肿瘤化疗药不良反应预案处理

肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案化疗药物的不良反应除了影响机体正常的增殖细胞外，还会引起一些特殊的毒性。为了一旦发生化疗药物的不良反应能得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，特制定本处置预案。一、消化道反应（一）、消化道反应是化疗药物最常见的毒性反应，分为五级分级项目恶心、呕吐0度无I度恶心II度恶心、呕吐可控制分级项目恶心、呕吐0度无I度恶心II度恶心、呕吐可控制III度恶心、呕吐难控制IV度恶心、呕吐治疗无效口腔炎腹泻无无疼痛短暂（＜2天）溃疡能进食能耐受（＞2天）溃疡能进流质食物不能耐受，需治疗不能进食血性腹泻1、胃肠道反应0级：不需任何的处理2、胃肠道反应I级：①胃复安10mgimtid[②爱茂尔2mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid（⑤口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑥腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止并适当补液及补充电解质。3、胃肠道反应II级：①胃复安10mgtid或者胃复安10mgimtid[②爱茂尔4mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤配合镇静剂：安定10mgqd或非那根25mgimqd；⑥口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑦腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止。同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质，必要时停药。4、胃肠道反应lll、IV级：05-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；②地塞米松5mgivbid；③配合镇静剂：安定10mgqd或非那根25mgimqd；④口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑤腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd腹泻停止。同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质⑥停药观察。5、一般情况处理：①口腔护理；②清淡、易消化饮食；③大量饮水；④大剂量水化治疗。二、骨髓抑制骨髓抑制是化疗药物最常见、最严重的毒性反应，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的进程，直接影响预后，因此对化疗过程中可能出现的骨髓抑制应予以积极的预防和处理。（一）、骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：分级白细胞中性粒细胞血小板血红蛋白项目(x109/|)(x109/|)(x109/|)(g/i)0度>4.0>2.0>100>110I度4.0—3.02.0—1.599—75109—95II度3.0—2.01.5—1.074—5594—80III度2.0—1.01.0—0.549—2579—65V度W1.0W0.5<25<65（二）、处理措施;1、骨髓抑制0度：不需任何处理。2、骨髓抑制I度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②血小板减少者：氨肽素1.0tid3、骨髓抑制II度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid[②GM-CSF100ugihqd升至10.0x109/1停药；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqdx7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。4、骨髓抑制III度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid②GM-CSF100ugihbid升至10.0x109/1停药或惠尔血150ugihqd升至5.0x109/1；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqdx7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。5、骨髓抑制IV度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid②GM-CSF100ugihbid升至10.0x109/1停药或惠尔血150ugihqd升至5.0x109/1；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：巨和粒75ugihqdx7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧血小板悬液输注；⑨悬浮滤红细胞输注纠正贫血；⑩发热者：药敏+血培养。三、过敏反应1、立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2、立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，注意保暖。3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。5、发生心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。四、药物外渗1、一旦发生药物外渗，立即停止输液，将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。2、皮下注射解毒剂：局部外敷氢化考的松，肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷；根据情况给予药物封闭，如用0.4%普鲁卡因（0.2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散，又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。3、局部冰块冷敷12-24小时，可使血管收缩，减少药物吸收。冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等，防止冻伤。4、发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外卜渗部位禁忌热敷，以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。