病案管理与质控岗前培训

病案管理与质控岗前培训第1页，共67页，2023年，2月20日，星期一病案管理的含义

有广义和狭义之分:

狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

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广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。第3页，共67页，2023年，2月20日，星期一病案信息的作用

医疗作用临床研究与临床流行病学研究作用教学作用医院管理作用医疗付款凭证作用医疗纠纷和医疗法律依据作用历史作用第4页，共67页，2023年，2月20日，星期一病案管理的重要性

最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的《医疗事故处理条例》其中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。第5页，共67页，2023年，2月20日，星期一《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的实施，更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。第6页，共67页，2023年，2月20日，星期一与病历管理相关的法律法规

1982年卫生部发布的《全国医院工作条例》第五章第二十三条中明确指出：“病案是医疗、教学和研究重要资料，也是法律的依据”。

2002年4月1日起执行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第7页，共67页，2023年，2月20日，星期一《医疗事故处理条例》（2002年9月1日）《医疗机构病历管理规定》（2002年9月1日）《中华人民共和国侵权责任法》

（2010年7月1日）

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《医疗机构病历管理规定》

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第9页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第10页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第11页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

(一)患者本人或其代理人；

(二)死亡患者近亲属或其代理人；

(三)保险机构。第12页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第13页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第14页，共67页，2023年，2月20日，星期一

1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：“住院病案原则上应永久保存”。

1994年卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。”第15页，共67页，2023年，2月20日，星期一《中华人民共和国侵权责任法》

第七章医疗损害责任

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

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第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

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第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

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第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第19页，共67页，2023年，2月20日，星期一《福建省立医院病历管理制度》

为规范我院病历管理工作，保证病历资料客观，真实，完整，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等法律及相关文件精神，结合医院实际，特制定本制度。第20页，共67页，2023年，2月20日，星期一

一、本制度所称病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，图表，影像等资料的总和。病案是指病历资料经病案管理人员整理加工形成的档案。病案的载体包括纸张，缩微胶片及磁盘，光盘等介质。

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二、所有住院病历由我院病案室负责保管，门（急）诊病历由患者自行保管。三、病案室负责全院出院病历的签收、整理、核查、登记、编码、电子录入、装订、归档、上架等工作。归档后的病历，严禁任何人进行涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃等行为。第22页，共67页，2023年，2月20日，星期一

四、病案室工作人员应严格按照病历要求进行验收，出院病历归档率达100%，病案室负责催收，各临床科室应积极配合。第23页，共67页，2023年，2月20日，星期一

五、接收病历时应做到“三查、一通知”（查出院病历是否按时到位、查病历首页各项内容是否填写完整、查病历排列顺序是否正确；通知有关人员对病历的一般缺陷进行允许的修正和补充，保证病历的完整性、系统性和科学性。）第24页，共67页，2023年，2月20日，星期一

六、归档病历若有缺项，经管医师应及时到病案室补填，并在通知之日起3天内完成。七、病案室按要求做好死亡、肿瘤等特殊病历的管理，及时完成信息的审核上报工作。第25页，共67页，2023年，2月20日，星期一

八、未经同意，非病案室工作人员不得擅自进入档案病历库翻阅病历，或将正在进行统计处理的归档病历带出病案室。九、本院医务人员、研究生、进修生及其他相关人员，因工作需要借阅病历的，按福建省立医院病案借阅制度执行。第26页，共67页，2023年，2月20日，星期一

十、本院医务人员外出进修、出国和调离时，必须归还所借归档病历，签注销病历档案借阅清单后，行政管理部门方可办理离院手续。第27页，共67页，2023年，2月20日，星期一

十一、病案室依据《医疗机构病历管理规定》，负责接待规定范围的病历资料的复印/复制工作。十二、病案室应加强病案资料的安全管理工作，保持库房的清洁、整齐、通风、干燥，注意防潮、防霉烂、防虫蛀、防火灾、防偷盗。做好每日查库工作。第28页，共67页，2023年，2月20日，星期一病案质量控制

