格林巴利综合征诊治

格林巴利综合征诊治第1页，共48页，2023年，2月20日，星期五GBS的诊断第2页，共48页，2023年，2月20日，星期五临床表现儿童和青少年，夏初。66％有CJ(空肠弯曲菌)抗体，42％有GM1(抗神经节苷脂抗体)抗体，其他神经节苷脂抗体为17－26％。病理：AMAN(急性运动轴索性神经病)：IgG和补体在轴索周围沉积，巨噬细胞侵入轴索周围间隙

——轴索变性。AMSAN(急性运动感觉轴索性神经病)：感觉轴索比运动轴索损害重。——轴索变性AIDP(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎)：IgG和补体在髓鞘外沉积，巨噬细胞也在髓鞘外，“撕开”髓鞘。——脱髓鞘EMG不能预测病理。第3页，共48页，2023年，2月20日，星期五必须诊断标准亚急性发病的软瘫。双侧受累，有较强的对称性。腱反射减低，通常完全消失。通过病史和辅助检查除外急性软瘫的其他疾病急性脊髓炎急性皮肌炎重症肌无力危象周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰质炎、卟啉病、白喉和药物毒物中毒所致的神经病第4页，共48页，2023年，2月20日，星期五其他支持特点脑脊液中蛋白增高，而细胞数正常或轻度增高。电生理改变显示多发性神经病。（敏感性入院时为85％，高峰时为93％，在没有扶持就不能行走的患者特异性为100％。至少要检查2条神经，且下列参数中至少有3项异常者才能肯定为多发性神经病。）第5页，共48页，2023年，2月20日，星期五运动－感觉型GBS感觉障碍存在。（早期难以确定感觉障碍，尤其是感觉障碍的严重程度变异很大。感觉异常并非诊断要点，纯运动型亦可在病程中出现感觉异常。可作为诊断要点的包括感觉性共济失调。与纯运动型相比，无力的分布为肢体远端和近端同等或近端比远端重。大多数患者颅神经受累，包括支配眼外肌的神经。腱反射通常丧失。植物神经功能障碍比纯运动型常见。CMV感染发生较多（20％）左右；一些CMV感染的患者GM2抗体阳性（20％左右）。）运动－感觉型GBS的诊断标准：必须标准＋该条存在可诊断运动-感觉型GBS。第6页，共48页，2023年，2月20日，星期五纯运动型GBS在入院和随访中没有发现感觉障碍。（感觉异常可存在。与运动感觉性GBS相比，大多数患者从肢体远端和颅神经开始出现症状，呼吸肌受累较少。腱反射丧失相对较晚。植物神经功能障碍较少。高峰较运动感觉性GBS早。空肠弯曲菌（CJ）感染较常见（大约65％），一些CJ感染后的患者存在GM1抗体（大约40％）。）纯运动型GBS的诊断标准：必须标准＋该条存在可诊断纯运动型GBS。第7页，共48页，2023年，2月20日，星期五MillerFisher综合征眼外肌麻痹为首发症状。（半数患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半数患者可累及躯干和肢体。电生理检查并非总是能够发现肢体上的改变。）共济失调。（亦可以共济失调首发。可伴有或不伴感觉障碍。半数患者有感觉异常的主诉。）针对神经节苷脂GQ1b的IgG型抗体。（85％的患者阳性。）MFS的诊断标准：必须标准+1+2或3存在即可确诊。必须标准＋1存在为可能的MFS。（无轻瘫而只有共济失调时，即使GQ1b抗体存在，也不符合GBS的基本标准。）第8页，共48页，2023年，2月20日，星期五GBS的球麻痹变异型无力从面肌、咽喉肌肉和舌肌开始。（半数患者伴有眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。另一术语为咽颈臂丛变异型（pharyngocervicobrachialvariant）。但是这一术语没有包括面肌麻痹，近来的研究发现面肌不可避免地均受累。）球麻痹变异型的诊断标准：必须标准＋该条存在可诊断球麻痹变异型。第9页，共48页，2023年，2月20日，星期五颅神经变异型以颅神经，尤其是后组颅神经为首发，颅神经损害较突出。西方国家占2%，日本占2.5%。我们有3例的观察，占3/41。容易发展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢恢复快。上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首发症状者相似。第10页，共48页，2023年，2月20日，星期五脱髓鞘GBS的脱髓鞘电生理诊断标准：2条或以上神经至少应该出现下列一项异常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限远端运动潜伏期>150％ULN。运动NCV<70％LLN。F波潜伏期>150％ULN。异常的CMAP波幅衰减>ULN。异常的远端一过性离散：远端CMAP时程>150％ULN。异常的一过性离散：远端CMAP时程/近端CMAP时程的比值>150％ULN。病理：活检或尸检可见脱髓鞘反应。第11页，共48页，2023年，2月20日，星期五轴索变性轴索变性的电生理标准：远端刺激时CMAP减低。检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是在常见的嵌压性神经病部位的传导速度减慢。检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的情况。轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。（但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）第12页，共48页，2023年，2月20日，星期五脱髓鞘和轴索变性的诊断标准脱髓鞘性GBS的诊断标准：必须标准＋电生理或病理标准存在可诊断脱髓鞘性GBS。（亦可见轴索变性的电生理或病理表现。）原发性轴索性GBS的诊断标准：必须标准＋病理标准或必须标准而没有脱髓鞘的电生理和病理改变可诊断原发性轴索性GBS。必须标准＋轴索电生理标准中1和2时可诊断可能的原发性轴索性GBS，必须标准＋轴索电生理标准中3时可诊断极可能的原发性轴索性GBS。第13页，共48页，2023年，2月20日，星期五GBS的发病机制体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。通过超抗原机制可直接激活B细胞。IgG和IgM型抗体可能均具有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（PE可改善）和开放（轴索损害）。第14页，共48页，2023年，2月20日，星期五临床分型

