甲状腺功能亢进症六年

甲状腺功能亢进症六年第1页，共52页，2023年，2月20日，星期一复习甲状腺重量约20-25g，超过30g即可扪及。人体所需碘的来源主要是饮水和含碘食物。我国每人每日约从食物摄碘150-200μg（美国约500μg/日）。甲状腺激素包括T4和T3，是胎儿生长发育不可缺少的物质。甲状腺功能正常的人，甲状腺内储存的激素可供100天之用。甲状腺激素在血浆中大多与蛋白结合，只有0.04%T4和0.4%T3在血液循环中处于游离状态。只有游离激素才能进入细胞产生有效的生理作用并被分解代谢。甲状腺分泌的激素主要是T4。T4在体内逐渐脱碘，脱碘的部位可能先发生在外环（酚环）生成T3，或者先发生在内环（酪氨酸环）脱碘生成rT3。血循环中，10-20%T3是由甲状腺分泌的，其余80-90%是由T4外环脱碘生成。T4和T3在末稍组织中代谢分解后经肾由尿排出。血循环中95%的rT3是由T4内环脱碘生成。T4生物活性100，T3是300-800，rT3是＜1。T4转化为T3代表生物活性的升级，T4转化为rT3则失去生物活性。第2页，共52页，2023年，2月20日，星期一

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素(TH)条件下发生的一组临床综合征，临床以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。甲状腺毒症分：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症(甲亢)指甲状腺体本身产生TH过多引起的甲状腺毒症。临床上以弥漫性毒性甲状腺肿(diffusetoxicgoiter，Graves病,GD)最常见，约占80％－85％；其次为结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺高功能腺瘤、亚甲炎伴甲亢和药物性甲亢等。第3页，共52页，2023年，2月20日，星期一

甲状腺毒症的常见病因甲状腺功能亢进症

1.弥漫性毒性甲状腺肿(GD)2.桥本甲状腺毒症

3.新生儿甲亢

4.多结节性毒性甲状腺肿

5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)6.滤胞甲状腺癌

7.碘甲亢

8.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、畸胎瘤等）

9.垂体TSH瘤或增生致甲亢非甲状腺功能亢进类型

1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎）

2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

4.产后甲状腺炎（PPT)5.外源性甲状腺激素替代

6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

第4页，共52页，2023年，2月20日，星期一Graves病Graves病（Basedow病，Parry病，GD）甲状腺功能亢进症的最常见病因,约占全部甲亢的80％-85%；女性：男性4-6：1；高发年龄多为20-50岁。典型病例：

甲状腺毒症（高代谢症候群）甲状腺肿大伴或不伴突眼；约25％-50％伴有不同程度的眼病，约5％眼病病人不伴有临床甲亢，但存在甲状腺免疫功能异常，称之为甲状腺功能“正常”的眼病（EGO）

胫前粘液性水肿。

第5页，共52页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制GD与自身免疫有关：它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病(AITD)。本病属于器官特异性自身免疫性疾病，它可与器官特异性自身免疫性疾病（1型糖尿病、慢性特发性肾上腺功能减退症、恶性贫血、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癜等）伴发；也可与非器官特异性自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力等）伴发。GD有显著的遗传倾向：单卵双胎GD一致率30％－60％，双卵双胎3％－9％。与HLA类型有关。白种人与HLA－B8和HLA-DR3相关；黑种人与HLA-B17相关；中国人与HLA-BW46、HLA-B5相关。

第6页，共52页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体——TSH受体抗体（TSHreceptorantibodies

，TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）。

TSH受体是G－蛋白偶联受体家族中的一种，由744各氨基酸组成，分子量为84KD。该蛋白是一单肽链分子，其结构特点是肽链的7个穿膜肽段在细胞内外各形成三个肽段环袢，羧基端位于细胞内，氨基端的1－418个氨基酸位于细胞外。TSH和TRAB均可与TSH受体结合，并通过腺苷酸环化酶上的cAMP或（和）磷脂酰肌醇Ca2+信号传导途径产生TSH的生物学效应，即甲状腺增生、甲状腺激素合成及分泌增加。第7页，共52页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制TRAb分三种类型：

