失眠症的诊断及治疗

失眠症的诊断及治疗人类不同年龄的睡眠时间婴儿幼儿24小时9-12小时学童9-10小时成年人7-9小时老年人5-6小时我们究竟需要多少睡眠量充足的睡眠量指第二天不觉得思睡不同生命阶段需要不同的睡眠需求2020/11/42失眠症

（insomnia）

2020/11/43世界卫生组织的失眠定义（ICD-10）有入睡困难、维持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感至少每周3次并持续至少1个月睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠失眠症的定义2020/11/44慢性躯体疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、关节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。原发性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动和不安腿综合征等药物及其他物质：酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶酚胺、甲状腺素、β-阻滞剂、口服避孕药、皮质类固醇等失眠症的原因原因2020/11/45昼夜节律紊乱：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差、夜班工作等生理因素：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等心理因素：焦虑（入睡困难）、抑郁（早醒）精神疾病：精神分裂症、反应性精神病等行为因素：心理生理性失眠、不良的睡眠卫生失眠症的原因原因2020/11/46根据病程分类：一过性失眠：≤4周，短期失眠:>4周，<3-6月长期或慢性失眠：>3-6月

失眠症的分类2020/11/471、心理生理性失眠：15%

任何原因引起的情绪冲突诱发，青年期发病、女性多见学得性阻睡联想：因对睡眠过分注意而不能入睡躯体紧张：越接近睡眠时越焦虑，肌紧张、血管收缩条件性唤醒：对卧室或睡眠相关行为无意识入睡：看电视、阅读时却可轻松入睡首夜颠倒效应：与睡眠正常者在陌生环境中首夜睡眠变差的现象相反治疗：良好睡眠卫生+光疗，

主要的失眠症类型2020/11/482、睡眠卫生习惯不良：各种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯所致表现为入睡困难、觉醒频繁、早醒纠正不良睡眠卫生习惯可缓解失眠早期可适当使用催眠药辅助治疗主要的失眠症类型2020/11/493、主观性失眠：5%

指对睡眠状态感知不良多主诉失眠，可有焦虑、抑郁症状PSG显示睡眠潜伏期、睡眠结构、维持时间均正常目前无特殊治疗主要的失眠症类型2020/11/4104、抑郁障碍相关性失眠：心境恶劣、动力缺乏突出睡眠障碍以早醒最为常见可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道症状等失眠可随情感障碍的缓解而消失

主要的失眠症类型2020/11/4115、焦虑障碍相关性失眠：长期存在广泛性焦虑（精神性、躯体性）睡眠障碍以入睡困难为主心理治疗、抗焦虑治疗有效

主要的失眠症类型2020/11/412失眠症的主观标准：入睡或睡眠维持困难、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢复脑力和体力

日间社会功能或生活质量明显受影响失眠症的诊断诊断2020/11/413

失眠症的客观标准要根据多导睡眠图（PSG)来判断：睡眠潜伏期延长（＞30分钟）实际睡眠时间减少（每夜＜6小时半）觉醒时间增多（每夜＞30分钟）失眠症的诊断诊断2020/11/414失眠症的治疗

2020/11/415失眠症治疗的目的是改善病人的生活质量。任何减轻夜间压力、使精神放松的措施均有助于改善失眠药物治疗非药物治疗：1/3的失眠者只需调整生活

—病因治疗

—行为治疗失眠症的治疗方法2020/11/416一、非药物治疗：首选（一）病因治疗：改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症等等避免服用引起兴奋的药、物质儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡口服避孕药，茶、酒精、烟等病因治疗2020/11/417一、非药物治疗（二）行为治疗方法1、睡眠卫生教育——养成良好的睡眠习惯与规律

创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床）避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、听收音机等；尽量不要午睡睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟行为治疗2020/11/4182、刺激控制训练

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稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率

只在有睡意时上床若在15～20分钟还未入睡，应离开卧室，有睡意时再回到床上

只要需要便重复前2步早上定时起床一、非药物治疗行为治疗2020/11/419一、非药物治疗3、其他：放松训练：减少觉醒热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸光照治疗：适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。行为治疗2020/11/420二、药物治疗理想的催眠药（一）理想的催眠药物应具有以下特点：迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性无呼吸抑制作用不与酒精或其他药物发生作用2020/11/421二、药物治疗（二）催眠药物作用机制：

γ-氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加GABA的抑制作用。2020/11/422药物治疗（二）催眠药物作用机制：

GABA-A型受体，分为三个类型：

Ⅰ型受体：催眠、镇静

Ⅱ型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、精神运动Ⅲ型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等

2020/11/423二、药物治疗（三）催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期>3小时耐药性：使用>2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约15％）撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状不良反应：多见于剂量不适当时2020/11/424药物治疗（四）药物种类

1、巴比妥类：1900年曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小；有明显耐药性及依赖性；有呼吸抑制作用及过量致死作用；目前只用于控制癫痫发作（鲁米那-苯巴比妥）

