泌尿系统纲要

泌尿系统纲要第1页，共70页，2023年，2月20日，星期日肾小球肾炎膀胱尿路上皮肿瘤肾脏疾病：膀胱肿瘤：第2页，共70页，2023年，2月20日，星期日肾小球超微结构肾小球滤过膜三层结构内皮细胞—70-100nm窗孔

基膜（GBM）—胶原蛋白、糖蛋白、蛋白聚糖;PAS染色阳性

足细胞—裂孔（20－30nm）滤过隙膜

nephrin蛋白

第3页，共70页，2023年，2月20日，星期日肾脏疾病的病理学研究方法经皮肾穿刺活检（1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，结合临床作出疾病的最终诊断（2）有助于临床医生根据肾脏疾病的严重程度制定治疗方案和判断预后（3）通过重复肾活检，探索疾病的发展规律，判断治疗措施的正确与否（4）有助于发现新的肾脏疾病，丰富和发展肾脏病理学。第4页，共70页，2023年，2月20日，星期日10％福尔马林固定2％的冷戊二醛溶液新鲜标本冷冻切片，或液氮处理后置冰箱保存电子显微镜检查光学显微镜检查免疫荧光检查肾活检标本肾穿刺标本处理第5页，共70页，2023年，2月20日，星期日HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）显示肾小球结构、GBM及免疫复合物光学显微镜免疫病理学

显示免疫复合物的种类（IgG、IgM、IgA、C3、C1q）和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化电子显微镜

组织的超微结构和电子致密物沉积部位肾脏疾病的病理学研究方法第6页，共70页，2023年，2月20日，星期日影响肾活检病理诊断的因素经皮肾穿刺活检取材不满意。获取肾组织后，应即刻进行分切；穿出的肾小球数量至少>5个；病理检查方法不完备。

光镜、免疫病理学和电镜检查缺一不可第7页，共70页，2023年，2月20日，星期日肾活检病理检查标本的制作质量欠佳

临床和病理不能密切配合

不了解临床的病理医生和不规范填写病理申请单的临床医生，均可导致误诊。肾脏专科病理医生应具备较全面的病理学知识第8页，共70页，2023年，2月20日，星期日肾小球肾炎一组变态反应性疾病，包括：继发性(secondary)

－继发于全身性疾病病因明确肾小球病变多数不一致

原发性(primary)

－单独发生肾脏病因多数不明确肾小球病变弥漫单一

（Glomerulonephristis,GN）遗传性（hereditary）第9页，共70页，2023年，2月20日，星期日多数是由免疫复合物引起的损伤抗原种类：内源性肾小球性（肾小球基底膜抗原、足突抗原、内皮和系膜细胞的细胞膜抗原）非肾小球性（免疫球蛋白、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原）外源性

细菌、病毒、寄生虫等异种血清、药物、毒素一、病因和发病机制第10页，共70页，2023年，2月20日，星期日

1.循环免疫复合物沉积由非肾小球性内源性或外源性可溶性抗原引起

血清中有免疫复合物

发病机制第11页，共70页，2023年，2月20日，星期日

循环免疫复合物在肾小球内的沉积与复合物分子大小和携带的电荷有密切的关系沉积部位上皮下系膜区内皮下第12页，共70页，2023年，2月20日，星期日

2.原位免疫复合物形成

多由肾小球固有的或植入的抗原成分所致血清无免疫复合物⑴抗肾小球基底膜肾炎

Goodpasture综合征（肺出血－肾炎综合症）

由于抗基底膜抗体导致肾小球和肺泡壁的毛细血管基底膜的严重损伤，出现肺出血和新月体性肾小球肾炎。抗原：Ⅳ型胶原α3羧基端非胶原区（NC1）。

第13页，共70页，2023年，2月20日，星期日⑵Heymann肾炎与人膜性肾炎相似抗原：近端小管刷状抗原，与足突膜有共同抗原性

megalin-RAP抗原复合物（3）与植入抗原反应

DNA、细菌产物、病毒蛋白、寄生虫等均可植入肾小球，引起原位免疫复合物第14页，共70页，2023年，2月20日，星期日细胞免疫抗肾小球细胞抗体-ADCC激活补体旁路途径3.其它机制第15页，共70页，2023年，2月20日，星期日肾小球肾炎病理分类1急性弥漫性增生性肾小球肾炎

