日本AD的流行病学和治疗指南中文稿

日本AD的流行病学和治疗指南中文稿第1页/共45页2演讲主题日本特应性皮炎流行病学特应性皮炎治疗指南（日本皮肤科学会）美能的临床效果第一届东亚皮肤科会议信息发布第2页/共45页疾病67,448

1湿疹

(各种)12,59018.67%2特应性皮炎6,7339.98%3足癣4,3796.49%4荨麻疹/血管性水肿3,3694.99%5甲癣3,2314.79%6病毒疣3,0284.49%7银屑病2,9854.43%8接触性皮炎2,6433.92%9寻常型痤疮2,4303.60%10脂溢性皮炎2,2133.28%11手部湿疹2,0243.00%12良性皮肤肿瘤

(多种)1,6662.47%13斑秃1,6532.45%14带状疱疹

/后遗神经痛1,6092.39%15皮肤溃疡

(非糖尿病性)1,3341.98%16痒疹1,2291.82%17表皮样囊肿1,1941.77%18寻常型白癜风1,1341.68%19脂溢性角化1,0951.62%20药疹

/中毒性皮病1,0181.51%总数57,55785.34%3日本皮肤病学会（2007）日本最常见的20种皮肤病第3页/共45页门诊患者中，特应性皮炎的年龄分布0-56-1011-1516-2021-2526-3031-3536-4041-4546-5051-5556-6061-6566-7071-7576-8081-8586-9091-100101<Unknown1078505396624843826824582374215108988851442615400322007年日本皮肤病学会

(n=6733)4第4页/共45页Ibadan4.5/17.75.0/7.7CapeTown-/8.3-/13.3Nairobi-/9.5-/14.9AddisAbaba-/19.9-/19.0Valencia3.2/3.35.9/4.1Münster6.7/7.17.9/7.7Sunderland13.0/10.916.0/10.3Linköping19.5/15.822.3/12.9Tehran0.8/2.11.1/4.3Fukuoka16.9/10.5-/-Rome5.5/4.910.2/7.8Moscow-/3.0-/-Singapore2.8/7.48.9/9.2NewDelhi2.8/5.54.2/3.5Melbourne11.1/-17.1/-Auckland14.4/12.414.3/8.9HongKong3.9/2.74.6/3.3Beijing-/1.6-/1.2Seoul10.7/4.612.0/5.7Seattle-/8.5-/8.3Hamilton8.4/9.6-/-Cuernavaca4.9/4.44.0/2.8Lima-/8.2-/10.5Santiago10.5/10.914.8/22.0SãoPaulo6.8/3.76.8/3.5Perth11.4/10.3-/-Novosibirsk9.4/4.94.6/3.8Saskatoon8.7/9.612.0/-Panama-/7.8-/14.5JACI1999;103:125JACI2008;121:947日本和其他国家的儿童AD患病率的比较全世界多个国家的问卷调查结果（国际儿童哮喘和过敏研究ISAAC）I期：6-7岁儿童和13-14岁儿童

(1994-1996),III期：与一期相同(2001-2003)城市名称6-7岁/13-14岁

I期

(n=715,033)6-7岁/13-14岁

III期

(n=490,102)5第5页/共45页日本儿童AD的患病率正逐渐升高？PediatrMed2000;32:98605101981198519881992199519971999%地点：爱知县

(日本中部)调查人群：3-15岁儿童由皮肤病医生进行检查6第6页/共45页日本儿童AD的患病率正逐渐升高？地点：大阪

(日本西部)调查人群：7-12岁儿童问卷调查BrJDermatol2001;145:96601020301985198719891991199319951997%终身患病率一年患病率N=741,823458,284657,542598,823539,683514,656496,1587第7页/共45页4m1.5y3y6-7y11-12y18-22yN=2,7446,4286,86812,48911,2308,317Totalof8areas双峰分布3岁后逐渐降低无明显性别差异城乡间无明显差异2001/2002年日本全国儿童AD患病率四个月,1.5,3,6-7,11-12,和

18-22岁

婴儿/儿童/学生

由皮肤病医生和儿科医生检查8第8页/共45页石垣岛人口：45,000气候：亚热带92001年石垣岛儿童AD的队列研究九州大学石垣岛AD研究

(KIDS)第9页/共45页IshigakiIslandPopulation;45,000Climate;subtropical102001年石垣岛儿童AD的队列研究九州大学石垣岛AD研究