巴比妥类司可巴比妥（速可眠）作为最后一个巴比妥类催眠药也已在2000年被淘汰出我国基本药物目录2020/11/425药物治疗2、苯二氮卓类药物

1960年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前，仍是使用最广泛的催眠药。

苯二氮卓类2020/11/426药物治疗（1）药物特点：非选择性苯二氮卓类（GABA）A受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）苯二氮卓类2020/11/427药物治疗（2）分类：按药物的半衰期的长短短效类：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑仑、咪哒唑仑（多美康）、去甲羟安定中效类：T1/26～24h，30分起效。如劳拉西泮（罗拉）、舒乐安定、阿普唑仑（佳静安定）、氯氮卓（利眠宁）等。长效类：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓类2020/11/428药物治疗3、新型非苯二氮卓类药物

20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体激动剂——短效类催眠药

Zolpiclone（佐匹克隆）：T1/25小时，ⅠⅡ受体

Zopidem

（唑吡坦）：T1/22.6小时，Ⅰ受体

Zaleplon（扎来普隆）：T1/21小时，Ⅰ受体

非苯二氮卓类2020/11/429三、药物治疗主要特点：选择性GABA-A受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆特异性与Ⅰ受体结合，催眠同时无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用不影响健康人的生理睡眠结构，改善患者睡眠结构可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总的睡眠时间治疗剂量时不引起反跳性失眠经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用，但呼吸功能不全者应慎用；非苯二氮卓类2020/11/430三、药物治疗（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯环酮类短效催眠药，激动GABA-AⅠ、Ⅱ受体。具有镇静催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证实）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小时，服药后90分钟血中浓度达最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始剂量应为3.75mg/天。非苯二氮卓类2020/11/431三、药物治疗最常见：口苦其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。个别出现谵妄、精神错乱长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除。非苯二氮卓类不良反应2020/11/432三、药物治疗（2）Zopidem唑吡坦（思诺思）咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类Ⅰ受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等作用服药后15～30分钟起效，半衰期约为2.6小时。作用维持时间6小时推荐剂量为10mg/天，老年人（>65岁）5mg开始非苯二氮卓类2020/11/4331、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生2、中枢神经系统：常见头晕、行走不稳、嗜睡、乏力在起效期间对认知功能（人手控反应能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除也有发生视幻觉、意识模糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其是有报“睡行症”，表现为睡眠时不适宜的或奇怪的自动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓类三、药物治疗不良反应(07年澳大利亚药物不良反应公报）2020/11/434三、药物治疗（3）Zaleplon（扎来普隆）属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类Ⅰ受体亚型激动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于Ⅰ受体的亲合力要低5倍。具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡眠潜伏期，快速诱导入睡。日间残留作用少，成瘾性及撤药反应少，不良反应小。

非苯二氮卓类2020/11/435三、药物治疗吸收快速，达到最大浓度时间和T1/2均约1小时，不产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。不影响驾驶能力、认知操作能力不良反应：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等。成人推荐剂量是10mg，老人为5mg睡前服（否则可引起运动与认知行为的减弱）。主要用于入睡困难。

非苯二氮卓类2020/11/436三、药物治疗新型非苯二氮卓类药物最新进展左旋佐匹克隆：可长期使用于慢性失眠（6月）Rozerem：褪黑素激动剂等（上市）Indiplon：作用于GABA-A受体的特定部位（待批）Gaboxadol（加波沙朵）：选择性突触外GABA-A激动剂Tiagabline：选择性抑制神经胶质对GABA再摄取剂（试验期）

非苯二氮卓类2020/11/437三、药物治疗4、抗抑郁药抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副作用。无特异性催眠作用的5-羟色胺再摄取阻断剂如佐洛复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效——早醒为典型表现，且副作用小。药物治疗2020/11/438三、药物治疗5、褪黑素褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催眠、镇静、调节睡眠-觉醒周期等作用。主要睡眠时相延迟综合症、时差反应、到班所致睡眠节律障碍等，对老年性患者效果更好。关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最佳剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性的资料。药物治疗2020/11/439失眠患者中2/3(53-83%)为慢性，需要长期治疗长期每夜服用安眠药(>4weeks)增加药物依赖风险72%的失眠者的失眠非每晚发生问题：是否必要每晚服催眠药2020/11/440三、药物治疗1、在病因治疗和认知行为疗法的基础上，首选

非苯二氮卓类药物。2、按需服用偶尔失眠最好不用药上床后30分内未入睡时服药次日有重要工作或事情时间断服药（2～4次/周），短期使用（<3～4周）。次日为周末时不要服药两种催眠药物交替使用催眠药使用原则2020/11/441三、药物治疗3、使用注意事项首次用药自小量开始，特别是老年人，找到最低有效剂量。与良好的睡眠习惯相结合定期随访，让患者记睡眠日志，根据需要调整方案驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用催眠药使用原则2020/11/