五、肝功毒性肝损害是化疗药物常见不良反应，一旦出现肝损害时可选用以下1-2种药物保肝治疗，当谷丙转氨酶〉200IU/L时停止化疗。注射用还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd[②门冬氨酸钾镁30mlivdripqd[③甘草酸二胺注射液20mlivdripqd;④水飞蓟宾150mgpotid；⑤联苯双酯7.5—15mgpotid；⑥地塞米松5—10mgivdripqd。六、心脏毒性①辅酶Q1020mgpotid[②维生素E100—200mgpobid；③还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd。七、肺脏毒性①低流量持续吸氧；②抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；③注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04—0.08ivdripqd。八、周围神经毒性①注意保暖，特别是肢体末端；②甲钻胺0.5mgpotid。肿瘤化疗不良反应处理常规一、局部反应有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、葸环类、MMc和HN:等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。1、栓塞性静脉炎：其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而将化疗药物稀释后静注或静滴，然后用采用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗输液血管，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高其的生活质量。2、局部组织坏死：当刺激性强的化疗药漏人皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续2-3周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。处理：①及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，用生理盐水冲洗完输液管道内的化疗药物，拔出针头，重新选择其他血管穿刺输液；②及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2%普鲁卡因局部封闭，然后根据化疗药物的特性予以冷敷或热敷。3、抗肿瘤药静脉外渗的处理静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给病人带来痛苦。因此，医务人员应了解药物外渗的原因、预防及处理方法，而后两项十分重要。⑴药物外渗的预防，具体措施如下：◊化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物。◊输注化疗药的人员应受过专门训练或取得从事化疗的证明，按制定的方案进行化疗。◊以适量稀释液稀释药物，以免药物浓度过高。◊为保证外周静脉畅通，最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部｛部位静脉靠近动脉和肌腱，易引起永久性损伤。理论上应按以下次序选择注射臂、手背、手腕、肘窝。对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉给药。◊在注射发疱性药物前，应抽回血来证实静脉是否通畅。给药速度自5ml/min，每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感。也可通过莫菲管给药。◊必要时可将发疱性药物经输注皮管侧面注入，与畅流的溶液融合在一输入。◊静注发疱性药物，如发现生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位（或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端），避免使用同一静脉的远端。◊如果需要用多种药物，应先注人非发疱性的；如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种。两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道。◊合并使用止吐剂时，因部分止吐剂有镇静作用，使病人不能诉说输注部位出现的任何感觉，此时应特别注意观察给药部位有无红肿等征象。◊对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的病人，不应选择患肢静脉给药。◊注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管。⑵药物外渗的治疗：治疗的目的在于限制发疱扩散和减少永久性损伤，处理的策略须简便有效。如果疑有外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理：在静注给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液，吸取皮下水疱液，以尽可能除去残留液体；输注部位使用适宜的解毒剂（静脉或局部；抬高患肢，注射部位宜用冷敷（植物碱类药物除外），一般冷敷时间为24小时左右；如无解毒剂，可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物，或再用0.25%-0.5%普鲁卡因作局部封闭，并作局部冷敷；必要时也可选用静脉炎软膏或如意金黄散等中药外敷；对注射部位应观察若干天并做记录，包括发生的时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、病人的主诉及局部体征等；如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。二、胃肠道反应是化疗最常见的不良反应，尤其对DDP引起的胃肠道反应，部分病人反可使化疗难以进行，也给病人带来很大痛苦。这就要求经治医生认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。根据病情状况、病人心］理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。•恶心'呕吐：应用胃复安、皮质激素或/和5-HT3拮抗剂防治。.食欲减退：是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，因病人不思饮食，影响营使病人身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。