TSAb(thyroid-stimulatingantibody，TSH受体刺激性抗体)

——与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接原因。95％未治疗的GD患者TSAb阳性。母体TSAb也可通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。

TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody，TSH刺激阻断性抗体）

——与TSH受体结合则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和TH产生。GD患者TSAb和TSBAb可并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占尤。

TGI(thyroidgrowthimmunoglobulins，甲状腺生长免疫球蛋白)

——与甲状腺TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲亢。甲状腺自身抗体：50％－90％的GD存在，支持自身免疫病因学说。甲状腺过氧化物酶抗体(thyroperoxidaseantibodies，TPOAb)

甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulinaIiantibodies，TgAb)

高滴度TPOAb和TgA的患者在治疗过程中易发生甲减。钠碘转运蛋白（NIS)自身抗体：作用机制不清。第8页，共52页，2023年，2月20日，星期一

病因和发病机制

GD的细胞免疫：辅助性T淋巴细胞根据其分泌因子的不同。分类：Ⅰ型辅助性T淋巴细胞(Th1)和Ⅱ型辅助性T淋巴细胞(Th2)GD是Th2型疾病——抗体介导的免疫反应致病；

GD属于Th1型疾病——细胞免疫损伤。（Graves眼病眶后组织的T细胞主要产生IL-2、IFN-γ、TNF-α）GO：患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体（抗分子量23000蛋白抗体）和针对眼外肌的自身抗体（抗分子量64000蛋白抗体），这两种抗体只作疾病活动的标志，没有直接致病作用的证据。GO眶后脂肪组织内存在TSH受体细胞外肽链的mRNA；体外试验证实前脂肪细胞能够被刺激转化为表达TSH受体的脂肪细胞，后者成为GO的自身抗原，也是GD和GO的共同抗原。第9页，共52页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制GD免疫系统功能异常的发生机制不清。学说：①免疫耐受系统障碍：胸腺或外周环节清除自反应T细胞的功能丧失，导致这类自反应T细胞攻击甲状腺组织；②甲状腺细胞表面免疫相关蛋白（如HLA-DR、B7、ICAM-1等)的表达异常，使其成为抗原递呈细胞(APC)，诱发和加重针对甲状腺的自身免疫反应。③由遗传背景决定的特异性抑制性T淋巴细胞功能缺陷，导致辅助性T淋巴细胞和B细胞功能增强。环境因素：可能参与了GD发生，如细菌感染、性激素、应激和锂剂等对本病的发生发展有重要影响。耶尔森肠炎菌(Yersiniaenterocolitica)含有TSH受体相类似的蛋白序列，可增加GD发病的危险性；但无临床和试验证据。第10页，共52页，2023年，2月20日，星期一病理

甲状腺：

甲状腺对称性、弥漫性肿大；滤泡上皮细胞增生肥大，细胞成高柱状；滤泡腔内的胶质减少或消失；滤胞间可见淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润；淋巴细胞以T细胞为主，少数为B细胞和浆细胞。眼病：良性眼病：无异常病理改变。浸润性突眼：眶后组织脂肪浸润，纤维组织增生多，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸酶增多，淋巴组织及浆细胞浸润；眼肌纤维增粗，肌纤维透明变性、断裂及破坏。胫前粘液性水肿：

光镜下：病变皮肤可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润；电镜下：见大量微纤维伴糖蛋白及酸性葡糖聚糖沉积。第11页，共52页，2023年，2月20日，星期一临床表现第12页，共52页，2023年，2月20日，星期一一、甲状腺毒症表现

（一）高代谢症候群：

T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速，产热＞散热；患者疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降、低热等。（二）精神神经系统：多言好动、紧张焦虑；焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退；手、舌眼睑细震颤；但也有寡言、抑郁者。（三）心血管系统：心悸气短、心动过速HR90－120次/分、S1亢进、心律失常；

BP升高、DP降低，脉压增大；周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等；甲亢性心脏病：心律失常（心房颤动）、心脏扩大、心力衰竭。