包括两方面内容，即病案管理质量控制和病案书写质量控制。前者反映病案管理水平及服务水平，后者反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。第29页，共67页，2023年，2月20日，星期一病案内容质控点可分为两部分，即形式质控和内涵质控。前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。第30页，共67页，2023年，2月20日，星期一第31页，共67页，2023年，2月20日，星期一第32页，共67页，2023年，2月20日，星期一第33页，共67页，2023年，2月20日，星期一病历质量评价单项否决项目类别扣分标准扣分分值病案首页首页医疗信息未填写单项否决入院记录无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决缺对诊断、治疗有主要价值的辅助检查及报告单；有辅助检查结果未记录或记录有缺陷单项否决病程记录首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否决无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决择期中等以上(三级以上)手术无术前讨论的、术者未参加讨论的或未执行术前讨论所指定的治疗方案单项否决无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决无麻醉记录单项否决第34页，共67页，2023年，2月20日，星期一病历质量评价单项否决项目类别扣分标准扣分分值临床检查与治疗治疗方案（包括手术方案）不正确单项否决出院记录缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项否决缺死亡病例讨论记录单项否决知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决放弃抢救自动出院无患者或患者法定代理人、监护人签署意见并签名的医疗文书单项否决无患者近亲属签署是否尸检医疗文书单项否决医嘱单及辅助检查缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则有涂改或伪造行为单项否决医疗记录与护理记录内容不一致单项否决病历中记录内容互相矛盾单项否决系拷贝行为导致的严重错误单项否决第35页，共67页，2023年，2月20日，星期一

运行病历主要存在的问题：入院记录、首程、手术记录等书写不及时或未及时打印；因拷贝导致错误；三级以上手术未讨论；未连续记录术后三天病程；上级医师未及时审签病历；医嘱未及时手签或代签等。

病历书写存在问题第36页，共67页，2023年，2月20日，星期一一.首页信息缺乏准确性、规范性。

1.患者姓名不准确，如同音不同字或名字错误。

2.身份证号码未填或号码有误、年龄与出生日期不符。

3.诊断名称不规范不完整，未含病理类型等，或诊断顺序主次不分。第37页，共67页，2023年，2月20日，星期一二.病历书写不及时，上级未及时审签。

1.医嘱、入院记录、首程等未在规定的时间内完成，或“超前”记录（记录时间比患者入院时间早）。

2.上级医师对入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房、日常病程记录及各种治疗前讨论等未及时审阅并签字。第38页，共67页，2023年，2月20日，星期一三.病历书写缺乏内涵。

1.病史采集不详尽，现病史过于简单，有鉴别诊断意义的阴性资料描述简单；首程照搬复制入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼；诊断依据不严谨、不充分，常以“根据病史、症状、体征及辅助检查”一句概括，未加以扩展描述，尤其是外科系统；拟诊讨论不够深入、全面；诊疗计划用套话、无针对性、不具体。

第39页，共67页，2023年，2月20日，星期一2.术前讨论千篇一律，使用套话，同一病种手术术前讨论内容基本相似，未针对不同病人的病情特点进行深入透彻讨论分析，流于形式；无手术适应症或手术适应症描述笼统；无手术风险评估或对风险估计不足。

3.死亡讨论病史冗长、讨论无实质内容，缺死亡原因及应吸取的教训。

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4.上级医师首次查房对病史无补充、查体无新发现、对疾病的拟诊讨论无分析、无鉴别诊断,或与首次病程记录中的内容相似；对诊断依据、鉴别诊断等的不足之处未予以补充或修正。第41页，共67页，2023年，2月20日，星期一

5.主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，对患者病情变化的原因及预后分析不够详细，意见简单，分析力度不够。未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施，对重要治疗措施及更改重要医嘱未记录。第42页，共67页，2023年，2月20日，星期一

6.对检验检查出现的异常结果（尤其对重要器官功能异常）未做分析记录及相关处置意见，对检验结果未及时认真查阅；使用抗菌药物未见相关标本送检等。第43页，共67页，2023年，2月20日，星期一四.计算机书写病历未及时打印，或未及时手签，或因拷贝造成严重错误。