(KIDS)调查人群0-6

岁儿童方法皮肤病医生进行专科检查、多方面的调查表、IgE、TARC、・・目的基于人群的AD和非AD儿童的比较

患病率自然缓解,新发病例IgE随病程的变化TARC随病程的变化出生年月皮肤感染的患病率皮肤感染和

IgE性别差异年龄差异AD影响因素

QQQQQQQQQQQQQQQ第10页/共45页石垣岛人口：45,000气候：亚热带112001年石垣岛儿童AD的队列研究九州大学石垣岛AD研究

(KIDS)第11页/共45页石垣岛15个幼儿园的小于5岁的儿童，每年接受九州大学医院皮肤科医生的检查（2001-2006）AD诊断参照日本皮肤科学会的AD诊断标准石垣岛儿童AD的患病率EurJDermatol2006;16:416男孩AD(%)数量女孩AD(%)AD(%)200120022003200434244645541219(5.6)23(5.2)44(9.7)15(3.6)28939038935220(6.9)30(7.7)49(12.6)13(3.7)39(6.2)53(6.3)93(11.0)28(3.7)631836844764总数平均年龄3.0Total数量数量242120854526147(6.1)160(7.7)307(6.8)3.0其中，1,265儿童随访

1-5年,有113人在第一次检查中诊断为AD200537116(4.1)33923(6.7)39(5.3)7303.0200639530(7.6)32625(7.7)55(7.6)7212.9九州大学石垣岛AD研究

(KIDS)12第12页/共45页石垣岛AD儿童的自然缓解率3例第一年1年后2年后3年后13例7例113例AD患儿43例18例22例总数:88例

(77.9%)患

AD无ADEurJDermatol2006;16:4161例1例4例1例4年后5年后九州大学石垣岛AD研究

(KIDS)13第13页/共45页182例522例312例39例29例12例1,152无AD儿童=4.60%/personyear2001-2006年石垣岛新发儿童AD病例46例3例7例0例第一年1年后2年后3年后4年后5年后总数:87例

(7.6%)EurJDermatol2006;16:416患AD无AD九州大学石垣岛AD研究

(KIDS)14第14页/共45页血清胸腺活化调节因子(TARC)水平：和AD活动度密切相关KakinumaTetal.JAllergyClinImmunol107:535-541,200115第15页/共45页20032004TARC(pg/ml)DCBA691.7682.0644.2448.7*380.1491.8*506.3442.1*02004006008002003和

2004年A:

长期患AD(14)B:缓解期

AD(30)C:

新发

AD(17)D:

未患AD(289)20032004DCBA800.82375.3*461.9541.4*369.4356.4108.3196.6*05001000150020002500IgE(IU/ml)EurJDermatol.2007;17:397-404第16页/共45页17SexcategoriesAll(n=913)Females(n=410)Males(n=503)P-valueano.(%)no.(%)no.(%)Age(y)012(1.3)5(1.2)7(1.4)0.0951171(18.7)93(22.7)78(15.5)2193(21.1)80(19.5)113(22.5)3203(22.2)85(20.7)118(23.5)4205(22.5)84(20.5)121(24.1)5109(11.9)55(13.4)54(10.7)620(2.2)8(2.0)12(2.4)HistoryofallergicdiseasesADb132(14.7)58(14.4)74(15.0)0.803Asthmac150(16.9)52(13.1)98(20.0)0.006ARd25(2.8)10(2.5)15(3.1)0.632EAe37(4.1)10(2.5)27(5.4)0.028HistoryofinfectiousskindiseasesIC412(45.1)175(42.7)237(47.1)0.180MC180(19.7)60(14.6)120(23.9)<0.001HI23(2.5)5(1.2)18(3.6)0.024FamilialhistoryofADPaternalf37(4.1)16(4.0)21(4.3)0.807Maternalg64(7.1)30(7.4)34(6.8)0.737Siblings’h77(9.3)34(9.0)43(9.5)0.831参与研究的儿童患者一般情况第17页/共45页18HistoryofICHistoryofMCHistoryofHI可变因素OR(95%CI)OR(95%CI)OR(95%CI)年龄1.23(1.10-1.37)c1.53(1.33-1.76)c1.11(0.78-1.58)男性‐1.59(1.09-2.32)a2.71(0.88-8.39)AD病史1.80(1.16-2.81)b1.64(1.00-2.68)‐EA病史‐2.08(0.92-4.68)‐父亲有

AD史2.44(1.07-5.56)a‐‐兄弟姐妹有

AD史1.53(0.90-2.60)‐‐Hosmer-Lemeshow检验χ2=7.96,P=0.24χ2=10.12,P=0.26χ2=13.26,P=0.10脓疱疮

(IC),软疣

(MC)以及疱疹病毒感染(HI)真的和

AD相关吗?----多因素逻辑回归分析结论：脓疱疮

IC和AD相关，MC和HI与AD不相关第18页/共45页192年后日本AD诊疗指南第19页/共45页瘙痒皮疹的典型形态和分布慢性和慢性复发性皮炎AD的诊断20第20页/共45页日本皮肤病学会特应性皮炎的定义和诊断标准定义特应性皮炎是一种瘙痒性的湿疹性皮炎，病情波动，常可缓解和复发。大部分特应性皮炎患者有特应性体质特应性体质：1.个人或家族相关病史(哮喘、过敏性鼻炎和/或结膜炎和特应性皮炎)和/或2.易于产生过量IgE抗体特应性皮炎诊断标准