临床表现第13页，共52页，2023年，2月20日，星期一临床表现（四）消化系统：食欲亢进，但少数老年患者厌食甚至恶液质；肠蠕动增加、稀便、排便次数增加，甚至顽固性腹泻；少数肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（五）肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪(thyrotoxicperiodicparalysis，TPP)：诱因：剧烈运动；高碳水化合物饮食；注射胰岛素。病变主要累及下肢，有低钾血症，呈自限性，甲亢控制后可自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力累及近心端肩胛和骨盆带肌群。少数患者可伴发重症肌无力。（六）血液、造血系统：淋巴细胞比例增加、单核细胞增加、白细胞总数减低；可伴发血小板减少性紫癫，由于营养不良和铁利用障碍引起贫血。（七）生殖系统：女性月经减少或闭经；男性阳痿，偶有乳腺增生。第14页，共52页，2023年，2月20日，星期一临床表现+（八）皮肤、毛发及肢端表现：皮肤：温暖湿润、光滑细腻，缺乏皱纹。毛发：稀疏脱落。肢端：约5％患典型对称性黏液性皮肤损害，多见于小腿胫前下1/3部位。称为胫前粘液性水肿；皮损也可见于足背和膝部、面部、上肢等。少数患者有指端粗厚症(acropachy)：指端软组织肿胀，呈杵状，伴掌指骨骨膜下新骨形成及指(趾)甲边缘部分和甲床分离。（九）内分泌系统：血ACTH、皮质醇及24h尿17-OHCS升高；重症患者，l7-OHCS、17-KS下降。

第15页，共52页，2023年，2月20日，星期一临床表现二、甲状腺肿多数甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地不等，吞咽时上下移动，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。分三度：ⅠⅡⅢ第16页，共52页，2023年，2月20日，星期一

临床表现三、眼征（一）单纯性突眼

－－交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌。

①轻度突眼：突眼度不超过18mm；自觉症状不明显。②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮：；③上睑挛缩，眼裂增宽（Darymple征）；；④vonGraefe征：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落,出现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：双眼看近物时，两眼内聚（辐辏反射）减退或不能；第17页，共52页，2023年，2月20日，星期一

临床表现（二）浸润性突眼（infiltratingexophthalmos）

－－与眶内和球后组织增生、淋巴细胞浸润和水肿有关：

眼球显著突出，突眼度超过18mm，两侧多不对称，个别可达30mm；自觉症状明显，眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露而致充血、水肿、角膜溃疡，全眼球炎、甚至失明。第18页，共52页，2023年，2月20日，星期一

Graves病眼征的分级标准(美国甲状腺学会，ATA)级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑孪缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有症状和体征，软组织受累3突眼(>18mm)4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失(视神经受累)第19页，共52页，2023年，2月20日，星期一

特殊临床表现

一、甲状腺危象(thyroidcrisis)

发生原因：可能与①FT3水平增高；②心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。诱因：精神刺激、感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现：原有的甲亢症状加重，伴①高热，39℃以上；②心动过速(＞160次/分)伴心房颤动或心房扑动；③烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓；④厌食、恶心、呕吐、腹泻；⑤严重者出现休克、嗜睡、昏迷；⑥部分患者有心力衰竭、肺水肿；⑦偶有黄疸。第20页，共52页，2023年，2月20日，星期一特殊临床表现二、甲亢性心脏病主要表现：心律失常（心房颤动、扑动、室早等）心脏扩大心力衰竭约10－15％甲亢患者发生Af，不明原因Af有10％是由甲亢引起。多发生在老年患者，房颤可作为本病的首发表现。有房颤的老年甲亢患者易发生心衰。无潜在心脏病年轻甲亢患者发生心力衰竭——高排出量性心力衰竭；无证据证实甲亢可导致心肌病变，心力衰竭可能与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，——HF为心率相关性心力衰竭(rate-relatedheartfailure)，甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。第21页，共52页，2023年，2月20日，星期一

特殊临床表现三、淡漠型甲状腺功能亢进症(apathetichyperthyroidism)

特点：

①发病较隐匿；②高代谢症群、眼病少见，70％甲状腺常不肿大；③主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。临床表现以某一系统的表现为突出(主要是心血管和胃肠道症状)；④可伴房颤、手颤和肌病等体征；⑤血清FT3、FT4升高，TT4可正常，131I摄取率增高，不能被T3抑制。

