显微外科幻灯

显微外科幻灯第1页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖结构

1.内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层

2.平滑肌（动脉为主）

3.外膜（营养血管、神经末梢）第2页，共109页，2023年，2月20日，星期五

微血管的机能解剖

内膜层：

内皮细胞层：

组成：单层内皮细胞

特点：

1.此层最薄

2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行

3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露

4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收

第3页，共109页，2023年，2月20日，星期五

内皮细胞机能：

内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥

内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓

微血管的机能解剖第4页，共109页，2023年，2月20日，星期五内皮细胞机能：

正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集

微血管的机能解剖第5页，共109页，2023年，2月20日，星期五

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

第6页，共109页，2023年，2月20日，星期五

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）

第7页，共109页，2023年，2月20日，星期五

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5—羟色胺、儿茶酚胺等

第8页，共109页，2023年，2月20日，星期五

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞含血管舒张因子第9页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖结构

内皮下层

紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具

有强大正电荷—强的血栓形成作用第10页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖结构

内弹力层：

位置：在内层与中层之间

组成：薄层弹力纤维形成的膜

特点：环形，膜上有小孔

作用：维持血管弹性

第11页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖结构

中膜层：

组成：由20—40层平滑肌纤维组成

特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节

作用：调节血管口径的大小第12页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖结构

外膜层：

组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主

主要功能：维持血管弹性。

第13页，共109页，2023年，2月20日，星期五

重要原则

内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能

避免过多的剥离血管外膜

第14页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊动作范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练第15页，共109页，2023年，2月20日，星期五镜下操作训练肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练第16页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微镜的一般特点光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20-30cm第17页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科器械血管夹血管靠拢器显微镊子显微剪刀显微持针器血管扩张器平针头第18页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科器械要求体积小、纤细、轻巧结构简单使用方便易于清洗去磁第19页，共109页，2023年，2月20日，星期五缝针与缝线血管口径不同，缝线不同3mm以上用7-0缝线1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线第20页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科缝合技术

一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合第21页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科缝合技术

一般原则适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的外膜处理第22页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科缝合技术

一般原则进针、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压第23页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管吻合训练常见的血管吻合方式端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合第24页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管吻合过程以端端法为例分离血管放置血管夹断端与外膜的处理断端冲洗缝合血管第25页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管吻合的方法平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、124736

5812第26页，共109页，2023年，2月20日，星期五三定点法操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握

12

3第27页，共109页，2023年，2月20日，星期五等距四定点法与平行二定点法相似

34512

786第28页，共109页，2023年，2月20日，星期五连续缠绕缝合法适用于大血管漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管第29页，共109页，2023年，2月20日，星期五口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面鱼口状第30页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科手术血管危象的处理

上海市第六人民医院骨科范存义第31页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管危象的原因

1.血循环量不足

2.血肿压迫

3.位置异常

4.机械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.药物刺激

——血管痉挛——血栓形成

第32页，共109页，2023年，2月20日，星期五

游离组织移植的成功率

我院显微外科平均为93％

血管危象原因：大部分为血栓

有关文献报导，达85～95％，有14.7～25％发生血管危象，80％为血管栓塞

如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一

第33页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血栓形成的条件

1.血管壁结构的改变

2.血液动力学的改变

3.血液成分的改变

第34页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血液凝固性的改变

血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集第35页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血流动力学的改变

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l

1.F与血管半径4次方成正比

2.F与吻合口压力差成正比

3.F与血管长度成反比第36页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血流动力学的改变

对策

1.使用口径大的血管

2.避免使用高压返流的受区血管

3.减少的长度

4.避免血管的扭曲、压迫第37页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管危象的预防第38页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管痉挛的预防

1.良好的麻醉

2.补足血容量

3.恒定的室温（25℃）

4.减少对血管的刺激

5.避免缩血管药物应用

6.彻底清创冲洗炎性渗出物

7.保持血管操作时的湿润

第39页，共109页，2023年，2月20日，星期五抗凝药物的应用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等第40页，共109页，2023年，2月20日，星期五

抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子

2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合

3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用

第41页，共109页，2023年，2月20日，星期五抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环第42页，共109页，2023年，2月20日，星期五抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量第43页，共109页，2023年，2月20日，星期五

抗凝药物作用机理

肝素：强力的抗凝剂

1.为内皮细胞提供负电荷基质

2.为AT-Ⅲ提供活化复合物

3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件

4.阻断血管痉挛的物质第44页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科术后抗凝药物应用肝素成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次

50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间第45页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集

2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环

3.同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服第46页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用机制：

用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服第47页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科术后抗凝药物应用潘生丁机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服第48页，共109页，2023年，2月20日，星期五显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴第49页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管危象的治疗第50页，共109页，2023年，2月20日，星期五

术后血管危象常见原因

最早表现为血管痉挛

1.室温过低

2.血容量不足

3.手术创伤

4.麻醉不满意

5血管吻合口质量欠佳

6血管游离时损伤或血管变异有关第51页，共109页，2023年，2月20日，星期五常用解除血管痉挛的方法

1.减少对血管的刺激

2.提高室温

3.检查有无尿潴留

3.局部用温盐水纱布包裹

4.输血补充血容量

5.血管表面点滴2％利多卡因或6.25％硫酸镁

6.节段性液压扩张

第52页，共109页，2023年，2月20日，星期五

常用解除血管痉挛的方法

以上方法应用后多数血管痉挛可以解除

顽固性痉挛:

