儿科学教学课件：先天性甲状腺功能低下症

1先天性甲状腺功能低下症

(congenitalhypothyroidism)2

Anatomyofthethyroidgland

EndocrineandReproductivePhysiology(FourthEd)201334Thyroidhormonesynthesis5FigureMajordeiodinativeandnondeiodinativepathwaysof

thyroidhormonemetabolism.WilliamsTextbookofEndocrinology,13thed.20166甲状腺素生理作用加速细胞内氧化过程，增加酶活力，促进新陈代谢促进蛋白质合成促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用促进脂肪分解和利用促进细胞、组织的生长发育和成熟促进钙、磷在骨质中的合成代谢，骨、软骨的生长促进和保持肌肉、循环、消化系统的功能促进CNS的发育、成熟7

下丘脑－垂体－甲状腺轴8一、定义

甲状腺功能减退症各种不同疾病累及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能

甲状腺素缺乏或甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征9二、分类

病变部位

分类

下丘脑

继发性*（中枢性）

垂体

甲状腺

原发性*多合并其他下丘脑-垂体轴功能缺陷10原发性甲低的分类

发病机制、年龄11

先天性甲低

散发性

地方性甲状腺发育不良或酶缺陷多为散发，少数有家族史发病率：1/7000水、土和食物中碘缺乏甲状腺肿流行的山区多见防治：碘化食盐12三、病因甲状腺不发育或发育不全甲状腺素合成途径酶缺陷促甲状腺激素（TSH）缺乏甲状腺或靶器官反应性低下（罕见）碘缺乏（地方性，孕妇饮食缺碘，少见）131.甲状腺不发育或发育不全（占90%）女孩/男孩2：1完全缺如：1/3病例发育不全：宫内发育移行过程中停留在舌下—甲状腺正常位置间

异位甲状腺（部分或完全丧失功能，多数出生时即存在甲状腺激素缺乏）原因不明：遗传、免疫介导机制14异位甲状腺(ectopicthyroidgland）FigA.SagittalT1-weightedMRIJClinEndocrinolMetab,2003,88(11):5145–49

胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、气管内、食管内、胸骨上、胸骨后及胸腔内等处

152.甲状腺素合成途径酶缺陷碘的转运和氧化碘与酪氨酸结合甲状腺球蛋白（TG）的合成和水解甲状腺激素的脱碘第2位常见原因多为常染色体隐性遗传163.促甲状腺激素(TSH)缺乏垂体分泌TSH障碍，见于特发性垂体功能低下下丘脑、垂体发育缺陷下丘脑TRH不足等常与GH、LH缺乏并存，单一TSH缺乏者少见17四、临床表现

无甲状腺：婴儿早期出现症状发育不良：生后3-6个月时症状开始明显偶可数年后出现症状酶缺陷：出生时或出后数年出现症状提示：症状出现时间和轻重程度与残存的甲状腺分泌功能有关181.新生儿期症状过期产，出生体重>正常生理黄疸期常>2周生后即有腹胀、便秘常处于睡眠状态，对外界反应迟钝喂养困难，哭声低，声音嘶哑体温低，末梢循环差，皮肤斑纹或硬肿192.典型症状特殊面容和体态神经系统生理功能低下20（1）特殊面容和体态

皮肤苍黄、干燥，毛发稀少头大，颈短面部特征：面部粘液水肿，眼睑浮肿眼距宽，鼻梁宽平舌大而宽厚、常伸出口外腹部膨隆，常有脐疝身材矮小躯干长四肢短小，上部量/下部量>1.521FigureChildrenwithcongenitalhypothyroidismpriorto(A)andafter

(B)newbornscreening.

ClinicalManagementofThyroidDisease

2009,ElsevierInc.22

（2）神经系统

动作发育迟缓智能发育低下表情呆板、淡漠神经反射迟钝23(3)生理功能低下精神、食欲差，不善活动体温低怕冷，安静少哭，声音低对周围事物反应少，嗜睡脉搏、呼吸缓慢，心音低纯低电压、P-R间期延长，T波平坦等全身肌张力较低肠蠕动减慢，腹胀、便秘24四、诊断和实验室检查早期确诊的重要性1.筛查2.血清T3、T4、TSH测定3.TRH刺激试验4.骨龄5.核素检查251.新生儿筛查

背景：自70年代初列人筛查计划我国95年颁布“母婴保健法”，筛查本病

方法：生后2-3天d新生儿干血滴纸片检测TSH浓度，

TSH>20uU/L时检测血T4、TSH以确诊评价：采集标本简便假阳性、假阴性率较低，费用低廉是早期确诊患儿防治措施避免神经精神发育严重缺陷减轻家庭、国家负担262.血清T4、TSH测定检测指征：任何新生儿筛查结果可疑时或临床有可疑症状的小儿如TSH明显增高、T4降低，可确诊27结果判定先天性甲低，一旦明确诊断应立即治疗新生儿毛细血管血筛查结果

TSH值超过40mU／L

同时伴有先天性甲低临床症状与体征者或

B超显示甲状腺缺如或发育不良者，应立即治疗不必等待静脉血甲状腺功能检查结果不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果，再决定是否治疗28结果判定对于TSH>10mU／L，而FT4正常

复查后TSH仍然增高者应予治疗

L-T4治疗起始剂量可酌减

4周后根据TSH水平调整对于TSH始终维持在6～10mU／L的婴儿的治疗方案目前尚存在争议在出生前几个月内TSH可有生理性升高对这种情况，需密切随访甲功293.TRH刺激试验对疑有TSH或TRH分泌不足的

TRH7μg/kg静注正常者:在注射后

20-30min,TSH上升峰

90min后,回至基础值垂体病变:不出现反应峰下丘脑病变:TSH反应峰甚高或持续时间延长30314.BA评定Greulich-Pyle(GP)图谱

1950年出版

1959年修改

324.BA评定

Tanner-Whitehouse（TW）评分法

1962年，TW11975年，TW22001年，TW3334.核素检查核素检查采用静脉注射99mTc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)

检测患儿甲状腺发育情况甲状腺的大小、形状和位置34病例F，4y11m（200811）1PresentIllness2岁后出现身高增加缓慢足月顺产，出生体重4000g，无窒息史2PEHt89.0cm(<-2.0SD)WT15.0Kg3Labdata(1)BA:9m(2)T31.06(1.34–2.74)nmol/LT413.4(78.3–157.2)nmol/LTSH>100(0.27-4.2)uIU/ml35

甲状腺核素显像检查所见：静脉注射99mTc5mmCi,20分钟后行甲状腺平面显像，前位及侧位采集示：颈前部未见蝶形甲状腺显影，另于舌根部见一团块状核素浓聚灶，边界清，其内核素分布不均,

甲状腺整体摄锝率为0.1%（正常值为0.88－3.75%）结论：

1.异位甲状腺（舌根部）

2.甲状腺摄锝率降低。36

甲状腺核素显像（正面）37鉴别诊断佝偻病

21-三体症生长激素缺乏症38五、治疗不论何种原因造成的甲低，都需终生治疗常用L-甲状腺素钠，甲状腺干粉片新生儿筛查诊断的先天性甲低

治疗剂量应该一次足量给予

使血游离甲状腺素（FT4）维持在正常高值水平直至临床症状改善、血清T4和TSH正常作为维持量39五、治疗

对于幼儿及年长儿的下丘脑－垂体性甲低甲状腺素治疗从小剂量开始逐渐增加剂量至维持治疗量

如伴有肾上腺糖皮质功能不足者需同时给予生理需要量皮质素治疗防止突发性肾上腺皮质功能衰竭如有其他内分泌激素缺乏，应给予相应替代治疗

4041Fig.Criticalstagesofirreversiblethyroidhormone-dependent

development

S.RadovickandM.H.MacGillivray(eds.),

PediatricEndocrinology:APracticalClinicalGuide,2ndEd,

42治疗监测甲状腺素用量不足:

身高增长及骨骼生长迟缓用量过大：烦躁、多汗消瘦、腹痛和腹泻等症状43治疗随访个体差异甚大→剂量个体化治疗开始后，每2周随访1次血清T4和TSH正常后，每3个月1次服药1-2年后，每6个月1次随访内容：观察血清T4、TSH变化生长发育，随时调整剂量预后：生后1-2月治疗者，不致遗留神经系统损害治疗愈早，预后愈好！44FigureTheconsequencesofuntreatedcongenitalhypothyroidismaredemonstratedinthis17-year-oldgirl.Herconditionwasd