甲亢临床医学概论

甲亢临床医学概论第1页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢)

甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)

多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤第2页，共55页，2023年，2月20日，星期一指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征

甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症（thyrotoxicosis）第3页，共55页，2023年，2月20日，星期一Graves病第4页，共55页，2023年，2月20日，星期一Graves病(简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。女性，20-50岁临床表现：1、甲状腺毒症

2、弥漫性甲状腺肿

3、眼征第5页，共55页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制遗传：与组织相容性复合体相关基因相关自身免疫：TSH受体抗体（TRAb）

TRAb分为两个类型：

TSAb，GD的直接病因

TSBAb，易发生自发性甲减

TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶信号系统，产生与TSH一样的生物学效应，使甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成和分泌增加导致GD

环境因素：细菌感染、性激素、应激第6页，共55页，2023年，2月20日，星期一临床表现1、甲状腺毒症2、弥漫性甲状腺肿3、眼征第7页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症1、高代谢综合征产热大于散热→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热消耗大于摄入→体重减轻、疲乏无力分解大于合成→总胆固醇↓蛋白质分解↑多食易饥、体重↓尿肌酸排出↑糖耐量异常第8页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症2、精神、神经系统兴奋为主神经过敏、多言好动、紧张忧虑、烦躁易怒、失眠不安思想不集中、记忆力减退幻想、亚躁狂或精神分裂症偶尔表现为淡漠体征：震颤（手、眼睑、舌）第9页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气短等体征：心动过速休息与睡眠时仍快，心率与代谢率呈正相关

心音与杂音心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音

心律失常房性期前收缩、房颤、房扑

心脏增大心力衰竭

血压改变脉压差增大第10页，共55页，2023年，2月20日，星期一第11页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症4、消化系统食欲亢进，多食善饥排便次数增多，无腹痛肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸厌食，甚至呈恶液质，老年多见第12页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症5、肌肉骨骼系统周期性瘫痪（TPP）：亚洲青年男性多见，发作时血钾降低，尿钾不高，与Na-K泵活性增高，引起钾转移有关甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌萎缩伴重症肌无力：主要累及眼部肌群骨质疏松Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指第13页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症6、造血系统白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞↑、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜7、生殖系统女性月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳腺发育。两性生殖能力均下降。第14页，共55页，2023年，2月20日，星期一第15页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症

高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统一高三亢二低一改变第16页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺肿对称性、弥漫性肿大、

不同质地、无压痛震颤、杂音

第17页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺肿大分度I度：不能看出肿大但能触及者II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者III度：超过胸锁乳突肌外缘者第18页，共55页，2023年，2月20日，星期一眼征单纯性突眼

1）突眼度≤18mm

2）瞬目减少(Stellwag征)

3）上睑挛缩、睑裂增宽

4）上睑迟滞(vonGraefer征)

5）上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)

6）辐辏不良(Mobius征)

第19页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Stellwag征:瞬目减少

第20页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂

第21页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Joffroy征:上视时无额纹出现第22页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Mobius征:辐辏不良

第23页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺激素测定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、FT3第24页，共55页，2023年，2月20日，星期一摄碘率3h5%~25%；24h20%~45%

鉴别甲状腺毒症的病因

第25页，共55页，2023年，2月20日，星期一影象学检查超声ECTCT，MRI第26页，共55页，2023年，2月20日，星期一第27页，共55页，2023年，2月20日，星期一第28页，共55页，2023年，2月20日，星期一第29页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺ECT

鉴别甲状腺结节功能第30页，共55页，2023年，2月20日，星期一CT、MRI当怀疑甲状腺癌：了解甲状腺周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等。眶后检查：有助于诊断Graves眼病，来了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围等。第31页，共55页，2023年，2月20日，星期一治疗药物治疗放射碘治疗手术治疗其他第32页，共55页，2023年，2月20日，星期一药物治疗两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全

缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等第33页，共55页，2023年，2月20日，星期一作用机制

抑制TH合成

抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降

PTU还在外周组织抑制5‘-脱碘酶，抑制T4转化T3第34页，共55页，2023年，2月20日，星期一适应症

病情轻、中度甲状腺呈轻至中度肿大者

年龄在20岁以下孕妇、高龄或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者

术前准备及作为放射性碘治疗前后的辅助治疗

甲状腺次全切除后复发而不宜用放射性碘治疗者第35页，共55页，2023年，2月20日，星期一剂量及疗程初治期：6-9片/天，6-8周减量期：2-4周减量1次，每次减1-2片维持期：1-2片/天，1-1.5年第36页，共55页，2023年，2月20日，星期一不良反应1）粒细胞减少：用药后2-3月内发生，WBC<3×109/L或N<1.5×109/L停药2）皮疹3）中毒性肝病：用药3周后，转氨酶升高，变态反应性肝炎，肝坏死，死亡率高第37页，共55页，2023年，2月20日，星期一停药与复发1、停药：1.5-2年

2、治愈

①甲状腺变小②血TSAb转阴

3、复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少

第38页，共55页，2023年，2月20日，星期一放射性碘治疗适应证1）成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上2）药物无效或过敏3）甲亢术后复发4）甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因心脏病5）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少6）老年甲亢7）甲亢合并糖尿病8）毒性多结节性甲状腺肿9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢第39页，共55页，2023年，2月20日，星期一相对适应证1）青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证2）甲亢合并肝肾等脏器功能损害3）Graves眼病，对轻度和稳定期的中重度病例可单用131碘治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131碘治疗前后加用泼尼松。第40页，共55页，2023年，2月20日，星期一禁忌证妊娠、哺乳期妇女并发症甲减

第41页，共55页，2023年，2月20日，星期一手术治疗适应症：1）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持

2）甲状腺肿大明显，压迫症状

3）胸骨后甲亢

4）结甲伴甲亢禁忌症：1）严重浸润性突眼

2）合并疾病，不能手术

3）妊娠<3个月或>6个月第42页，共55页，2023年，2月20日，星期一术式：甲状腺次全切并发症：甲减喉返神经损伤第43页，共55页，2023年，2月20日，星期一其他低碘高热量饮食充分休息心情舒畅ß受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织T4向T3转化第44页，共55页，2023年，2月20日，星期一Graves眼病症状:眼部异物感、畏光、流泪、眼球疼痛(自痛或运动痛)、复视、斜视、视力下降体征:眼球突出(突眼度>18mm)，眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、活动受限、眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、失明第45页，共55页，2023年，2月20日，星期一第46页，共55页，2023年，2月20日，星期一第47页，共55页，2023年，2月20日，星期一第48页，共55页，2023年，2月20日，星期一第49页，共55页，2023年，2月20日，星期一Graves眼病的治疗中重度：活动期效果好

1、糖皮质激素

2、球后放射治疗

3、眼眶减压术

4、控制甲亢第50页，共55页，2023年，2月20日，星期一Graves眼病的治疗轻度：对症治疗畏光：戴有色眼镜角膜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头轻度复视：棱镜矫正强制戒烟控制甲亢第51页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲状腺危象诱因：

感染、手术、放射碘治疗、严重药物反应、各种应激机理:

HT迅速升高、交感兴奋性增强、

儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、

垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降第52页，共55页，2023年，2月20日，星期一临床表现§逐步发展的过程，

原有甲亢症状加重§高热(＞39℃)§心率140-240次/分、房颤

§大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷

§高热

虚脱

心衰

肺水肿

电解质紊乱(导致死亡)第53页，共55页，2023年，2月20日，星期一甲亢危