口腔内科学 显微根管治疗与根尖外科、根管治疗后疾病

显微根管治疗与根尖外科口腔内科学教研室第二十三章第一节

显微根管治疗第二节根管外科

endodonticsurgery根管外科（endodonticsurgery）是将根管治疗术和外科手术结合起来治疗牙髓病根尖周病患牙的方法。根管外科的内容：建立引流通道2.根尖外科手术3.牙根外科手术4.髓腔修补术5.种植术6.根管内分离器械取出术一、适应症与禁忌症：（一）适应症：1.广泛的根尖周骨质破坏保守治疗难以治愈者2.根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者3.大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者4.由医源性、内吸收或外吸收引起根管侧穿或牙根吸收5.根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者6.根折伴有根尖断端移位，死髓7.根管治疗反复失败，症状不消者8.由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管治疗与外科治疗合并一次完成（二）禁忌症：1.患牙的位置邻近重要器官，有损伤的危险或带来严重后果者。2.严重的全身性疾病或年老体弱者。3.急性根尖周炎的患牙应在急性期过后再手术。4.严重的牙周、根尖周联合病变，牙周支持组织过少二、切口和瓣膜设计（一）设计原则：1.瓣膜复位后应有足够的血供与邻近组织。2.瓣膜的边缘下方应有健康的骨组织。3.切口不应通过骨隆突4.切口必须整洁5.牙周组织应当是健康的（二）瓣膜设计：1.半月形瓣2.扇形瓣3.全厚粘骨膜瓣

三、根尖切除术（apicectomy）（一）原理：根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外科方法。（二）方法步骤1.术前准备：X线片、麻醉、消毒、铺巾2.切口3.翻瓣：粘骨膜瓣4.去骨开窗5.刮治6.根尖切除7.根管倒充填：Ⅱ类洞、Ag-Hg、玻璃离子8.检查冲洗9.搔刮骨面、拭干骨腔10.缝合11.加压包扎或上牙周塞治剂，冷敷24小时12.6个月、1年复查（三）疗效及失败原因分析1.根尖切除没到位2.根管充填不完善3.根尖倒充填不密合，呈现不良反应4.根尖切除后形成双根管，某一根管遗漏治疗5.牙根损伤6.深盲袋，缺少支持组织，牙周进行性破坏7.侧副根管病变（四）相关手术：

1.根尖刮治术

2.折断根尖摘除术

3.外露根尖封闭术第二十四章根管治疗后疾病

（一）急性炎症反应（二）器械分离于根管内（三）髓腔穿孔（四）器械落入消化道及呼吸道（五）皮下气肿（六）牙折芬必得预防性全冠修复Case1radiopaquematerialindistalrootcanaloftooth36Chronicperiapicalperiodontitisoftooth36

RadiographtakenafterbrokeninstrumentremovedinitialapicalfilefilmmasterapicalfilefilmobturationfilmpostoperativefilmCase224倍Case3Case4髓室底穿孔的修补Case5PerforationandunderfillingMAF#80Kfile3monthsafterobturation根管治疗后疾病的概念Post-treatmentendodonticdisease是指根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变，约占根管治疗牙的35％～65％。第一节发病因素一、微生物感染二、根尖周囊肿三、异物反应四、治疗因素一、微生物感染（一）根管内微生物的种类（二）微生物存在形式（三）微生物的定植位置革兰阳性非厌氧菌－粪肠球菌放线菌－衣氏放线菌真菌－白色念珠菌两种形式：一是以散在的悬浮状态存在于根管内；一是以生物膜形式附着在根管壁或根尖部牙骨质表面。主根管、根管解剖变异区、牙本质小管和牙本质表面主根管根管侧支根尖分叉根尖分叉管间吻合根尖分歧副根管微生物感染根尖周组织的通道主要包括：①根管内细菌由根管系统及牙本质小管扩散到根尖周组织；②根管器械、感染牙本质或牙胶尖被推出根尖孔，将根管内细菌带入根尖周组织；③通过牙周袋扩散到根尖周组织。

二、根尖周囊肿根尖周袋性囊肿真性根尖周囊肿有上皮衬里，其囊腔与根管相通，根管治疗后可以愈合。囊腔完全包被在上皮衬里内，根管治疗后愈合的可能性较小三、异物反应牙胶和糊剂2.胆固醇晶体3.其他异物难以降解，有组织刺激性，对巨噬细胞和巨细胞的聚集有趋化作用。食物碎屑、纸尖和棉纤维、银汞颗粒、暂封材料等四、治疗因素1.治疗过程中将外源性微生物带入根管，或出现髓室暴露不足、髓室侧壁和髓室底穿孔、根管遗漏、根管偏移、根管壁穿孔、根管欠充和超充2.根管治疗后未能及时进行严密的冠修复或修复不良，可发生冠方微渗漏3.修复后如存在早接触或患牙在治疗后出现根折

第二节根管治疗后疾病的诊断一、检查二、诊断一般检查2.X线检查3.组织学检查没有根管治疗后疾病2.确诊的根管治疗后疾病3.潜在的根管治疗后疾病第三节根管治疗后疾病的治疗一、冠部入口的建立二、根管入口的建立三、原有根充物的去除一、冠部入口的建立银汞合金或树脂充填的患牙有全冠修复的患牙桩核存在的患牙二、根管入口的建立

拍摄多个角度的X线片2.使用特殊器械探查根管口3.依据根管口定位法则寻找遗漏的根管口4.染色法5.手术显微镜下探查根管口补充：偏移投照法1.应用:颊舌向双根管的诊断、区分2.方法：X线水平角度近中偏移20-30度区分：远颊原则，即X线远中根管是颊侧根管BDML诊断：x线影像出现下列情况时应怀疑多根管：①当根管的位置和走向不在牙根中心，偏向近中或远中②较粗大的根管在根管上1／3、中1／3突然消失或模糊

45、67、6MB、13偏移投照法偏移投照法偏移投照法中1／3突然消失、模糊

偏移投照法DG16长柄球钻LN根管口分布对称性规律：（1）远中根为双根管时，颊舌根管口距离中央线的距离相等。（2）如果只有一个根管口，则该根管口一定位于中线上或其附近不会偏离很大。补充：根管口的解剖规律（1）根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处（2）根管口一定位于髓室底的拐角处（3）根管口之间有深色的沟裂相连（4）根管口像髓室的“漏斗”

揭全髓室顶=充分暴露根管口根管口之间有深色地沟裂相连根管口之间有深色地沟裂相连根管口之间有深色地沟裂相连漏斗状肩台保持漏斗状根管口的方法：①勿破坏球面状髓室底②使髓室壁与根管壁连续流畅手术显微镜下根管口形态三、原有根充物的去除1.根管内封闭剂的去除2.根管内牙胶的去除根管内封闭剂的去除软性封闭剂：根管器械疏通＋大量次氯酸钠溶液冲洗硬性封闭剂：超声根管器械＋大量次氯酸钠溶液冲洗根管内封闭剂的去除①暴露根管口，探查封闭剂硬度。封闭剂很硬时，选用慢速LN钻或超声器械疏通较直部分的根管。②到达根管弯曲处时，可以先使用预弯的小号锉疏通根管，不能疏通时可以选用预弯的超声锉清除。③如果疏通失败，可以用溶剂来软化余下的封闭剂。Endosolv-E和Endosolv-