2快速进行性(新月体性)肾小球肾炎★

3膜性肾小球肾炎

★

4膜增生性肾小球肾炎

★

5系膜增生性肾小球肾炎★

6微小病变性肾小球肾炎

★

7局灶性节段性肾小球硬化★

8IgA肾病

9慢性肾小球肾炎急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿快速进行性肾炎综合征大量蛋白尿,低蛋白血症,高度水肿,高脂血症第16页，共70页，2023年，2月20日，星期日（一）膜性肾小球病

(membranousnephropathy)又名：膜性肾病成人肾病综合征最常见类型第17页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床特点a.占原发性肾炎的10％，成年人常见b.肾病综合征为主，15%－20%以无症状性蛋白尿为首发症状c.起病隐匿，缓慢进展d.激素治疗效果不佳第18页，共70页，2023年，2月20日，星期日发病机制：

慢性免疫复合物型：两类：原发性：原位免疫复合物形成（85％）继发性：外源性或内源性抗原感染（乙肝、血吸虫等）/肿瘤/等本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下一般不引起炎症细胞反应，而通过补体攻膜系统，导致基膜损伤。免疫荧光显示有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜细胞介导的免疫功能障碍亦是本病的免疫学特征之一第19页，共70页，2023年，2月20日，星期日病理特点肉眼：大白肾LM：毛细血管壁增厚，均匀一致

PASM染色显示“钉突”或“链条状”第20页，共70页，2023年，2月20日，星期日IF：

IgG、C3沿血管襻分布，颗粒状EM：上皮下电子致密物大量沉积分为四期：Ⅰ－Ⅳ期第21页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床病理联系非选择性蛋白尿：肾小球GBM严重损伤，通透性↑↑；高血压、氮质血症：肾小球GBM极度增厚毛细血管腔狭小阻塞，滤过率↓；转归病程缓慢，慢性经过；

70-90%发展为慢性，10~30%可获缓解第22页，共70页，2023年，2月20日，星期日

（二）微小病变性肾小球病

(minimalchangedisease，MCD)又名：脂性肾病

(lipoidnephrosis)

足突病

(footprocessdisease)

第23页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床特点a.儿童多见：占80％，成人20％-30％b.肾病综合征三高一低（选择性蛋白尿）c.激素治疗敏感第24页，共70页，2023年，2月20日，星期日发病机制无免疫复合物或抗GBM抗体参与；可能相关因素：T淋巴细胞功能异常有关；病人的T淋巴细胞与肾组织培养可产生淋巴因子样物质，具有损伤基底膜的作用，

机制：T细胞功能异常→某种细胞因子样物→损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失→蛋白尿、足突融合第25页，共70页，2023年，2月20日，星期日病理变化肉眼：大白肾LM：肾小球正常或轻微病变肾小球/肾小管上皮细胞脂质空泡IF：阴性EM：足突广泛融合第26页，共70页，2023年，2月20日，星期日高选择性蛋白尿低蛋白血症：大量蛋白随尿丢失高度水肿：血浆胶体渗透压高脂血症转归：预后多良好少数对激素有依赖性临床病理联系第27页，共70页，2023年，2月20日，星期日(三）局灶节段性肾小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)病变为局灶节段性（<50％）；可为原发性或继发性；多数出现肾病综合症；对激素不敏感，预后差；

第28页，共70页，2023年，2月20日，星期日第29页，共70页，2023年，2月20日，星期日发病机制尚未完全明确患者体内特殊的通透因子，导致肾小球上皮细胞损伤;肾小球血流动力学变化或基底膜损伤，导致肾小球系膜组织超负荷摄取大分子物质;与基因改变有关：NPHS1,2，α-actinin4第30页，共70页，2023年，2月20日，星期日

光镜病变肾小球呈局灶节段性分布，病变部分系膜基质增多，呈无细胞性硬化，系膜增宽、硬化，玻璃样变常见。第31页，共70页，2023年，2月20日，星期日免疫病理IgM、C3沉积，有时也可阴性电镜系膜基质明显增生，可伴电子致密物，上皮细胞变性剥落第32页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床病理联系患病隐匿，多数出现肾病综合征；原发性FGSG占儿童肾病综合征的10％-15％，成人的20％-30％；40％-60％的患者在10-20年内发展为终末期肾病。特点（1）出现血尿、肾小球滤过率降低和高血压的比例高；（2）非选择性蛋白尿；（3）皮质激素治疗效果不佳；（4）免疫荧光见IgG和C3沉积。第33页，共70页，2023年，2月20日，星期日（四）膜增生性肾小球肾炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)