如现病史内容系拷贝另一名患者信息与首程内容完全不符、患者男性但首程诊断“子宫切除术后”与事实不符、有手术史的患者在体检记录中未提示手术疤痕等。第44页，共67页，2023年，2月20日，星期一

五.其他问题

各类知情同意书填写不完整，非患者本人签署的同意书无授权委托；检验、检查报告单黏贴欠规范、欠整齐；体温单与病程记录不一致，病程记录患者请假数日，但体温单仍有；代签现象严重，甚至前后不一致；病历书写字迹潦草，涂改不规范，签字无法辨认。第45页，共67页，2023年，2月20日，星期一我院病案质量监控组织分为三级:科室一级病案质量的自我监控病案室的二级病案质量监控医务部的三级病案质量监控第46页，共67页，2023年，2月20日，星期一病案内容质控方法：

环节质量控制终末质量控制反馈与奖惩第47页，共67页，2023年，2月20日，星期一关于印发《福建省立医院病历质量控制管理规定》的通知（省立院医〔2012〕58号）

1.医务部负责全院病历的质量控制管理工作，具体落实病历书写质量和病历管理检查的组织、实施、反馈、整改及处罚等相关工作。第48页，共67页，2023年，2月20日，星期一

2.医务部依据相关规定，采用多种形式定期对运行病历和终末病历的书写质量和管理的及时性、真实性、有效性、完整性、甲级率进行检查、评比。

3.医务部对在检查评比中病历质量优秀、书写及时、按时归档的科室及个人进行通报表扬及奖励。第49页，共67页，2023年，2月20日，星期一4．发现乙级病历（含终末病历和运行病历）每份扣罚科室奖金300元，按各级医师职责予以相应比例处罚。原则上住院医师扣罚总金额的50%、主治医师扣罚总金额的35%、主任（副主任）医师扣罚总金额的15%。若三级医师不齐全时，由代任医师承担相应级别比例的处罚。进修医师书写的病历，处罚部分由上级医师按上述比例承担，并通报继教办备案。第50页，共67页，2023年，2月20日，星期一

5.医院杜绝丙级病历产生，凡确认为丙级病历（含终末病历和运行病历）每份扣罚科室奖金900元，分管病历的三级医师各扣罚奖金300元，若三级医师不齐全时，由代任医师承担相应级别比例的处罚。导致丙级病历的三级医师转正、评聘延缓一年。第51页，共67页，2023年，2月20日，星期一

6.运行病历中各医疗记录章节，应在《福建省病历书写规范》2003修订版规定的时间内认真书写完成，未按时完成者，每个医疗记录章节扣罚主要责任人50元，超48小时以上者，扣罚主要责任人200元。第52页，共67页，2023年，2月20日，星期一

7．各科应及时将书写完整的出院病人病历整理完毕后交病案室归档，每月1-15日出院病人病历应在当月25日前归档，每月16-31日出院病人病历应在下个月10日前归档，逾期者每份病历扣罚50元，并实行翻倍扣罚至病历归档为止（如当次扣罚50元，下次100元，再下次200元以此类推）。情节严重者，指病历丢失、无正当理由迟交一个月以上、一年累计迟交5次以上等情形，对分管病历的三级医师转正、评聘延缓一年。第53页，共67页，2023年，2月20日，星期一

备注：

三级医院评审实施细则规定：“患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，7个工作日之内回归病案科≥100%”

。第54页，共67页，2023年，2月20日，星期一

8.因医疗、教学、科研工作需要借阅病历，应在一周内及时归还，逾期者每份病历扣罚50元。因借阅导致病历丢失者，按第7条规定处理。

9.医务部定期通报病历质控情况，并纳入院科两级综合目标管理考核，检查情况记入医生个人档案，与个人绩效、年度考核、岗位聘任挂钩。第55页，共67页，2023年，2月20日，星期一

卫生部《电子病历基本规范》自2010年4月1日起施行。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第56页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第57页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第58页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第59页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第60页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第61页，共67页，2023年，2月20日，星期一

第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制