长期血液透析患者并发症防治

新疆医科大学第一附属医院透析患者科普教育系列专题之长期血液透析患者并发症防治第一页，共50页。

肾脏属于生命的重要器官，一旦“罢工”，就不能清除各种有害物质和多余的水分，同时大量营养物质流失，大家便出现水肿、蛋白尿、血尿、腰痛、乏力等症状，直接影响生活。肾脏的生理功能第二页，共50页。并发症正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡诊断CKD治疗检出危险因素延缓进展准备肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗治疗延缓进展CKD进程第三页，共50页。肾脏替代疗法尿毒症患者的肾脏替代治疗第四页，共50页。

长期血液透析并发症

第五页，共50页。生不如死的折磨——顽固性皮肤瘙痒透析三年以上有60%的患者会出现，是最常见的感觉它可以累及全身皮肤，严重的影响患者的生活质量和心情，甚至带来致命的威胁。第六页，共50页。潜在的威胁——肾性骨病第七页，共50页。生命的吞噬者——精神萎靡、食欲不振是透析患者长期营养不良的重要原因第八页，共50页。难以控制的并发症——顽固性高血压顽固性高血压：药物难以控制的高血压，在透析脱水后，血压仍然无法控制第九页，共50页。我们能感受到的症状如此之多，犹如一座巨大的冰山第十页，共50页。未能感觉的并发症临床症状然而，我们能感觉到的症状相对所有并发症仅仅只是冰山一角！第十一页，共50页。无声的杀手——动脉粥样硬化根据临床专家统计，长期血液透析患者心血管并发症发生率是正常人群的30倍左右，成为透析患者的头号杀手。第十二页，共50页。无声的杀手——心室肥厚第十三页，共50页。难以逆转的并发症——周围神经并发症蚁走感、刺痛感以及震动感消失。第十四页，共50页。

重视维持性血液透析并发症给患者及家属带来心理、生理上的改变及经济负担，影响了患者的治疗效果和生活质量。西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人第十五页，共50页。为什么会产生长期血液透析并发症？第十六页，共50页。尿毒症毒素分类小分子物质：分子量<500道尔顿

中分子物质：分子量500~5000道尔顿

大分子物质：分子量>5000道尔顿

目前已知的尿毒症毒素有200余种。大致上可分为三类：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素。第十七页，共50页。认识常规透析的局限性毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运多用于标准的间断血液透析第十八页，共50页。膜的分子选择性Creatinine113DaUrea60DaGlucose180Da

Vit.B12

1,355DaAlbumin66,000DaIgG150,000DaCytokines10-25,000Da透析清除≤500道尔顿第十九页，共50页。中大分子毒素造成了长期透析并发症长期透析并发症尿毒症毒素(中大分子毒素、与蛋白结合的毒素)顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素PTH、β2微球蛋白骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲不振、营养不良瘦素顽固性高血压肾素、血管紧张素动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、终末期糖基化产物第二十页，共50页。PTH升高引起的并发症进行性血管钙化肾性骨病顽固性皮肤瘙痒其他软组织钙化神经系统损害肾性贫血性功能障碍尿毒症心肌病变PTH升高PTH第二十一页，共50页。心血管并发症与中分子毒素AOPPCRP

PTH并发症AGEs西南医院肾科HcyAOPPAGEsNOβ2-MGTGF-a第二十二页，共50页。尿毒症毒素与相关并发症的关系第二十三页，共50页。面对病魔，我们该怎么应对？第二十四页，共50页。

当大家知道自己得了尿毒症时，往往会有种万念俱灰的感觉，许多人都认为尿毒症是一种不治之症，其实任何疾病并不可怕，关键是您用什么心态去面对它。

（人总有一死，但不是不得尿毒症就能长命百岁，也不是得了尿毒症就一定死得早）尿毒症也不是什么不治之症，但是我们应该对它有一些基本的认识，积极配合医生的治疗，知己知彼，才能百战不殆。（新技术层出不穷，自由血液净化技术出现后，患者寿命不断延长，目前透析生存时间20年以上非常普遍，将来新技术的发展，必将给生活带来更多的方便）第二十五页，共50页。曾宪梓，金利来公司董事长，尿毒症患者，长期需要血液透析治疗但丝毫没有影响他的工作与生活。第二十六页，共50页。第二十七页，共50页。

社会各界越来越重视透析患者生

活质量与社会回归率第二十八页，共50页。维持性血液透析并发症的治疗透析充分性透析的方式单纯血透血液滤过组合型人工肾对症治疗第二十九页，共50页。“组合型人工肾”概念的提出2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了

组合型人工肾(HD+HP)第三十页，共50页。组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。血液灌流：清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量；血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分；第三十一页，共50页。清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素

低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用透析＋灌流弥散吸附高高高陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用.中国血液净化,2005,4(11):581-591.第三十二页，共50页。

对蛋白结合小分子毒素的吸附红色为与蛋白结合的毒素HA树脂吸附剂蛋白质第三十三页，共50页。累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！冰冻三尺非一日之寒长期透析并发症是一个“积累”过程第三十四页，共50页。对体内蓄积毒素的清除第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗正常水平治疗是一个“从量变到质变”的过程……症状改善浓度第三十五页，共50页。血液灌流在尿毒症中的作用清除中大分子和与蛋白结合类尿毒症毒素提高尿毒症患者的生活质量预防和减轻透析并发症第三十六页，共50页。组合型人工肾的循证医学实践第三十七页，共50页。组合型人工肾的循证医学实践第三十八页，共50页。组合型人工肾的循证医学实践第三十九页，共50页。IL–6TNF-α

CRPPTH

β2-MG

组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果Hcy

组合型人工肾的循证医学实践第四十页，共50页。2年观察期结束后，HD+HP组患者的SBP、DBP、HR、心胸比、LVMI、EPO量、降压药种类均显著低于HD组；Hb、EF显著高于HD组。LVMI（leftventricularmassindex）左心室体积指数EF（EjectionFractions）射血分数组合型人工肾的循证医学实践第四十一页，共50页。组合型人工肾的循证医学实践瘦素CRPPTHIL-6β2-MGTNF分别在半年、一年、一年半、二年，对各尿毒症毒素的水平影响。第四十二页，共50页。生活质量组合型人工肾的循证医学实践第四十三页，共50页。存活情况组合型人工肾的循证医学实践第四十四页，共50页。研究观察到HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、β2-MG、IL-6、PTH、TNF-α，单次治疗对上述6种毒素的平均清除率为20.73％～35.42％。上述物质在单次治疗结束后约7d又恢复到治疗开始时水平。因此研究采用1次／周的HP+HD疗法，以达到持续清除中大分子毒素的目的。疗程治疗的重要性！研究结论组合型人工肾的循证医学实践第四十五页，共50页。由于HP+HD增加了对中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反应状态，提高了对EPO的反应，从而使EPO用量减少，Hb更高。组合型人工肾的循证医学实践研究结论第四十六页，共50页。

维持性HD联合HP治疗能更加有效全面清除尿毒症毒素，是改善MHD患者生活质量、提高中远期生存率的重要手段之一。研究结论组合型人工肾的循证医学实践第四十七页，共50页。1、主要适合透析中皮肤瘙痒特别明显，体内PTH水平很高的患者，或者是并发症较严重的病人。2、实现维持治疗疗效不显的患者。

常规治疗（每月2-4次）

1、透析年数比较短,并发症比较轻微。

2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。

3、经常规治疗病情已稳定的维持性治疗。维持治疗（每月1-2次）血