TSH下降或测不出；

⑥老年人不明原因的消瘦、新发Af应考虑本病。第22页，共52页，2023年，2月20日，星期一

特殊临床表现四、三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺毒症

T3型甲亢——仅有血清T3增高的甲状腺毒症。5%

可见于：GD、毒性结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。实验室检查：血清TT3、FT3水平增高，TT4和FT4的水平正常，

TSH水平减低，131I摄取率正常或增加。外援性T3不能抑制131I摄取率。

T4型甲亢——仅有血清T4增高的甲状腺毒症。多发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中。

5’脱碘酶受到抑制，T4在外周组织转化T3减少T3不升第23页，共52页，2023年，2月20日，星期一特殊临床表现五、亚临床甲亢：患病率2％－16％无甲亢的自觉症状血清T3、T4正常，TSH显著减低（＜0.05mU/L）；病因：早期或恢复期GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤，GD经手术或放射碘治疗，甲状腺炎恢复期；排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺性躯体疾病等能够抑制TSH水平的疾病；亚临床甲亢临床甲亢每年约4％－10％。本症与心血管病和骨质疏松之间关系正受到关注。第24页，共52页，2023年，2月20日，星期一

特殊临床表现六、妊娠期甲亢：妊娠期甲亢，注意：1.妊娠期TBG↑TT3、TT4↑故诊断依靠FT3、FT4↑，TSH↓；2.一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症（THHG)：hCG在妊娠3月达高峰，hCG和TSH的α－亚基相同，β－亚基和受体亚单位相似，故hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应;刺激TSH受体而出现甲亢。3.新生儿甲亢：母体TRAb通过胎盘刺激胎儿甲状腺引起。4.产后GD:与产后免疫抑制的解除，GD易于发生。5.产后甲状腺炎：甲状腺滤胞炎性破坏，甲状腺激素漏出所致。可甲亢、正常、甲减。

第25页，共52页，2023年，2月20日，星期一

特殊临床表现七、胫前粘液性水肿：

属自身免疫病。约5％GD并发本病，白种人多见。多发生在胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节、肩部、手背、皮肤疤痕处。面部偶见。皮损大多为对称性。临床表现：早期——皮肤增厚、变粗，出现（棕红色、暗紫色、红褐色）斑块或结节；边界清楚，直径5－30mm不等，皮损周围表皮发亮,薄而紧张;病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；可伴感觉过敏或减退或伴痒感。后期——皮肤粗厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。第26页，共52页，2023年，2月20日，星期一特殊临床表现八、Graves眼病(Gravesophthalmopathy,GO)25％－50％的GD伴不同程度的眼病，5％的以眼病为主，称为甲状腺功能正常型GRAVES眼病（EGO)眼征达到4(包括4级，ATA分级)以上者——GO(TAO)多见于男性；单眼受累的病例占GO的10%~20%。甲亢与GO：43％同时发生，44％甲亢先于GO。EGO实验室检查可能存在亚临床型甲亢和甲状腺自身抗体的异常。诊断EGO排除眼部的其它疾病。第27页，共52页，2023年，2月20日，星期一实验室和其他检查

甲状腺激素测定——

血清TSH、TT4、TT3、

FT4、FT3和反T3(rT3)

甲状腺自身抗体测定——TRAb、TSAb、

TPOAb、TGAb

甲状腺的影像学检查——131Ⅰ摄取率甲状腺放射性核素扫描病理检查——细针穿刺第28页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查1、血清总甲状腺素(TT4)

T4全部由甲状腺产生，80－100μg/d；

99.96%的T4与蛋白结合，大多(80%-90%)与TBG结合；妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎等可引起TBG升高TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症等可引起TBG降低TT4

减低；

2、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)20－30μg/dT320%由甲状腺产生，80%由T4（在体内脱碘，外环－酚环脱碘）转换而来；

99.6%的T3与蛋白结合，受TBG含量影响；正常情况下T3与T4比值＜20，甲亢时TT3升高，比值也升高；

T3型甲亢时仅有TT3增高早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标

第29页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查

3、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)

