内分泌系统 糖 尿 病

糖尿病

DiabetesMellitus南方医院内分泌科曹瑛历史公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识。1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群蚂蚁，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。

糖尿病的定义及流行现况糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，可引起多个系统损害。1999

WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会世界糖尿病日

(每年11月14日)班廷，加拿大生理学家、外科医师。与C.H.贝斯特等一同从动物胰腺中提得可供临床应用的胰岛素，为临床治疗糖尿病作出贡献，因此获1923年诺贝尔生理学或医学奖。美国著名糖尿病学家ElliottJoslin曾写下这样一段话：“1897年，1个被诊断为糖尿病的10岁男孩的平均生存期是1.3年，30岁和50岁的糖尿病患者生存期分别是4.1年和8年。而到了1945年，10岁、30岁和50岁诊断糖尿病的患者却可继续生活45年、30.5年和15.9年。”蓝光行动《历年世界糖尿病日主题》1991--糖尿病，公开的秘密1992--糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题1993--糖尿病儿童与成长1994--糖尿病与老年1995--糖尿病和教育，降低无知的代价1996--胰岛素与生命1997--全球的觉醒：改善生命的关键1998--糖尿病人的权利1999--糖尿病的代价2000--新千年糖尿病和生活方式2001--糖尿病心血管疾病与社会负担2002--糖尿病与您的眼睛2003--糖尿病损害肾脏2004--糖尿病与肥胖2005--糖尿病与足部护理2006--人人享有糖尿病保健2007--糖尿病和儿童青少年2008--糖尿病和儿童青少年2009--糖尿病预防与教育2010--控制糖尿病，刻不容缓2011--应对糖尿病立即行动2012--糖尿病：保护我们的未来2013--糖尿病教育与预防2014--健康饮食与糖尿病2015--健康生活与糖尿病调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超过标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖2013年？11.2%糖尿病IGTIFG据估计中国成年人的前驱糖尿病发病率为50.1%：男性为52.1%，女性为48.1%。农村居民比城市居民有着略高的前驱糖尿病发病率，尤其是男性。此外，前驱糖尿病在经济欠发达地区以及在超重及肥胖的人群中有着更高的发病率。2010年---控制糖尿病，刻不容缓！2011--应对糖尿病立即行动（Let'stakecontrolofdiabetes.Now！）2009年糖尿病日主题2010年糖尿病日主题2013年糖尿病日主题2014年糖尿病日主题2015年糖尿病日主题糖尿病教育与预防糖尿病患病人数最多的国家:中国印度美国发病率最高的国家：瑙鲁（30%）2.糖尿病的常见症状及诊断标准代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖诊断标准2011中华医学会糖尿病学分会静脉血浆葡萄糖水平mmol/L1.糖尿病症状（典型症状：三多一少）加

1）随机血糖≥11.1或

2）空腹血糖≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.12.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG妊娠期糖尿病的诊断标准注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断75gOGTT

血糖（mmol/L）

空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖1999年WHO糖尿病分型标准（病因分型）A.细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性特发性

2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）其他特殊类型糖尿病B.胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）C.胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）D.内分泌疾病（如柯兴氏综合征）E.药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）F.感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）G.罕见的免疫介导型糖尿病（僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）H.与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病的分型自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损

1型糖尿病

2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素2型糖尿病的发病机制1、遗传因素研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍。其、父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。2、环境

因素3、胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞，肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况。（机制复杂）4、胰岛素分泌缺陷

β细胞功能损伤胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素IGT

显性糖尿病糖尿病的自然病程主要病理生理及并发症糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加—酮症蛋白质代谢负氮平衡并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足糖尿病慢性并发症二、慢性并发症：（一）大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。（二）微血管病变1、糖尿病肾病：

常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、β2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。（二）微血管病变1、糖尿病肾病：

常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、β2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球毛细血管基底膜增厚。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，24小时尿蛋白>0.5g。5期：尿毒症。2、糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。

视网膜病变按眼底改变分六期：背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明（三）神经病变

周围神经病变最常见。常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。（四）糖尿病足因末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染引起。表现为足部疼痛、溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高

