无创通气概述

无创通气概述第1页/共69页气道管理和呼吸机的管理是ICU护理的基本技能之一急人之所急第2页/共69页外呼吸内呼吸气体在血液中的运输第3页/共69页呼吸系统主要功能气体交换酸碱平衡储血功能体液平衡滤过功能体温平衡代谢功能第4页/共69页呼吸系统组成上呼吸道

--鼻：外鼻、鼻腔、鼻窦

--咽：鼻咽、口咽、口咽

--喉：声门上区、声门区、声门下区下呼吸道

--气管、支气管、支气管树、肺泡分界点-----环状软骨第5页/共69页第6页/共69页第7页/共69页第8页/共69页第9页/共69页第10页/共69页上呼吸道鼻腔除嗅觉外，对吸入的空气尚具有清洗、加温和湿化的作用经鼻孔或口腔气管插管，均需经上呼吸道插入气管内呼吸机中的湿化器即是仿上呼吸道生理作用的仪器---湿化和加温喉部总气管第11页/共69页气体经鼻腔的作用鼻腔功能

--鼻毛清除空气中的尘埃

--鼻腔表面存在大量血管，散发热量，加温吸入的空气

--腺体分泌物湿润鼻腔，湿化空气不论外界温度是多少，吸入的空气经鼻腔，咽喉，气管到达隆突时已加温到35度第12页/共69页无创通气概念什么是无创通气（Non-invasiveVentilation）

--无需插管或气管切开的辅助通气的方法

--无创通气由来已久●人工呼吸●急救气囊●面罩麻醉●BiPAP呼吸机第13页/共69页无创正压通气的概念无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation,NiPPV/NPPV）

--以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机

--目前使用的机械通气基本都是正压通气第14页/共69页无创通气的发展史1928：铁肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭第15页/共69页无创胸外通气法最早的通气方法胸外负压通气的类型：*铁肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺第16页/共69页第17页/共69页第18页/共69页第19页/共69页第20页/共69页无创通气的治疗目标防止插管升高PaO2降低PaCO2缓解呼吸困难的症状降低呼吸做功帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量第21页/共69页第22页/共69页第23页/共69页第24页/共69页第25页/共69页第26页/共69页第27页/共69页第28页/共69页第29页/共69页NIV的应用指针中重度呼吸窘迫呼吸急促（RR＞24BPM）动用互助呼吸肌或反常呼吸血气分析：

--PH﹤7.35--PaCO2＞45mmHg--PaO2/FiO2﹤200第30页/共69页禁忌症心跳/呼吸停止需要立即插管

--呼吸驱动力不够

--上气道阻塞血流动力学不稳定

--收缩压BP﹤90mmHg--无法控制的心律失常

--感染性或心源性休克第31页/共69页禁忌症患者不配合

--极度烦躁

--意识不清无法保护气道

--无法清除气道分泌物

--气道分泌物丰富

--吞咽功能缺失第32页/共69页禁忌症面部原因

--严重面部创伤

--颅面部手术

--面部或鼻咽部解剖结构异常近期上消化道手术严重的肺大泡未经治疗的气胸第33页/共69页无创通气的实用场合NPPV围手术期（外科，麻醉）康复治疗家庭，社区普通病房（呼吸，心内，神内，妇产，儿科）急诊科第34页/共69页无创通气的并发症病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气第35页/共69页NIV使用过程中与鼻面罩相关的问题

问题

发生率

建议措施

不舒服30-50%查看鼻面罩佩戴情况并予以调解头带等，更换其他鼻面罩漏气过大80-100%调整鼻面罩佩戴方式，更换鼻面罩（如使用鼻罩张口呼吸时）鼻梁处皮肤发红甚至破损5-10%调整鼻面罩减轻鼻梁处压迫（皮肤发红），改用全面罩或在使用人工皮肤同时间断通气皮疹5-10%更换其他材料的鼻面罩，对症治疗空间幽闭症5-10%指导，教育，改用鼻罩或口咬器第36页/共69页无创通气模式的选择理论上

--所有用于有创通气的模式均可用于无创通气实际上

--无创通气主要用于有自主呼吸的病人

--要选用人机同步性好的模式

PSV压力支持通气第37页/共69页BiPAP是什么意思双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP

）

--吸气相正压（InspiratorypositiveAirway

Pressure,IPAP）

--呼气末正压（ExpiratorypositiveAirwayPressure,EPAP）

--每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平的正压，即EPAP。第38页/共69页BiPAP有什么临床意义IPAP

--相当于气道峰压PIP--帮助病人克服阻力，增到病人通气量，减少病人呼吸做功EPAP

--相当于呼气末正压PEEP或CPAP--抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP--相当于PSV+PEEP/CPAP第39页/共69页BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式第40页/共69页什么是S模式？用于哪些病人？Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人优点：同步性好通气效率高气道压力低第41页/共69页什么是T模式？用于哪些病人？Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸和自主呼吸弱的病人第42页/共69页什么是S/T模式？用于哪些病人？Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反则为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人第43页/共69页什么是CPAP模式？用于哪些病人？ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS，自主呼吸较弱，只需呼吸机稍微辅助的病人第44页/共69页什么是PC模式？用于哪些病人？PressureControl压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当于PCV-A/C主要用于呼吸频率快，潮气量低，低氧血症的病人仅BiPAPSynchrony有此模式第45页/共69页无创正压通气：连接方法的改进第46页/共69页无创正压通气：呼吸机技术的发展第47页/共69页BiPAP呼吸机的常用参数IPAP吸气相压力EPAP呼气相压力BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间RiseTime压力上升时间RAMP压力延迟上升功能

--MinRAMPPressure最小延迟上升压力

--RAMPTime压力延迟上升时间第48页/共69页无创通气的操作第49页/共69页成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流第50页/共69页（一）行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套

人员培训第51页/共69页（二）患者教育解释接受无创通气的必要性缓解病人的紧张情绪，教导鼓励病人让清醒病人尝试自己佩戴鼻面罩行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩鼓励主动排痰，指导吐痰嘱咐患者有不适时及时通知医务人员第52页/共69页（三）选择合适的面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一第53页/共69页呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔第54页/共69页（四）选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者第55页/共69页（五）患者的体位30%半卧位坐位

保持气道通畅和减少反流误吸第56页/共69页（六）适应性连接准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤

1、将面罩正确置于患者面部

2、连接、开动呼吸机

3、正确地用固定带固定鼻/面罩

——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气第57页/共69页适应性连接步骤

适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初步适应后，用头带将面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指。调整呼吸机参数。第58页/共69页（七）参数调节

推荐滴定流程----设置压力低高、逐步调节让患者自行调整到舒适体位初始EPAP4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平第59页/共69页（七）参数调节滴定流程----设置呼吸频率将后备频率设置为患者自主呼吸频率-2~3次后备频率设置目标

--一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气

--降低呼吸做功，让呼吸机得到最大程度的休息第60页/共69页通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的