FT4占T40.025％、FT3占T30.35％

——诊断临床甲亢的首选指标（不受

TBG的影响，直接反应甲状腺功能状态）

甲亢时

FT4、FT3

4、促甲状腺激素(TSH)

——反映甲功的最敏感的指标（TSH的波动较T4、T3更迅速而显著）

——诊断亚临床型甲亢、甲减的重要指标第30页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查5、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验

——甲亢时，血T3、T4增高，反馈抑制TSH，使其不受TRH兴奋。注射TRH后TSH分泌反应被抑制或者反应降低。

TRH兴奋试验TSH反应正常，可排除GD,TSH不升高（或无反应）则支持GD。

注意TSH无反应还可见于垂体疾病伴TSH分泌不足等情况。

TRHTSHT3、T4

第31页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查6、131Ⅰ摄取率甲状腺摄碘率正常值：3小时5%~25%，24小时20%~45%，高峰在24小时意义：甲亢时3小时﹥25%，24小时﹥45%，高峰前移甲状腺炎伴甲亢：131Ⅰ摄取率↓缺碘性甲状腺肿：131Ⅰ摄取率可↑，无高峰前移缺点：不能反映病情严重程度，受多种食物及含碘药物影响，不能作为甲亢治疗随访指标孕妇、哺乳期禁用现主要用于不同病因甲亢的鉴别：摄131I率降低可见于甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢。

（已被激素测定方法所替代）第32页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查7、三碘甲腺原氨酸(T3)抑制试验：

用于：①单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断；②有学者提出本试验可作为抗甲药物治疗甲亢的停药指标。方法：口服L-T320μgtid×6天或甲状腺片60mgtid×7天服药前后测定131Ⅰ摄取率。

结果：正常人和单纯性甲状腺肿患者的131Ⅰ摄取率经抑制后应下降50%以上，甲亢患者则不能被抑制。

注意：伴冠心病、甲亢心、严重甲亢者禁，以免诱发心绞痛、心律失常、甲亢危象第33页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查8、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)：

鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一新诊断的GD患者TRAb阳性检出率可达75%~96%，全部患者平均阳性率为30％－40％

9、甲状腺剌激抗体(TSAb)：诊断GD的重要指标之一

85%~100%的GD新诊断患者TSAb阳性一般来说，存在高滴度TRAb患者TSAb也阳性第34页，共52页，2023年，2月20日，星期一

实验室和其他检查10、眼部电子计算机X线体层显像(CT)和磁共振显像(MRI)：排除其它原因所致的突眼测量突眼的程度评估眼外肌受累的情况11、病理检查：细针穿刺活检

第35页，共52页，2023年，2月20日，星期一诊断

诊断程序确定有无甲状腺毒症，即测定血清TSH和甲状腺激素的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；

确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等第36页，共52页，2023年，2月20日，星期一诊断

一、甲状腺功能亢进的诊断高代谢症状及体征；甲状腺肿伴或不伴血管杂音；血清sTSH（uTSH）降低和FT4升高。

注意：淡漠型甲亢：高代谢症候群不典型，可仅表现为明显消瘦和心房纤颤，尤其老年人。少数患者无甲状腺肿大；

T3型甲亢可仅有血清T3升高。诊断成立第37页，共52页，2023年，2月20日，星期一

诊断二、GD诊断：

①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④TPOAb和TSAb阳性；⑤其他甲状腺自身抗体阳性；⑥胫前粘液性水肿。具备①②项诊断成立，其他四项支持诊断

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鉴别诊断一、甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别：两者均有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和甲状腺激素水平升高。而病史、体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。前者131I摄取率升高，高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈现动态变化。二、甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主性高功能腺瘤分别占病因的80％、10％和5％左右。伴浸润性突眼、TRAB和TSAB阳性、胫前粘液性水肿等支持GD的诊断。不典型的GD应排除结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主性高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。

——甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超

GD的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。第39页，共52页，2023年，2月20日，星期一治疗

一般治疗：

适当休息；补充足够的热量和营养：糖、蛋白质、B族维生素；精神紧张、失眠较重者：镇静药。

抗甲状腺药物(ATD)