1.瘙痒

2.典型的皮疹形态和分布

(1)湿疹性皮炎急性皮损：红斑、渗出、丘疹、丘疱疹、鳞屑、结痂慢性皮损：浸润性红斑、苔藓样变、痒疹、鳞屑、结痂(2)分布

·对称性分布好发部位包括:前额、眶周、口周、唇部、耳周、颈部、

·年龄相关性特征包括:婴儿期皮疹：始于头皮和面部，常扩展至躯干和四肢儿童期皮疹：颈部和四肢屈侧

青少年和成人期：倾向于躯体上半身皮损严重(面、颈、前胸和背部)3.慢性或慢性复发性病程(新旧皮损常同时存在)

·婴幼儿期病程大于2月

·儿童、青少年及成人病程大于6个月满足上述3点(不管其病情严重程度如何)可确诊为特应性皮炎。其他病例根据患者的年龄和病程拟诊为急性、慢性或非特异性湿疹鉴别诊断：接触性皮炎、脂溢性皮炎、单纯痒疹、疥疮、粟丘疹、鱼鳞病、干性湿疹、非特应手部湿疹、皮肤淋巴瘤、免疫缺陷性疾病、胶原病（系统性红斑狼疮、皮肌炎）、Netherton’s综合症辅助诊断：家族史(支气管哮喘、过敏性鼻炎和/或结膜炎和特应性皮炎)；个人史(支气管哮喘、过敏性鼻炎和/或结膜炎)；毛囊性丘疹(鸡皮样)；血清lgE水平升高临床分型(不应用于婴儿期)曲侧型、伸侧型、儿童干燥型、头/面/颈/上胸/背部型、红皮病型、几种混合型明显的并发症白内障、视网膜剥离等眼并发症(特别是见于面部有严重皮损者)、Kaposi’s水痘样疹、传染性软疣、传染性脓疱病第21页/共45页22Skindex16DLQI048120255075100N=224N=516N=2419生活质量比较症状AD其他湿疹非AD疾病＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊01234UchiSetal.情感功能总分总分症状情感日常活动休闲工作学校人际关系治疗第22页/共45页23Skindex16DLQI048120255075100N=224N=516N=2419生活质量比较SymptomADOthereczemasAllnon-ADdiseases＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊01234UchiSetal.EmotionFunctionTotalTotalSymptomEmotionDailyactivityLeisureWorkSchoolHumanrelationsTherapy痒

!!第23页/共45页24疾病消退(无症状或体征)特应性皮炎:治疗流程初次评价疾病的病史、范围和严重程度

(包括评估心理影响,对家庭的影响).解释治疗的目的润肤剂,健康教育

诱导治疗

(立即控制瘙痒和炎症)・外用糖皮质激素・外用他克莫司

维持治疗

(对于疾病持续和/或经常复发)・在局部复发的早期，外用他克莫司以防止疾病进展

・间断外用糖皮质激素严重的难治性病例・外用强效糖皮质激素・口服环孢菌素・口服糖皮质激素・光疗・心理疗法

辅助治疗・口服抗组胺药・避免激发因素・心理干预发作确定诊断

治疗并发症・细菌感染：

口服和/或外用抗生素

・病毒感染：口服和/或外用抗病毒药第24页/共45页日本

:5g欧洲

&美国

:100g,50g第25页/共45页指尖单位LongCC.FinlayAY.Areaofskindiseasecanbeusedtoindicateamountoftreatmentneeded.BMJ.313(7058):690,1996.LongCC.FinlayAY.AverillRW.Theruleofhand:4handareas=2FTU=1g.ArchDermatol128:1129,1992LongCC.FinlayAY.Thefinger-tipunit--anewpracticalmeasure.ClinExpDermatol16:444,1991LongCC.MillsCM.FinlayAY.Apracticalguidetotopicaltherapyinchildren.BrJDermatol.138:293-6,1998软膏乳膏双手掌面积2%

体表面积5gtube20手掌面积第26页/共45页外用糖皮质激素等级最强0.05%丙酸卤倍他索0.05%双醋二氟松很强

0.1%糠酸莫米松0.05%丁丙酸倍他米松0.05%氟轻松 0.064%二丙酸倍他米松0.05%二氟泼尼酯0.1%安西奈德0.1%戊酸二氟倍他米松

0.1%丁丙酸氢化可的松强

0.3%丙酸去羟强的松龙

0.1%丙酸地塞米松

0.12%戊酸地塞米松

0.1%氯氟舒松

0.12%戊酸倍他米松0.025%二丙酸倍氯米松0.025%氟去炎舒松中等0.3%戊酸醋酸强的松龙0.1%醋酸曲安奈德0.1%二丙酸阿氯米松0.05%丁酸氯倍他松0.1%丁酸氢化可的松0.1%地塞米松弱0.5%强的松龙第27页/共45页28糖皮质激素制剂的外用次数

