危重病医学课件：第二十八章 急性肾损伤

第二十八章急性肾损伤教学大纲掌握急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则熟悉急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类了解急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容肾脏的功能排除代谢废物及毒物调节水电酸缄平衡内分泌功能肾单位示意图术后急性肾衰竭Acuterenalfailure(ARF)由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征高危因素(一）肾血流灌注不足

心搏出量急剧减少循环血量不足大手术后严重创伤、烧伤（二）肾毒性物质外源性内源性药物中毒重金属中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒微生物感染如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等锑、铋、钡、镉、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素内源性毒素血型不合的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管尿酸梗阻并损伤肾小管病因分类肾前性肾后性有效血浆容量减少心排血量减少低血容量肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患（急性肾小管坏死）肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患尿路梗阻结石、肿瘤、压迫等肾性发病机制肾血流动力学变化RAS系统活性增高，入球小动脉收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降内皮素释放增加EDRF释放障碍,延长肾缺血时间心钠素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降肾小管损伤肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾小管损伤肾小球超滤系数肾血流小管上皮阻塞肾小管液反漏入间质

使肾小球滤液减少GFR少尿小管上皮细胞代谢障碍细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿内质网肿胀，细胞变性，蛋白质合成障碍线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca++增加，氧自由基使膜脂质过氧化线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高细胞坏死，Ca++内流增加细胞内Ca++大量蓄积>10-7mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡不可逆可逆尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图病理生理改变正常

GFR100ml/min,24h原尿144000ml

肾小管99%重吸收，尿量1500ml/24h少尿期

GFR1ml/min,24h原尿1440ml

肾小管80%重吸收，尿量288ml/24h多尿期

GFR20ml/min,24h原尿28800ml

肾小管90%重吸收，尿量2880ml/24h非少尿型

GFR4ml/min,24h原尿5760ml

肾小管85%重吸收，尿量864ml/24h临床表现分型少尿型尿量<400ml/24h非少尿型尿量>1000ml/24h少尿期

7-14天损害后1~2天出现少尿（尿量<400ml/d)或无尿(<100ml/d)持续2~3天到3~4周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠血症，高磷血症，低钙血症代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，重症死亡内分泌代谢异常：PTH和CT，1,25(OH)2D3

，糖耐量，血胰岛素、胰高糖素，LH、EPO

，ADH、FSH、RAS、GH尿毒症症状消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸系统：循环系统：中枢神经系统：血液系统：出血和轻度贫血肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷多尿期

1-3周注意尿量逐渐增多3000~5000ml/dBUN、Scr先升后降，易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱恢复期

特点小管上皮细胞再生、修复肾功能逐渐恢复至正常时间较长约需半年至1年时间少数肾功能不能完全恢复非少尿型急性肾小管坏死每日平均尿量>1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗诊断既往无肾脏病史，此次发病前有高危因素肯定排除肾前肾后性因素BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常下降50%以上超声检查双肾不缩小多无严重贫血与慢性肾衰鉴别既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症超声示双肾缩小，结构紊乱与肾前性氮质血症鉴别肾前性氮质血症ATN尿比重>1.020<1.0尿渗(mOsm/L)>500<350尿/血渗>1.3<1.1尿钠(mmol/L)<20>40排钠分数(%)<1>2肾衰指数(mmol/L)<1>1尿/血肌酐>40<20自由水清除率(ml/h)<-20>-1尿常规正常尿蛋白+~++,颗粒管型与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的原发病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素肾图等能发现梗阻预防积极治疗原发病积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量抗休克治疗，多巴胺1~3ug/kg/min扩张肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗治疗保守疗法透析疗法营养疗法少尿期“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h严密检测体重、血钠和中心静脉压血钾、心律和心电图严格控制钾入量积极控制感染避免输注库存血积极纠正

酸中毒、低钙、高磷及高镁多尿期防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生逐渐减少透析次数至停透恢复期无需特殊治疗避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年治疗保守疗法透析疗法营养疗法透析指征少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L血钾>6.5mmol/LCO2CP13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率透析方式血液透析腹膜透析单纯超滤和/或序贯超滤血液灌流血浆置换吸附式血液透析CRRT治疗保守疗法透析疗法营养疗法热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.8~2.0)碳水化合物每日至少100克脂肪占总热卡的30%~40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力预后影响因素原发病肾功能减退的严重程度病情进展的速度存在的并发症第二十九章

术后肝功能障碍教学大纲掌握急性肝功能衰竭的临床表现及治疗原则熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并发症了解急性肝功能衰竭发病机制肝移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群病因1.

病毒性肝炎(重型)：

A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性药物性肝炎：

氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。病因3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其它：

急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症麻醉因素的影响手术操作的影响全身应激反应全胃肠外营养发病机制（一）原发性损伤（二）继发性损伤（一）原发性损伤

肝炎病毒超强免疫反应超强免疫病理反应

产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。

Arthus反应激活补体

ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas（二）继发性损伤内毒素细胞因子轴微循障碍TNF作用机制1、线粒体溶解激活蛋白酶磷脂酶A2

肝细胞内自由基膜性结构损伤，DNA链断裂

肝细胞变性坏死2、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素微循环障碍

肝细胞坏死3、病理条件下肝细胞凋亡

基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA

寡聚核酸体片段

肝细胞凋亡临床表现1、黄疸进行性加深2、肝浊音界进行性缩小3、出血倾向明显4、无腹水或腹水发生晚5、急性肝性脑病肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。巩膜黄染早期：Ⅰ度肝性脑病典型期：Ⅱ度肝性脑病以上晚期：发生脑水肿等致死性并发症（达MOF）并发症脑水肿感染肾衰竭低血压电解质和酸碱平衡紊乱低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症实验室检查

1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。5、血氨升高可诱发肝性脑病诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定

(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。诊断②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，且排除其他原因④肝脏进行性缩小急性肝功能衰竭治疗基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生营养管理每日1200-1600Kal

高糖低脂，适量蛋白（＜25克/日）维持水电酸碱平衡血钠血钾血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）支持治疗新鲜血浆（FFP）白蛋白新鲜血丙种球蛋白（二）及时去除病因停用可疑药物及时纠正低血压改善全身氧合情况有外科手术指症及早手术（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）环胞素AFK606抗LFA-1-单抗抗ICAM-1-单抗秋水仙碱2、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用4.其它生长因子:TGF-α.EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)高血氨症的处理A、减少氨的产生：（1）严格限制蛋白质饮食；（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4g；甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。高血氨症的处理B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次高血氨症的处理C、去氨药（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注3~5ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。恢复正