六页，共69页。一项RCT:与TPN相比，早期TEN明显降低SAP的胰腺感染、器官衰竭发生率及死亡率DigSurg2006;23:336-44.第三十七页，共69页。2012最新Meta分析得出：

与TPN相比，TEN治疗SAP的死亡率更低、感染并发症、器官衰竭发生率和外科干预率更少。InternalMedicine2012,51(6):523-530.第三十八页，共69页。肠内营养的使用EN也可用于发生胰腺并发症者如瘘，腹水，假性胰腺囊肿（C级）

EN采用连续性输入方法优于周期性定时输入或推注的给予方法.（B级：黄金）鼻胃管也可用于EN的输入，不一定要越过幽门后放置鼻腔肠管（B级）RCT1，RCT2，RCT3,Meta分析.Nutrition2001;17:1–12第三十九页，共69页。RCT1：比较鼻胃与鼻空肠营养治疗SAPAmJGastroenterol2005;100(2):432–9.结果：SAP患者有27例采鼻胃管（NG）、23例采用鼻空肠管（NJ）营养。两组的APACHEⅡ评分，CRP值没有显著差异，整体死亡率为24.5％，在NG组5人死亡和NJ组7人死亡。结论：NG更简单，更便宜，更容易使用，效果与NG相当，可以用于SAP患者早期肠内营养。第四十页，共69页。RCT2：比较鼻空肠管与鼻胃管EN治疗SAP肠内营养液无论经鼻腔肠管（NJ）还是鼻胃管（NG）缓慢输入，SAP患者耐受性均良好，两种方法均不会导致腹痛复发或加重。JClinGastroenterol2006;40(5):431–4.第四十一页，共69页。RCT3：比较早期鼻胃管EN与全肠外营养（TPN）治疗SAPAnnSurg2006;244(6):959–65.TPN患者高血糖的发生率明显高于经鼻胃管EN（P=0.001）。经鼻胃管EN患者的肺部并发症（胸腔积液、肺不张）和急性液体积聚发生率明显高于TPN。MODS和死亡率两组无明显差异。第四十二页，共69页。Meta分析显示：早期鼻胃管肠EN与早期鼻空肠管EN或TPN同样安全有效，它们在病死率、住院时间、感染并发症、MODS、转入ICU或中转手术率方面无明显差异。WorldJGastroenterol2007October21;13(39):5253-5260四川华西医院第四十三页，共69页。肠内营养的使用EN考虑以小肽为基础的含中链脂肪酸（MCT）的配方以提高耐受性.（B级）

RCT结果：12名腹部手术后重症监护病人的前瞻性研究得出：肠内含有小分子肽的肠内营养比含整蛋白质的同等饮食更有效地补充血浆氨基酸和蛋白质水平。Gut1990;31:1277-83.第四十四页，共69页。肠外营养的使用如果患者需要营养支持治疗，当禁忌行EN或不耐受时可进行PN.（A级）

RCT：SAP早期TPN优于标准治疗（无营养支持）AmJClinNutr2001;74:160–3第四十五页，共69页。肠外营养的使用只要甘油三酯低于400毫克/分升（4.4毫摩尔/升）和既往无高脂血症病史的患者静注脂肪乳剂通常是安全的（B级）葡萄糖是的首选碳水化合物来源，糖代谢尽可能控制接近正常（C级）.谷氨酰胺可以考虑使用（ALA-谷氨酰胺肽0.30克/公斤）.（C级）

RCT1，RCT2第四十六页，共69页。RCT1：TPN补充谷氨酰胺治疗可显著降低并发症，预防胰腺感染的发生I-无营养支持，II-TPN，III-TPN+谷氨酰胺ClinicalNutritionSupplements(2004)1,43–47第四十七页，共69页。RCT2：TPN补充谷氨酰胺可显著降低SAP感染发生率JParenterEnteralNutr2008;32:403–11.第四十八页，共69页。RCT3:早期给予谷氨酰胺可改善SAP预后80例SAP分2组：早期治疗组：入院当天静脉给予谷氨酰胺。延迟治疗组：入院第5天静脉给予谷氨酰胺第四十九页，共69页。肠外营养的使用PN治疗胰腺炎没有特殊并发症，一般要注意避免过度营养（C级）。AmJClinNutr2001;74(2):160–3.第五十页，共69页。肠内和肠外营养的营养素要求NT营养素要求满足（B级）：

a.卡路里:25-35千卡/公斤/天

b.蛋白质：克/公斤/天IntCareMed1995;21:561–566第五十一页，共69页。肠外营养的输注方式外周血管途径（营养支持不足14天）更容易引起血栓性静脉炎并发症低于中央静脉插管中心静脉途径（它有需要特殊方法）液体复苏、血流动动力学稳定、炎症反应的高峰期过后（通常是入院24-48h后）第五十二页，共69页。EN配方EN配方分为3种：要素或半要素配方（如短链肽）整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）特殊配方（免疫增强配方如：谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂）第五十三页，共69页。肠内营养的输注方式（一）经鼻空肠置管（短期应用<4-6周）经皮内镜空肠造瘘(PEJ)手术空肠造瘘置入导管应在血流动力学、内环境稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通常是患病72h后）第五十四页，共69页。鼻空肠置管第五十五页，共69页。经皮内镜空肠造瘘第五十六页，共69页。肠内营养的输注方式（二）从低浓度向高浓度过渡先容量后浓度在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行温度可视病人实际情况和习惯而定,一般以接近体温为宜第五十七页，共69页。PN的并发症肠外营养对病人有过量的风险，

液体过量导致ACS和ARDS

营养过量导致高血糖、高脂血、肝酶异常长期使用TPN可导致肠黏膜萎缩感染并发症：包括导管感染及“二次打击”第五十八页，共69页。EN的并发症胰腺炎“反跳”现象胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐代谢并发症：高血糖、高脂血症置管并发症：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎及中耳炎造口并发症：腹腔感染、造口处出血感染并发症：营养液或输注管道污染、吸入性肺炎第五十九页，共69页。EN的优势符合生理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生成和调节，促进重症患者营养状态的改善有助于维护肠道屏障，避免“二次打击”。能增加内脏血流和肝脏的灌注，促进IgA的分泌，维持胆汁肠肝循环，改善肝功能通过肠道这个人体最大的免疫器官，来调节机体免疫反应，减少SIRS的发生EN还具有费用低、容易实施和护理、严重并发症相对较少等优点。第六十页，共69页。

高血糖糖代谢紊乱脂代谢紊乱内环境紊乱高分解代谢临床病理生理改变并发症与死亡率升高电解质紊乱高渗细胞脱水高渗昏迷酮症酸中毒免疫力下降感染率升高负氮平衡机体营养不良伤口愈合不良瘦组织肌群减少心梗发生与病死率上升脑血管缺血加重颅脑术后再出血发生率增高第六十一页，共69页。血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究矛盾的结果强化血糖控制第六十二页，共69页。SurvivingSepsisCampaignStatementonGlucoseCont