显性预激房室旁路的心电图定位

显性预激房室旁路的心电图定位第1页，共55页，2023年，2月20日，星期五主要内容2心电图定位方法1预激综合征的概述3心电图示例第2页，共55页，2023年，2月20日，星期五预激综合征经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征窦律时具有典型的预激表现PR间期缩短（<0.12S）部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（后2项与室早类似）一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT）物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路（即通称的Kent束）第3页，共55页，2023年，2月20日，星期五预激的物质基础旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性第4页，共55页，2023年，2月20日，星期五

1.窦房结２.窦房联接处３.房内束３a.前结间束３b.中结间束３c.后结间束３d.上房间束４.房室结４a.房-结区４b.结区４c.结-束区５.房室束５a.房室束穿隔部５b.房室束非贯穿部或隔后部５c.房室束分叉部６.房室附加束６a.James旁路（束）（房-束附加束）６b.Mahaim氏纤维（束-室附加束）６c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）６d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）６e.Ohnell氏束（左后房肌-室肌附加束）123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a心脏自律传导系统示意图第5页，共55页，2023年，2月20日，星期五预激图形形成的原理典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。预激的图形实际是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波第6页，共55页，2023年，2月20日，星期五本图显示：窦房结的冲动形成以后同时沿着正常房室传导系统及副束下传心室，由于副束传导速度较快，冲动由副束传导优先进入心室，使部分心室肌预先激动，心电图上出现Delta波副束第7页，共55页，2023年，2月20日，星期五LGL综合征又称短P-R综合征，目前LGL综合征的解剖生理有两种观点：①存在绕过房室结传导的旁路纤维James束；②房室结较小发育不全，或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。心电图上表现为P-R间期＜0.12秒，但QRS起始部无预激波。LGL综合征第8页，共55页，2023年，2月20日，星期五

Mahaim型预激综合征

Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。近年发现Mahaim纤维实际上是连接右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室的旁路。此类旁路只有前传功能，没有逆传功能。第9页，共55页，2023年，2月20日，星期五持续性交界区反复性心动过速

Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia（PJRT),

发病机制为存在逆向慢传导房室旁道，激动沿房室结正向前传，沿旁道逆传，构成一个折返环路口。旁道一般不表现前传功能。(1)容易诱发

(2)反复发作(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。第10页，共55页，2023年，2月20日，星期五隐匿性旁路定义：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返定位：主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释——在解剖上，右房在右前，左房在左后由于P波的波幅小，形态易变，隐匿性旁路较难进行精确定位，主要依赖心内电生理检查结果进行定位。第11页，共55页，2023年，2月20日，星期五WPW-ORT第12页，共55页，2023年，2月20日，星期五AntidromicWPW第13页，共55页，2023年，2月20日，星期五ORT-URAP第14页，共55页，2023年，2月20日，星期五PJRT第15页，共55页，2023年，2月20日，星期五Mahaim第16页，共55页，2023年，2月20日，星期五AccessoryPathwaysWPW–ManifestAPConcealedAPWPW-ORTWPW-ARTURAPMahaimPJRT第17页，共55页，2023年，2月20日，星期五Understandingthevariationsin“Pathway–electrophysiology–thekeytounderstandingvariationsinpresentationsandmanagementissuesNumber,Location,DirectionofPropagation&PropagationvelocitiesPropagationDirectionAntegradeRetrogradeUnidirectionalBidirectionalPropagationVelocityNon-DecrementalDecremental第18页，共55页，2023年，2月20日，星期五主要内容2心电图定位方法1预激综合征的概述3心电图示例第19页，共55页，2023年，2月20日，星期五旁路所处的区域旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域第20页，共55页，2023年，2月20日，星期五房室环的钟面分区以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区第21页，共55页，2023年，2月20日，星期五房室环的钟面分区标准第22页，共55页，2023年，2月20日，星期五模式图第23页，共55页，2023年，2月20日，星期五旁路定位的原理旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生Δ波的向量应从该点指向与其相对应的部位。第24页，共55页，2023年，2月20日，星期五旁路定位的原理物理原理对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。这是对单极记录电极而言。第25页，共55页，2023年，2月20日，星期五旁路定位的原理当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。第26页，共55页，2023年，2月20日，星期五V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVFaVLAnteriorPosteriorRightLeft第27页，共55页，2023年，2月20日，星期五显性旁路体表心电图能定位的前提预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S，起始部有明显Δ波患者有且仅有1条旁路第28页，共55页，2023年，2月20日，星期五判断依据理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ波的方向。第29页，共55页，2023年，2月20日，星期五常用的几种定位标准（一）第30页，共55页，2023年，2月20日，星期五常用的几种定位标准（二）第31页，共55页，2023年，2月20日，星期五常用的几种定位标准（三）第32页，共55页，2023年，2月20日，星期五常用的几种定位标准（四）第33页，共55页，2023年，2月20日，星期五公认的规律（一）V1分左右如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右第34页，共55页，2023年，2月20日，星期五公认的规律（二）II、III、avF导联（下壁导联）分前后如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因为对于房室环来说，前就是上，后就是下第35页，共55页，2023年，2月20日，星期五规律（三）I、avL导联为左侧导联。右侧旁道基本上I、avL导联都是QRS主波向上。左侧旁道如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环的右侧，即左侧间隔部。左侧旁道如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环的左侧，即左侧游离壁。第36页，共55页，2023年，2月20日，星期五右侧旁路的进一步定位如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ波明显宽大，I、avL导联正向，则多为右侧游离壁旁路avR导联呈QS型，以右侧游离壁的可能性大对于右侧旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从R/S<1过渡至R/S>1的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——这用综合向量的概念也很容易解释，因为R/S=1的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。第37页，共55页，2023年，2月20日，星期五左侧旁路的进一步定位对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看I、avL导联。如果I、avL导联Δ波明显，与QRS主波均向上，提示为间隔部旁路如果I、avL导联Δ波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看II、III、avF导联即可V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。第38页，共55页，2023年，2月20日，星期五须注意的几个问题左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入第39页，共55页，2023年，2月20日，星期五主要内容2心电图定位方法1预激综合征的概述3心电图示例第40页，共55页，2023年，2月20日，星期五例1：右前侧旁路第41页，共55页，2023年，2月20日，星期五例2：左前游离壁旁路第42页，共55页，2023年，2月20日，星期五例3：右后间隔旁路第43页，共55页，2023年，2月20日，星期五例4：右侧游离壁旁路

——注意avR为QS型第44页，共55页，2023年，2月20日，星期五第45页，共55页，2023年，2月20日，星期五第46页，共55页，2023年，2月20日，星期五第47页，共55页，2023年，2月20日，星期五第48页，共55页，2023年，2月20日，星期五第49页，共55页，2023年，2月20日，星期五第50页，共55页，2023年，2月20日，星期五第51页，共55页，2023年，2月20日，星期五第52页，共55页，2023年，2月20日，星期五第53页，共55页，2023年，2月20日，星期五应用体表心电图进行定位的局限当不同的导联提示结果有冲突时，须全面衡量，综合评价规律是相对的，经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处，应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多，可以解释的原因即有钟面定位的原则，是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是45度，如果患者心脏有转位，则必然有误差。综合向量的概念，是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是