无创正压通气在急性心力衰竭中的应用

无创正压通气在急性心力衰竭中的应用第1页/共39页无创正压通气在急性心力衰竭的应用第2页/共39页AHF发生呼吸衰竭的机制I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通气：气道水肿氧耗增加第3页/共39页无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗第4页/共39页ChaddaK,etal.CritCareMed,2002,30:2457–2461第5页/共39页第6页/共39页无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压第7页/共39页ChaddaK,etal.CritCareMed,2002,30:2457–2461第8页/共39页无创正压通气治疗AHF改善心脏工作环境改善氧合及通气降低心脏前负荷降低心脏后负荷为吗啡、安定等药物的使用保驾第9页/共39页MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.第10页/共39页LieschingT,etal.Chest,2003,124;699-713.第11页/共39页MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S139第12页/共39页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第13页/共39页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第14页/共39页主要临床转归第15页/共39页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第16页/共39页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第17页/共39页对生理学指标的影响第18页/共39页无创正压通气治疗AHF目标缓解症状改善生理学指标：呼吸、循环降低气管插管率?降低病死率?第19页/共39页无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!第20页/共39页无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证

明显血容量不足或伴有休克严重右心衰神志障碍/不能合作气道分泌物多或自主排痰障碍严重上消化道出血存在急性面颌或上呼吸道损伤严重副鼻窦炎和中耳炎第21页/共39页无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机第22页/共39页MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.BiPAPORCPAP第23页/共39页NPPV模式的选择—CPAP/BiPAP

两者无疗效、安全性的差异推荐CPAP为一线选择装配简单、便宜，易于操作对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP改善通气MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.第24页/共39页无创正压通气参数的设置FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO2＞95%CPAP/EPAP：一般5-10cmH2O氧合状况HR，BP肺部啰音：改善后应及时下调IPAP：一般10-20cmH2O根据病人舒适程度调整到最大耐受水平观察患者呼吸形式第25页/共39页第26页/共39页无创正压通气治疗AHF的其他操作技术地点、人员配备ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后呼吸机选择ICU呼吸机VS便携式无创呼吸机鼻/面罩鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩温化湿化装置良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好第27页/共39页aprospectivesurveyin70FrenchICUs1076patientsrequiringventilatorysupport524wereeligible299denovo(NIVuse,30%)225CPE-AOC(NIVuse,55%)第28页/共39页Independentriskfactorsfordeathinpatientswithacutedenovorespiratoryfailure(denovo,blacksquares)andinthosewithcardiogenicpulmonaryedemaoracute-on-chronicrespiratoryfailure(CPE-AOC,whitesquares).第29页/共39页无创正压通气与有创正压通气的切换

无创通气可试用和早期应用短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气氧合/通气状态血流动力学状态意识状态第30页/共39页有创机械通气支持力度大可深度镇静通气效果确切气道保护好无禁忌症第31页/共39页HeartLung®2006;35:363–373.)43ventilatedMICUpatients第32页/共39页撤机造成心肌缺血缺氧心肌氧输送降低动脉血氧分压（PaO2）下降冠脉血流量减少：动脉舒张压降低，心舒张期缩短，冠脉收缩，心律失常第33页/共39页撤机造成心肌缺血缺氧心脏做功↑自主呼吸做功↑→呼吸肌耗氧↑左室前负荷↑胸腔压↓→回心血量↑左室后负荷↑（后负荷=室内压-室外压）胸腔压↓体循环阻力↑（氧合↓及交感兴奋性↑）第34页/共39页拔管失败原因分析研究对象MICU患者拔管失败定义拔管后72h内重新插管重新插管定义PaCO2增量＞10mmHg且pH增量＞0.10PaO2＜60mmHg或SpO2＜90%(FiO20.50-1.0)呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动痰多且咳痰无力EpsteinSK，etal.AmJRespirCritCareMed,1998,158:489–493第35页/共39页拔管失败例数导致呼衰疾病(n,%)拔管失败原因(n,%)74呼吸疾病（55,74.4）呼衰（21,28）心脏疾病（30,40.5）心衰（17,23）其他（21.28.4）误吸/痰多（12,16）上气道阻塞（11,15）其他（13,17）EpsteinSKetal.AmJRespirCritCareMed,1998,158:489–493第36页/共39页

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