处理：①给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲；②必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，以增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；③少吃多餐，给病人所喜欢的食物；④给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况；⑤提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；⑥调整电解质平衡；⑦检测血浆蛋白水平；⑧营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量；⑨必要时给予经肠道内（口服或鼻饲全营养素）或肠道外（通过锁骨下静脉穿刺经静脉）补充营养。3.便秘因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，出现肠麻痹。处理：①让病人进高纤维素食物，多饮水；②鼓励病人适当活动；③给缓泻剂软化大便;④控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数;⑤需要时作腹部X线检查，以了解肠道功能状况；⑥减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。.腹泻因化疗药使胃肠道粘膜上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养物质的吸收，而发生腹泻。处理：①进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体的食物；②避免进食对胃肠道有刺激的食物；③多休息；④给止泻药，严重者用洛哌丁胺；⑤需要时静脉补充液体和电解质。.口腔炎因化疗药损伤口腔粘膜细胞，引起口腔和口腔内软组织炎症，口腔溃疡和感染。处理：①作好口腔护理；②对口腔溃疡给保护粘膜药物和局部止痛药；③维持营养，多饮水；④口唇涂油膏，保持滑润；⑤不使用不合适的牙托或假牙；⑥不吃对口腔粘膜有刺激性的食物；⑦不吸烟，不饮酒；⑧需要时应用抗炎、抗真菌药物。三、骨髓抑制大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中断化疗，或调整剂量。首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全血减少，应及时处理。贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌药亦可抑制红细胞生成。处理：①化疗期间定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容；②贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；③有出血倾向者予以处理；④必要时给促红细胞生长素；⑤必要时吸氧；⑥有明显眩晕、乏力者适当休息。白细胞减少/粒细胞减少的处理①化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1~2次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；②必要时给粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；③白细胞减少时应减少化疗药的剂量或停药；④清除感染源，注意观察感染的产生；⑤必要时给予抗生素。血小板减少的处理①化疗前后检查血小板计数，一般每周查1次，必要时每周检查2次，直至恢复正常；②注意观察出血倾向；③避免服用阿司匹林和含阿司匹林的药物；④用软毛牙刷刷牙；⑤用电动剃须刀剃胡须；⑥避免挤压鼻子；⑦静脉穿刺拔针时，应压迫局部3-5分钟，以防皮下出血；⑧妇女月经期应注意观察出血情况，必要时用药推迟月经期；⑨给止血药防止出血；⑩必要时输血小板成分血；(11)给白介素-11(1L-11),使血小板增加。四、肾脏毒性引起氮质血症的药物有MTX、DDP、亚硝脲类、MMC、MTH等。引起肾小管损伤的药物有DDP、STZ和CTX等。处理：①为预防肾损伤的发生，MTX主要采用大量输液和尿液碱化；DDP主要为水化利尿；CTX则为大量摄取水分；亚硝脲类为限制药物剂量或停药。②尿素增高时，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附剂)，每次5-10g，每日2-3次；③尿毒症时则需作肾透析；④肾功能异常时应调整抗肿瘤药剂量或停药。五、肝脏毒性由于大多数抗肿瘤药物在肝内代谢，从而或多或少会损伤肝脏，尤其是肝功能异常者，更是如此。部分病人可出现不同程度的肝功能异常，者可出现血清谷丙转氨酶升高，重者可有明显临床症状如乏力、食欲减低、黄疽等表现。肝功检查除血清转氨酶增高外，血清直接和间接胆红素可增高，表现为肝细胞黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸，个别严重时表现为中毒性重症肝炎，胆汁郁滞，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性等。因此，化疗期间要密切监测肝脏功能之变化，必要时时积极予以处理。处理；(1)恶性肿瘤病人在化疗前、中、后都应定期作肝功检查，根据化验结果调整药物剂量，对肝功重度异常者禁用化疗；(2)对轻度肝功异常、脂肪肝或轻度肝硬化者，在必须化疗的情况下同时应用护肝药物；(3)对化疗过程中出现轻度单项谷丙转氨酶升高者，应同时应用护肝药物；(4)严重肝损害尤其是发生药物性黄疸者应停止使用化疗药物，积极进行护肝排毒治疗：(5)可选用1-2种保肝药六、心脏毒性蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。其发生率与药物的总剂量有关。大剂量环磷酰胺和5-FU也可使少数病人发生心肌损伤。临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。心衰出现的时间在ADM给药后第9—192天(平均34天)。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低心电图异常的出现率为14%。处理:(1)主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在450~550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX合并使用或纵隔放疗，应减量到300-450mg/m2;(2)与洋地黄并用可提高使用ADM的安全性；(3)延长ADM的滴注时间也可降低心毒性；(4)发生心肌病时，可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息等措施。七、肺脏毒性少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺纤维样变，主要为BLM、BUS、CTX,MTX和亚硝脲类药等。肺毒性是BLM的重要不良反应，可出现肺炎样症