通常在急性进展期外用糖皮质激素(激素)制剂一天两次，

(早和晚/洗澡后).外用强效以上强度的激素制剂一天两次和一天一次，在3周后的治疗效果相仿。

(证据等级

II:一个或多个随机对照试验证实).考虑到激素的副作用随着使用次数的减少而降低，最好在急性进展期一天两次外用激素以迅速减轻炎症反应，在皮疹好转后改为一天一次(推荐等级A:强烈推荐应用).

而在外用中等强度的激素时，一天两次比一天一次更有效(证据等级

II).SudilovskyA,MuirJG,BocoboFC.IntJDermatol1981;20:609-613. BleehenSS,ChuAC,HamannI,HoldenC,HunterJA,MarksRBrJDermatol1995;133:592-597.KoopmansB,LastheinAndersenB,MorkNJ,AustadJ,SuhonenRE.JDermatolTreat1995;6:103-106.第28页/共45页29外用他克莫司第29页/共45页维持治疗疾病活动性临床过程30反应性治疗诱导治疗外用激素外用他克莫司润肤剂

系统治疗指尖单位第30页/共45页外用他克莫司的维持治疗一项为期12月的欧洲多中心随机研究证实，每周二次应用0.03%他克莫司软膏可以维持儿童AD患者的缓解状态和降低病情加重的发生率.外用0.03%他克莫司软膏的维持治疗可以显著的减少疾病恶化进展的次数，降低病情加重时的治疗时间，使出现第一次需要治疗的病情加重的时间延迟.ThaçiD,ReitamoS,GonzalezEnsenatMA,etal;fortheEuropeanTacrolimusOintmentStudyGroup.Proactivediseasemanagementwith0.03%tacrolimusointmentforchildrenwithatopicdermatitis:resultsofarandomized,multicentre,comparativestudy.BrJDermatol.2008;159:1348-1356.第31页/共45页他克莫司软膏治疗16周后皮疹消退的中重度成人和儿童AD患者，双盲随机分为他克莫司软膏(0.03%或

0.1%)治疗组或赋形剂对照组。治疗40周，每周三次。

研究的终止点为无炎症缓解的时间。共125位患者应用他克莫司，72位患者使用赋形剂。他克莫司软膏治疗（平均：177天）的患者比赋形剂治疗（平均134天）的患者有更长的无炎症缓解期（p=0.003）。同样，至首次复发的中位时间，他克莫司治疗组（169天）要显著长于赋形剂对照组（43天）（p=0.037）。他克莫司软膏的维持治疗比赋形剂对照显著延长无炎症缓解期，并且明显推迟首次复发时间。BrenemanD,FleischerABJr,AbramovitsW,etal.Intermittenttherapyforflarepreventionandlong-termdiseasecontrolinstabilizedatopicdermatitis:arandomizedcomparisonof3-times-weeklyapplicationsoftacrolimusointmentversusvehicle.JAmAcadDermatol.2008;58:990-999.外用他克莫司的维持治疗第32页/共45页甘草酸苷甘草根抗炎免疫调节抑制实验诱导的肝损伤促进肝细胞增殖

抑制病毒生长和使其失活

NH4+

H+－－GlycyrrhetinicacidGlucuronicacidGlycyrrhizin(GL)(GA)系统治疗第33页/共45页首次就诊0120123n=16n=16n=16n=13对湿疹(或皮炎)瘙痒的作用患者:

顽固性湿疹

(n=16)

男/女=8/8

平均年龄:58.8岁治疗方案:

外用和/或内服药物 +美能

(20mL/d),1~3次/周

治疗2周瘙痒评分: 3(重度),2(中度),1(轻度), 0(无)外用/内服药物美能注射液瘙痒评分

ShimizuA.etal.,Rinsho-to-Kenkyu,80(9),167-169,2003结果:

显著改善

6.25% (1/16)

中度改善

12.5% (2/16)

轻度改善

68.75% (11/16)

无改善

6.25% (2/16)1~2w(w)第34页/共45页轻微轻度中度重度对慢性肾衰血液透析患者瘙痒的治疗作用患者:

慢性肾衰血液透析患者

(3次/周) 30例

(男/女=15/15)

平均年龄:54.8岁

平均血液透析时间:6年11月治疗方案:

美能注射液

(20mL/d)3次/周，治疗2周