放射性碘手术治疗

通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生第40页，共52页，2023年，2月20日，星期一

治疗一、抗甲状腺药物(ATD)优点：①疗效较肯定(治愈率40％）；②不引致永久性甲减；③方便、经济、使用较安全。缺点：①疗程长，一般需1.5~2年，有时长达数年，且应定期复查；②停药后复发率高（50％－60％），③可伴发肝损害或粒细胞减少症等。ATD:—硫脲类：丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；T1/260min

甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)

。

—咪唑类：甲硫咪唑(methimazole，MMI，他巴唑)；T1/24-6h

卡比马唑(carbinmazole，甲亢平)。第41页，共52页，2023年，2月20日，星期一

治疗ATD机制：

抑制TH合成(抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物合成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸）；可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TRAb下降。

PTU：在外周组织抑制5‘-脱碘酶，阻抑T4转换成T3，首选于严重病例或甲亢危象。

MMI

：逆转自由基诱发的氧化应激。

适应证：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄<20岁；④孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；⑤手术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者。第42页，共52页，2023年，2月20日，星期一治疗剂量与疗程：①初治期：PTU300~450mg/d，或MMI30~45mg/d，分2~3次口服，持续6~8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次，

至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。

②减量期：每2~4周减量一次，每次减量PTU50~100mg/d，或

MMI5~10mg/d，3~4个月后待症状完全消除,体征明显好转后再减至最小维持量。

③维持期：PTU50~100mg/d，或MMI5~10mg/d维持治疗1~1.5年。

L-T4的应用：由于TSH能刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达，TSH升高可能加重甲状腺肿，因此，有学者建议使用L-T4

。观点不一。第43页，共52页，2023年，2月20日，星期一

治疗不良反应：

①粒细胞减少：发生率约为10%左右；WBC＜3.0×109/L

或中性粒细胞＜1.5×109/L时应停药。治疗：升白药物维生素B4、利血生、鯊肝醇。②皮疹：发生率约为2%~3%；治疗：抗组胺药；皮疹加重，停药。③胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，较罕见，应停药。停药指标：主要根据临床症状和体征。ATD治疗18月可以停药。下属指标预示甲亢可以治愈：①甲状腺肿消失；②TSAb转为阴性；③T3抑制试验恢复正常；

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二、放射碘(radioactiveiodine,RAI)治疗机制：

131I被甲状腺摄取后释放出β-射线（2mm)，破坏甲状腺滤胞上皮细胞，而减少TH分泌。

适应证：

①中度甲亢；②年龄25岁以上；③经ATD治疗无效或治疗后复发或对ATD过敏；④不宜手术（合并心、肝、肾疾病者）或不愿接受手术者；

治疗第45页，共52页，2023年，2月20日，星期一

治疗禁忌证：①妊娠、哺乳期妇女；②年龄25岁以下；③严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞低于3.0×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L；⑤重症浸润性突眼；⑥甲亢危象。

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治疗剂量：

计算依据——甲状腺组织重量和甲状腺131Ⅰ摄取率（用超声测量甲状腺体积则更准确）。1g甲状腺组织一次给予131Ⅰ3.0MBp(80μCi)

病情重、甲状腺明显肿大或伴心脏病者：先用MMI控制症状（3月左右，症状减轻，停药1－2周，服131Ⅰ），不宜用PTU。

PTU停药后在数周或数月内抑制甲状腺131Ⅰ摄取率，MMI停药24h抑制作用消失。甲亢症状减轻，停用ATD5－7天后给予131Ⅰ；剂量酌加1g甲状腺组织一次给予131Ⅰ3.75－5.60MBp(100－150μCi)。治疗后2－4W症状减轻，甲状腺缩小；6－12W甲状腺功能恢复正常。

80％患者可一次治愈，未愈者6月后可进行第二次治疗。

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治疗并发症：①甲状腺功能减退：1年内4.6％－5.4％，每年递增1％－2％，最终约40％－80％出现永久甲减。国外1年内可达50％。原因：电离辐射损伤和继发自身免疫损伤。分类：一过性甲减——观察永久性甲减——替代终生注意：监测甲状腺功能。②放射性甲状腺炎: