显微外科护理

显微外科护理第1页/共78页显微外科手术成功关键因素1、术前设计及手术技巧2.术前心理辅导3.术后管理4.病人配合第2页/共78页一、病房管理1、室温要求保持20-25度2、常用60W照灯局部持续照射，距离30-40cm之间3、术后绝对卧床7-10天，7-10天后可下地活动，但注意保暖4、病房禁止吸烟第3页/共78页需要显微外科护理1、断指再植术后2、皮瓣移植术后3、手指再造术后第4页/共78页皮瓣定义皮瓣是带有自身血液供应、包含皮肤组织的活的组织块。第5页/共78页皮瓣用途修复创面功能重建改善外形第6页/共78页皮瓣类型1.逆行岛状皮瓣2.游离皮瓣3带蒂皮瓣第7页/共78页皮瓣类型

1.非轴型皮瓣

2.轴型皮瓣

3.静脉皮瓣

4.皮神经营养血管皮瓣

第8页/共78页逆行岛状皮瓣术后注意事项出现静脉回流障碍，导致皮瓣部分坏死常见出现皮瓣颜色远端变紫，有张力性水泡原因有疼痛，血肿压迫第9页/共78页游离皮瓣术后注意事项1.静脉危象2.动脉危象第10页/共78页带蒂皮瓣术后注意事项舒服体位，防止蒂部牵拉术后2周后蒂部训练第11页/共78页术后观察指标与临床意义第12页/共78页色泽1、红润——苍白说明动脉痉挛或栓塞，2、红润——灰色，小切口渗血为紫色，说明动脉无供血，静脉通畅。3.红润——暗紫色，说明静脉回流障碍第13页/共78页指体或皮瓣温度1、术后常规用皮肤测量仪进行检测2.正常比健侧高1-2度或相同3.如果低4-5度，说明已发生血管危象第14页/共78页毛细血管回充盈现象正常压迫指体或皮瓣1-2秒，由苍白变红润。变慢——动脉危象变快——静脉危象第15页/共78页指腹或皮瓣张力张力持续变高——静脉危象张力低——动脉危象第16页/共78页指端侧方或皮瓣远端切开放血1、一定要在非吻合血管一侧或皮瓣远端2.无渗血或少量暗紫色渗血——动脉危象3、暗紫色-红色——静脉危象第17页/共78页三、血管危象定义◆由于各种原因引起的移植或再植组织的动脉、静脉或动静脉痉挛或栓塞，而导致组织的供血障碍第18页/共78页★分类◆根据发生的部位不同分为：●动脉危象●静脉危象●动静脉危象●组织微循环障碍◆根据发生的病理情况不同分为：●血管栓塞●血管痉挛●广泛的毛细血管床破坏第19页/共78页★诊断

颜色 皮温 张力 小切口毛细血管出血反应

正常 枣红 33-35 适中 鲜红、活跃 1~2秒 动脉危象 苍白 骤降 低 少或无慢或消失 静脉危象 青紫 缓降 高 多、暗紫色 快 动静脉危象暗 低 低 少、暗紫色 慢 第20页/共78页第21页/共78页第22页/共78页第23页/共78页第24页/共78页★原因分析及处理一、断（肢）指再植的血液循环危象㈠原因分析及处理⒈适应症选择不当⑴肢（指）体严重挫伤⑵断（肢）指经刺激性液体浸泡⑶温缺血时间过长（〈24小时）⒉再植技术问题第25页/共78页

⑴清创不彻底结构正常：血管本身及周围结构动力正常：搏动及喷血良好

⑵骨缩短不足（〈1CM）主观未缩客观不能危害：血管张力下缝合，造成撕裂及血流动力学紊乱，血栓形成。

⑶骨短缩过度危害：血管迂曲、折叠，造成血流动力学紊乱，血栓形成。第26页/共78页

⑷吻合技术欠佳是导致血液循环危象的最主要原因包括术者的技能、精力，助手的配合、器械性能、患者体位，缝线选择等。小血管口径缝线号〈0.5mm------------------12—00.5—1.0mm-------------11—01.0—2.0mm-------------10—0〉2.0mm-----------------9—0第27页/共78页

