药品和诊疗项目自查表

附件1,,,,,,,,,,,,,,

定点医药机构医保药品结算情况自查表,,,,,,,,,,,,,,

医院编号：,,,医院名称（签章）：,,,,,填表人：,,,,联系方式：,,

序号,药品编码,药品名称,系统筛查情况,,自查情况,,,,,,,,,

,,,结算量,结算金额,____年底存货量,____年进货量,____年底存货量,____年销售量,处方或医嘱数量,单价,____年销售金额,违规数量,违规金额,违规类型

1,2,3,4,5,6,7,8,9=6+7-8,10,11,12=9×11,13,14=13×11,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合计,,,,,,,,,,,,,,

说明：第13列，违规数量为结算数量和销售数量或处方数量之间的差额。,,,,,,,,,,,,,,

,第14列，违规金额为违规数量和单价的乘积。,,,,,,,,,,,,,

,第15列，违规类型有串换药品、虚报数量、售卖非医保用品、代刷卡、个人账户套现等,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

附件2,,,,,,,,,,,,,,

定点医疗机构康复治疗项目结算情况自查表,,,,,,,,,,,,,,

医院编号：,,,医院名称（签章）：,,,,,填表人：,,,,联系方式：,,

序号,康复项目编码,康复项目名称,系统筛查情况,,医院自查情况,,,,,,,,,备注

,,,结算量,结算金额,仪器数量,康复医师数量,均次治疗时间,年服务量,处方或医嘱数量,单价,违规数量,违规金额,违规类别,

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合计,,,,,,,,,,,,,,

说明：第9列，年服务量应按照临床理疗登记本数据填写。理疗登记不全的，年服务量可按康复仪器或康复医师每天工作8小时计算服务量。,,,,,,,,,,,,,,

,第12列，违规数量填写结算量与年服务量或处方数量的差额；,,,,,,,,,,,,,

,第13列，违规金额为违规数量和单价的乘积。,,,,,,,,,,,,,

,第14列，违规类型有串换项目、虚报数量、分解收费、重复收费等。,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

附件3,,,,,,,,,,,,,,

定点医疗机构大型检查项目结算情况自查表,,,,,,,,,,,,,,

医院编号：,,,医院名称（签章）：,,,,,填表人：,,,,联系方式：,,

序号,检查项目编码,检查项目名称,系统筛查情况,,医院自查情况,,,,,,,,,备注

,,,结算量,结算金额,设备厂家和型号,设备数量,MRI场强或CT类型,年检查总量,处方或医嘱数量,计价标准,违规数量,违规金额,违规类别,

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合计,,,,,,,,,,,,,,

"说明：第8列，核磁共振检查填写磁共振仪的场强；CT检查填写""普通""“螺旋”或“单次多层”。",,,,,,,,,,,,,,

,第9列，年检查总量按照检查登记记录填写。,,,,,,,,,,,,,

,第12列，违规数量为结算量和年检查总量或处方数量的差额，若MRI的收费和仪器场强不符、CT或彩超收费与仪类型不符，违规数量为超标准收费的检查次数。,,,,,,,,,,,,,

,第13列，虚报数量的，违规金额为违规数量和单价的乘积；靠高收费的，违规