临床表现临床病理特征

纯运动受损AIDPAMAN

严重感觉受损AIDPAMSAN

颅神经MFS

后组颅神经型植物神经神经节泛植物神经功能不全第15页，共48页，2023年，2月20日，星期五GBS治疗中所用的评价量表(Hughes)分值定义0没有症状和体征1有轻微症状或体征，能够跑2没有帮助的情况下在平地可行走5米但不能跑3能够在帮助下于平地行走5米4卧床或需要坐轮椅5需要辅助呼吸6死亡第16页，共48页，2023年，2月20日，星期五2010-4-617GBS的治疗第17页，共48页，2023年，2月20日，星期五一般治疗第18页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素美国Mayo医院20年间共60例需要辅助呼吸和54例无需辅助呼吸的GBS患者对照研究延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素双侧面神经麻痹植物神经功能紊乱病情迅速进展上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统计学意义。而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需要辅助呼吸无关。第19页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭心率加快，气短。反常呼吸运动：膈肌。咳嗽无力：肋间肌。胸锁乳突肌用力。球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。第20页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别肺活量（VC）最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（PEmax）血气分析：GBS患者的PaO2改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趋于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现PaCO2的增高，PaCO2也不能及时反映呼吸功能的下降。呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。第21页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就应该进行监护，每3－4小时检查患者的呼吸和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。考虑气管插管的时机：如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于1L时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。第22页，共48页，2023年，2月20日，星期五定量的指导原则需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为“20/30/40原则”，即VC(肺活量）低于20mL/kg，PImax(最大吸气压力)低于-30cmH2O和PEmax(最大呼气压力)低于40cmH2O。必须气管插管的临界值是VC低于15mL/kg和PImax低于-25cmH2O。严重的植物神经功能紊乱也是GBS患者死亡以及预后不良的危险因素，也需要监护。第23页，共48页，2023年，2月20日，星期五定量的指导原则第24页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸衰竭在夜间多见80％需要辅助呼吸的GBS患者在晚6时到晨8时之间气管插管。可能的原因包括卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。在快速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少50％。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜间应加强对临床征象的观察。第25页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：气管切开气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达10-14天以上。护理：很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。第26页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸机辅助呼吸呼吸机：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，6次/分以下时可考虑脱机试验。可气管内滴入抗生素治疗感染。终止辅助呼吸的条件：需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。第27页，共48页，2023年，2月20日，星期五抗感染抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。抗感染的内容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。第28页，共48页，2023年，2月20日，星期五植物神经系统：心血管所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。心动过缓：一些可能与吸痰有关，应该用阿托品治疗，并且可以用吸引前给氧预防。严重的心脏传导阻滞和窦性停搏：少见，但需要立即植入临时起搏器。高血压：可能与失神经支配后β受体上调有关，可用小剂量β受体阻断剂治疗。静脉注射血管扩张剂（钙离子拮抗剂）相对禁忌，因为可导致血压下降。低血压：可以用胶体液或者头位向下。第29页，共48页，2023年，2月20日，星期五植物神经系统：其他胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。低钠血症：部分（10％）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。尿潴留：并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。褥疮和挛缩：经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予5000U两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。第30页，共48页，2023年，2月20日，星期五疼痛的处理肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的。神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。短期应用大剂量激素有时也有效。第31页，共48页，2023年，2月20日，星期五营养足够的碳水化合物。足够的蛋白质。B族维生素。维生素B1和B12肌肉注射。维生素C。电解质。钠离子：低血容量和低血压。钾离子：神经肌肉兴奋性和临床观察。胃肠道营养的重要性。菌群定植和菌群失调及全身感染的关系。胃肠道功能的维持。第32页，共48页，2023年，2月20日，星期五免疫治疗第33页，共48页，2023年，2月20日，星期五免疫治疗的意义和目的意义：GBS多为自限性，临床上于2－4周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：减轻致病性因素损害神经的作用。促进神经组织的修复和再生。减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。目的：调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除致病性因素，减少对周围神经的损害。第34页，共48页，2023年，2月20日，星期五激素治疗原理：抑制免疫反应。以往的报告：包括激素治疗有效、与安慰剂比较没有差异甚至恶化的经验。实际上，激素的使用与疗效的关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。第35页，共48页，2023年，2月20日，星期五激素治疗Katz(1984)提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的４-６小时，而在24小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。甲基强的松龙（MP）：开始剂量为500-1000mg／天，一次或二次点滴。３-５天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松60mg/天，迅速减量，总疗程为６-７周。部分患者用MRI发现GBS急性期有神经根水肿，因此在这部分患者可有一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。第36页，共48页，2023年，2月20日，星期五血浆置换（PE）目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡。疗效和方法：三个双盲对照试验（500例）肯定了PE的疗效，通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分4－6次，隔日。置换液可用5％白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后1－2天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。第37页，共48页，2023年，2月20日，星期五血浆置换最少的置换：法国556名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是不能跑）患者2次优于0次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者4次优于2次，而重度（需要辅助呼吸）患者6次并不优于4次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过2次后PE使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。置换的时机：发病2周内，超过3周的与安慰剂的疗效相似。预后指征：患者年龄小和置换前CMAP的幅值没有明显降低。第38页，共48页，2023年，2月20日，星期五血浆置换并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。反跳：通常在停止PE后5－10天出现，只发生于一部分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次PE部分仍然有效。禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。第39页，共48页，2023年，2月20日，星期五血浆置换：荟萃分析的结果RaphaelJC,ChevretS,HughesRA,AnnaneD.PlasmaexchangeforGuillain-Barresyndrome(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev2001;2:CD001798PE是与支持治疗相比最早发现有效和唯一证实有效的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为金标准。轻微GBS，两次治疗优于不治疗；中度GBS，4次优于2次；严重GBS，6次并不优于4次。作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。发病后7天内PE最好，但是还不明确发病后30天内患者是否同样有效（一个试验发现不如7天内）。12岁以下儿童的疗效不明。

第40页，共48页，2023年，2月20日，星期五静脉注射免疫球蛋白（IVIG）目的：调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用。疗效：与PE比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。MFS和泛植物神经功能均有效.在儿童患者，IVIG的疗效均比较好。第41页，共48页，2023年，2月20日，星期五静脉注射免疫球蛋白机制：干扰辅助性T细胞的激活：通过抑制可溶性HLA－II基因产物和可溶性CD4分子的表达。干扰超抗原诱导的B细胞激活：通过抗毒素抗体。下调B细胞产生抗体：通过抗CD5抗体下调CD5+的B细胞。诱导抑制性T细胞。下调IL-2、IFN-γ、TNF-β和TNF-α等细胞因子的产生。抑制细胞因子的作用：通过抗细胞因子抗体。抗独特型抗体：阻断巨嗜细胞上的Fc受体。加速IgG的降解：通过饱和Fc片段。干扰抗体介导的细胞毒作用（ADCC）。抑制和中和补体介导的攻膜效应。促进髓鞘再生。第42页，共48页，2023年，2月20日，星期五静脉注射免疫球蛋白方法：总剂量可高达2g/kg，静脉点滴。分5次，隔日。一般从慢速开始，如40ml／小时，以每30分钟增加10－15ml的速度逐渐增加到100ml／小时。治疗时机：及早（最好在发病2周内--Saida），但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。第43页，共48页，2023年，2月20日，星期五静脉注射免疫球蛋白禁忌症：以前对