又称系膜毛细血管性肾小球肾炎；病变特点为毛细血管基膜增厚，肾小球系膜细胞和基质增多；临床多表现为肾病综合症；分为Ⅰ、Ⅱ两种类型；第34页，共70页，2023年，2月20日，星期日发病机制两型发病机制不同Ⅰ型(占2/3)－免疫复合物疾病，伴有补体的激活

可能植入性抗原或循环免疫复合物的沉积第35页，共70页，2023年，2月20日，星期日Ⅱ型－补体替代途径的异常激活

自身抗体（C3致肾炎因子，C3Nef）经旁路激活补体。C3沉积于肾小球毛细血管基底膜，出现低补体C3血症第36页，共70页，2023年，2月20日，星期日光镜：系膜细胞增生，系膜区增宽，肾小球丛呈分叶状;基膜增厚，呈双轨状病理变化第37页，共70页，2023年，2月20日，星期日电镜：毛细血管基膜不规则增厚

增生的系膜组织沿毛细血管基底膜和内皮细胞之间向毛细血管周围部分伸展，甚至环绕全部毛细血管壁，使毛细血管壁增厚。肾小球内有大量电子致密物沉积

根据沉积物的部位，可将膜增生性肾小球肾炎分为2型第38页，共70页，2023年，2月20日，星期日

电子致密物沉积在肾小球基膜内皮细胞下，常聚积成大团块状。其次为系膜内，上皮细胞下偶然也可见有少量小而不规则的沉积物。Ⅰ型第39页，共70页，2023年，2月20日，星期日免疫荧光C3沉积为主，可出现IgG、C1、C4等早期补体成分C3免疫荧光染色第40页，共70页，2023年，2月20日，星期日

又称为致密沉积物病基底膜致密层内有高电子密度的粗大带状的沉积物。Ⅱ型第41页，共70页，2023年，2月20日，星期日免疫荧光C3沉积为主，常无IgG、C1、C4等成分第42页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床病理联系

约半数起病时即表现为肾病综合征；常有血尿、蛋白尿；常有高血压和肾功能不全；病人的血清补体降低，又称为低补体血症性肾小球肾炎；预后差，约50％病人10年内出现慢性肾功能衰竭。第43页，共70页，2023年，2月20日，星期日（五）系膜增生性肾小球肾炎

（mesangialproliferativeglomerulnephritis）

约占原发性肾小球肾炎的30％；病因和机制尚不明确；可能与循环免疫复合物及原位免疫复合物形成有关临床表现多样化；伴有FSGS者预后差；第44页，共70页，2023年，2月20日，星期日光镜

系膜细胞增生伴基质增多分为：轻度中度重度

病理变化第45页，共70页，2023年，2月20日，星期日系膜内有电子致密物质沉积，上皮细胞足突融合电镜免疫荧光lgM或伴有IgG、IgA和C3沉积，或阴性。第46页，共70页，2023年，2月20日，星期日IgA肾病

（IgAnephropathy，IgAN）又名：Berger病(1968年Berger报道)有明显的地区性原发性：病因不明，存在家族倾向继发性：见于过敏性紫癜、肝病、肠道疾病等第47页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床特点a.儿童、青年多见，约占原发性肾小球肾炎的30％；b.复发性血尿为主（1/3仅为镜下血尿）；c.部分患者伴血清IgA升高；d.缓慢进展；第48页，共70页，2023年，2月20日，星期日发病机制

免疫机制异常有关外来病原体或蛋白刺激粘膜产生IgA；IgA1结构发生改变：铰链区核心1β3-半乳糖基转移酶的活性下降导致O-糖链末端半乳糖缺失，从而引起其O-糖基化异常可能与遗传有一定关系。第49页，共70页，2023年，2月20日，星期日

光镜

以系膜增生型为主；也可表现为

局灶节段性或弥漫球性，重者可伴肾小球硬化

病理变化第50页，共70页，2023年，2月20日，星期日

免疫荧光：IgA为主的系膜区沉积第51页，共70页，2023年，2月20日，星期日电镜：系膜区大量电子致密物第52页，共70页，2023年，2月20日，星期日临床病理联系