⑸动脉吻合数量不足⑹皮肤缝合欠佳⑺手术创伤刺激⒊全身因素（包括术中、术后）⑴持续低血压状态⑵疼痛刺激⑶不恰当应用升压或血管收缩药物⑷情绪因素⑸寒冷刺激（室温25℃）⑹高血凝状态⑺易痉挛体质第28页/共78页⒋术后⑴换药刺激⑵包扎过紧⑶石膏固定体位不当压迫⑷换药不及时血痂压迫⑸吸烟⑹病人不配合躁动⑺伤口感染第29页/共78页㈡预防

⒈术前：严格掌握适应症，充分的术前准备（包括术者和病人）

⒉术中：精良的再植技术⑴彻底清创、正确判断血管条件⑵适当的骨短缩⑶高质量及多数量的吻合血管⑷严格的“无创”技术

⒊全身状况的管理（术中及术后）稳压、止痛、镇静、保温、抗凝、解痉。

第30页/共78页⒋严格术后管理及严密观察⑴正确换药：轻柔、快速、及时、正确包扎及固定⑵禁烟⑶敏感抗生素治疗

第31页/共78页二、皮瓣及肌皮瓣血液循环危象

㈠原因分析及处理

⒈皮瓣设计失误：⒉解剖变异⒊切取技术欠佳：⑴损伤皮支⑵损伤血管蒂⑶皮肤与筋膜层分离⑷外膜下注射罂粟碱损伤血管第32页/共78页

⒋皮瓣过小⒌吻合技术欠佳⒍血管蒂扭曲、受压及蒂部皮肤缺损⒎血管在张力下缝合⒏血管在病变部位吻合⒐止血不彻底，血肿压迫皮瓣⒑术后石膏压迫⒒其他全身及术后情况同断指再植

第33页/共78页

㈡预防

⒈术前：详细检查，预测，正确设计，宁大勿小，扎实的理论基础。⒉术中：严格“无创”操作，精良的切取及吻合技术。⒊术后：严密观察，严格管理，发现问题及时处理。第34页/共78页三、足趾移植血液循环危象

㈠原因分析及处理

⒈手术创伤刺激⒉室温过低寒冷刺激⒊麻醉不满意疼痛刺激⒋吻合技术欠佳⒌在病变部位吻合⒍解剖变异⑴第一跖背动脉为细支型⑵第一跖背动脉以细支型进入足趾⑶第一跖背动脉为Ⅲ型第35页/共78页

⒎切取技术欠佳⒏皮下隧道狭窄⒐血管蒂在隧道内扭曲、折叠⒑趾侧方皮肤缺损⒒外膜下注射罂粟碱损伤血管⒓动静脉交叉、压迫静脉⒔血管与肌腱或神经交叉压迫血管⒕患手肿胀压迫⒖体位及石膏压迫第36页/共78页

⒗血肿压迫⒘全身及外部环境影响因素同断指再植包括：寒冷、疼痛、换药、吸烟、患肢活动、血压低、血容量不足、情绪激动、高血凝状态、易痉挛体质等等。㈡预防

⒈术前：⑴详细检查⑵精确设计⑶周密计划第37页/共78页⒉术中⑴精良的切取技术，坚持“无创”操作⑵发现血管变异或损伤及时处理⑶高质量的血管吻合⑷彻底切除病变血管⑸调整好各组织间的位置⑹扩好血管隧道⑺彻底止血⑻解决皮肤缺损问题⑼全身及外部环境同断指再植第38页/共78页

⒊术后同断指再植第39页/共78页第40页/共78页第41页/共78页第42页/共78页第43页/共78页第44页/共78页第45页/共78页第46页/共78页第47页/共78页第48页/共78页第49页/共78页第50页/共78页第51页/共78页第52页/共78页第53页/共78页第54页/共78页第55页/共78页第56页/共78页第57页/共78页第58页/共78页第59页/共78页第60页/共78页第61页/共78页第62页/共78页第63页/共78页第64页/共78页第65页/共78页第66页/共78