1.检查血管吻合口有无狭窄

2.缝合的张力是否过大

3.血管有没有受压第53页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管早期栓塞的处理

征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能

处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合第54页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足第55页，共109页，2023年，2月20日，星期五动脉供血不足（痉挛）时间：术后1-3天处理：1.提高室温

2.止痛

3.肌注罂素碱60mg20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张第56页，共109页，2023年，2月20日，星期五供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底

2.血管吻合质量差

3.血管张力大

4.血肿压迫

5.局部感染

6.持续性痉挛第57页，共109页，2023年，2月20日，星期五动脉供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植第58页，共109页，2023年，2月20日，星期五供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口附近：白栓——混合栓吻合口以远：红栓——混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查第59页，共109页，2023年，2月20日，星期五供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长取栓子：两把镊子交替取栓子肝素生理盐水反复冲洗高质量吻合血管（血管移植）第60页，共109页，2023年，2月20日，星期五

血管栓塞发生的时间

时间:血栓形成均在术后3～10小时

预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成

第61页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管栓塞发生的预后

重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向

超过48小时缺血时间延长组织肿胀严重移植组织的成活率第62页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的处理

提高组织对缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基第63页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附第64页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基第65页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的处理

选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)第66页，共109页，2023年，2月20日，星期五断指再植静脉血栓术后3天内静脉栓塞，无感染—探查术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效第67页，共109页，2023年，2月20日，星期五

显微外科术后处理

上海市第六人民医院骨科第68页，共109页，2023年，2月20日，星期五

全身情况的观察

1.血容量不足

2.急性肾功能衰竭

3.脂肪栓塞

4.水与电解质平衡失调

5.血浆蛋白过低

6.感染

7.其它脏器的损害。第69页，共109页，2023年，2月20日，星期五全身情况的处理血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血第70页，共109页，2023年，2月20日，星期五全身情况的处理急性肾功能衰竭：原因：1.长时间的低血压2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积3.清创不彻底造成严重感染第71页，共109页，2023年，2月20日，星期五全身情况的处理

急性肾功能衰竭防止的方法：1.清创要彻底2.及时补充血容量以纠正休克状态3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环4.利尿剂、甘露醇5.碱化尿液第72页，共109页，2023年，2月20日，星期五全身情况的处理

脂肪栓塞症状与体征

1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点

2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，谵妄、昏迷

4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭

5.血液、尿液有游离脂肪滴

6.血浆酯酶增高(超过1毫克)

7.胸部摄片见下雪状阴影

8.脑电图异常第73页，共109页，2023年，2月20日，星期五全身情况的处理

脂肪栓塞治疗

1.应用肝素加速血内脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持续吸氧5.大剂量抗菌素第74页，共109页，2023年，2月20日，星期五全身情况的处理

原则保证病人全身情况的稳定第75页，共109页，2023年，2月20日，星期五

局部情况的处理

温度

1.室温：维持在20～25℃

2.灯罩与肢体之间维持在30～50cm，40-60W

3.维持在10～14天左右

第76页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部情况的处理体位问题1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流第77页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部情况的处理局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红→红紫→紫红→紫黑第78页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部情况的处理局部血循环的观察干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响第79页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部情况的处理肿胀程度移植组织轻微肿胀“—”组织肿胀，皮纹尚在“+”肿胀明显，皮纹消失“++”极度肿胀，出现水泡“+++”第80页，共109页，2023年，2月20日，星期五肿胀程度干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠第81页，共109页，2023年，2月20日，星期五肿胀程度变化规律动脉供血或栓塞时——组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大第82页，共109页，2023年，2月20日，星期五毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降第83页，共109页，2023年，2月20日，星期五毛细血管返流情况干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察——毛细血管充盈不够准确，不很可靠第84页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部情况的观察

皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l～2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1℃左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1℃左右若患肢皮温较健侧低3℃以上，则提示血循环障碍，观察1～2小时无效时，应立即作手术探查第85页，共109页，2023年，2月20日，星期五皮温

注意事项1.测量部位恒定2.测量先后次序与时间恒定3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）第86页，共109页，2023年，2月20日，星期五皮温

干扰因素室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血第87页，共109页，2023年，2月20日，星期五皮温

变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2℃——动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差3℃以上——动脉栓塞，立即探查分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3℃以上，静脉栓塞第88页，共109页，2023年，2月20日，星期五血循环观察指标的可靠性应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜第89页，共109页，2023年，2月20日，星期五血循环观察指标的可靠性四项指标可靠性手术皮温皮色肿胀返流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察第90页，共109页，2023年，2月20日，星期五血循环观察指标的可靠性相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。常见T相差3℃，而皮色、肿胀、返流正常——应密切观察，若两项以上指标危象——立即探察第91页，共109页，2023年，2月20日，星期五

局部血循环障碍

显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：

1.静脉回流受阻

2.动脉供血受阻第92页，共109页，2023年，2月20日，星期五静脉受阻

表现为：

1.严重肿胀

2.皮肤发紫

3.水泡

4.皮温下降

5.指腹的张力增加第93页，共109页，2023年，2月20日，星期五静脉受阻引起静脉回流不畅的原因1.静脉受压2.血肿压迫3.吻合口欠佳4.血管痉挛和血栓形成等第94页，共109页，2023年，2月20日，星期五静脉受阻及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植第95页，共109页，2023年，2月20日，星期五动脉血供受阻再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降第96页，共109页，2023年，2月20日，星期五原因吻合口质量欠佳血管受压血管痉挛及血栓形成等动脉血供受阻第97页，共109页，2023年，2月20日