缓慢进展；15%-40%患者20年内出现慢性肾衰。IgAN的预后与临床表现和病理类型有关临床－大量蛋白尿、高血压和肾功能受损病理－球性肾小球硬化、间质纤维化是公认的IgAN预后不良的因素第53页，共70页，2023年，2月20日，星期日思考题伴有肾病综合征的肾小球肾炎有哪些？各有何病理变化以及预后？常用的肾小球肾炎病理诊断方法以及注意事项。第54页，共70页，2023年，2月20日，星期日膀胱尿路上皮肿瘤

（urothelialtumorofthebladder）第55页，共70页，2023年，2月20日，星期日膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤;好发于50－70岁，男:女为2-3:1;与吸烟、染料、辐射、遗传等有关;细胞遗传学和分子改变具有异质性:9号染色体单体或缺失，p16基因缺失；17p/13q/11p/14q缺失，p53抑癌基因缺失;3、7、17染色体的非整倍体;第56页，共70页，2023年，2月20日，星期日病理学分类尿路上皮乳头状瘤低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤低级别非浸润性尿路上皮乳头状癌高级别非浸润性尿路上皮乳头状癌浸润性尿路上皮癌第57页，共70页，2023年，2月20日，星期日尿路上皮乳头状瘤临床：发病率低（1%/膀胱肿瘤）；多见于近输尿管口膀胱后壁、侧壁和尿道，多单发，如广泛累及黏膜为乳头状瘤病；

肉眼或镜下血尿；乳头稀疏、无融合、纤细的纤维血管轴心。被覆正常厚度尿路上皮、无异型、伞细胞明显、偶见底层细胞核分裂。第58页，共70页，2023年，2月20日，星期日低度恶性潜能尿路上皮肿瘤具有外生性尿路上皮乳头状肿瘤形态特征；上皮层厚度增加、乳头不融合、细胞密度增加、轻度异型、极性存在、伞细胞完好；核分裂少且位于底层；35％复发、4％进展；第59页，共70页，2023年，2月20日，星期日低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌乳头纤细、多分枝、轻度融合细胞密度增加、极性消失、核不规则增大核分裂少见、多位于下1/2、但全层可见，复发48%-71％第60页，共70页，2023年，2月20日，星期日高级别非浸润性格乳头状尿路上皮癌乳头纤细、融合、无序细胞多形、异型明显、极性消失、细胞层次增加、细胞粘合力降低核分裂常见、可见病理性核分裂、全层可见、核仁明显第61页，共70页，2023年，2月20日，星期日浸润性尿路上皮癌发病：膀胱最常见，上尿路肿瘤不超过膀胱肿瘤的10%，原发性浸润性输尿管尿路上皮癌罕见。浸润深度：

A膀胱粘膜下层结构不明显，癌组织浸润肌组织和脂肪组织可能仅为黏膜肌及膀胱壁内脂肪组织。

B

早期浸润为乳头轴心/或粘膜固有膜内出现癌细胞巢、簇状细胞团、单个细胞。浸润性尿路上皮癌大体上可呈乳头状、息肉样、结节状、溃疡、弥漫透壁性。组织学多为高级别。

第62页，共70页，2023年，2月20日，星期日浸润性尿路上皮癌组织学变异型鳞状分化腺性分化小细胞分化巢状型微乳头型微囊型淋巴上皮样癌淋巴瘤样/浆细胞瘤样型透明细胞型脂质细胞变异型肉瘤样型伴滋养细胞分化型、伴横纹肌样特征的、伴破骨细胞样巨细胞型第63页，共70页，2023年，2月20日，星期日浸润性尿路上皮癌的组织学变异型只要存在任何尿路上皮癌成分，均归入尿路上皮癌变异型；单纯鳞癌和腺癌诊断必须除外有尿路上皮癌成分。具有明显异常分化的浸润性尿路上皮癌属高级别、高分期癌。与一般浸润性尿路上皮癌比较，其预后和治疗效果的存在差异。第64页，共70页，2023年，2月20日，星期日诊断方法尿液脱落细胞学检查膀胱镜检查和活检第65页，共70页，2023年，2月20日，星期日细胞学检查优缺点尿脱落细胞学可确诊70%~100%的高级别尿路上皮癌和原位癌