——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况实验室检查1.尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标。正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病。某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。根据葡萄糖在葡萄糖氧化酶的催化作用下形成葡萄糖酸和过氧化氢，过氧化氢在过氧化氢酶的催化作用下形成水和原子氧，以及原子氧可以将某种无色的化合物氧化成有色的化合物的原理，将上述两种酶和无色化合物固定在纸条上，制成测试尿糖含量的酶试纸。某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。尿微量白蛋白测定:UAG>20ug/分为异常;UAG20~200ug/分为早期糖尿病肾病;UAG>200ug/分为为临床糖尿病肾病;2.血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查。FPG:3.9~5.6mmol/L。应早8点前抽血。2hPG:当日应和平常一样进食和用药。随机血糖:一天中任合时间均可检测。常见的血糖仪的工作原理：血液中的葡萄糖与固定在试纸条表面的葡萄糖氧化酶和铁氰化钾反应，产生葡萄糖酸和亚铁氰化钾。血糖仪向试纸条施加一恒定的工作电压，使亚铁氰化钾氧化为铁氰化钾，产生氧化电流，氧化电流的大小与葡萄糖浓度成正比，血糖仪记录氧化电流的大小，并换算出葡萄糖的浓度。3.

葡萄糖耐量试验

当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。3.

葡萄糖耐量试验当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。4.馒头餐试验:

100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖。不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以。5.糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HbA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。正常:3~6%，不同实验室有异。6.2~8.0%为一般,>8%为控制不良。一般认为:<6.2%为控制良好。

6.血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。

糖尿病的治疗短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状

长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命保证儿童及青少年患者正常生长发育糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗宣传教育血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5口服降糖药物磺脲类和餐时血糖调节剂双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类新型降糖药（GLP-1类似物，DPP-IV抑制剂等）1.磺脲类(sulphonylurea)作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素

2)可能改善外用组织对胰岛素的敏感性适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病

2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效

禁忌:1)急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷等)2)合并严重肝、肾疾病

付作用:1)低血糖(持续时间长)2)皮肤过敏

3)胃肠道反应

4)WBC下降,肝功能损伤,再障磺脲类药物种类及特点

剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物

(mg)(小时)时间(小时)(mg)

第一代

甲磺丁脲

5004-56-103000弱活性氯磺丙脲

100 3624-72500强活性第二代

格列吡嗪

52-416-2430无活性

格列本脲

2.510-1616-2415中度活性格列齐特

8010-1224320无活性格列喹酮

301-28180无活性

格列美脲

19168无活性2、餐时血糖调节剂

是一类快速促胰岛素分泌药物。其特点是作用迅速，持续时间短，低血糖反应少。种类：1、瑞格列奈（repaglinide，商品名诺和龙，规格1mg/片）2、纳格列奈（nateglinide，商品名唐力，15mg/片）用法：1、从1片3/日开始，餐前10~15分钟口服，每天

3~4次，进正餐时服用，少量进食不服用，不进餐不服，漏服不补服。

2、不推荐与磺脲类药物和胰岛素同时使用。3.双胍类（bigunaides)

机制:1)促进组织摄取葡萄糖

2)抑制糖异生

3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收适应症:1)肥胖2型糖尿病

2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效

禁忌症:1)急性并发症

2)合并肝肾疾病

副作用:1)胃肠道反应、口苦

2)过敏反应

3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全)(对正常人无降糖作用)

常用药:

二甲双胍、苯乙双胍（很少使用）

4.α糖苷酶抑制剂(α-gluconaseinhibitor)作用:竞争抑制肠道α糖苷酶活性→多糖分解减少→延缓葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖

2).和其它降糖药、胰岛素合用副作用:腹泻、腹胀注意事项:1.进餐时服

2.和其它药合用时出现低血糖,必须服葡萄糖,不能进食淀粉类食物。作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯。适应症：2型糖尿病副作用：增加体重、水潴留、

肝酶升高常用药：曲格列酮（已禁用)、罗格列酮、吡格列酮5.噻唑烷二酮类6、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是回肠内分泌细胞分泌的一种脑肠肽具有调节胰岛素分泌的作用促进胰岛β细胞的增殖和分化调节神经功能、延迟胃排空和降低食欲7、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂

DPP-Ⅳ抑制剂主要通过与DPP-Ⅳ活性部位的205位和206位谷氨酸形成盐桥而抑制DPP-Ⅳ的活性。研究发现，DPP-Ⅳ抑制剂可保护内源性GLP-1免受DPP-N的迅速降解，使血清GLP-1水平升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素分泌增加。胰岛素治疗

正常人胰岛素的生理性分泌基础胰岛素：占40-50%，主要生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度，保证大脑及其他器官葡萄糖的需要。餐时胰岛素：主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出、促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。基础和进