平衡功能评估与训练(康复科)

平衡功能评估与训练康复科

1平衡的定义Balanceistheabilitytomaintainthecenterofmass(COM)relativetothebaseofsupport(BOS)平衡(balance,equilibrium)．平衡是指人体处在的一种姿势或稳定状态下以及不论处于何种位置时，当运动或受到外力作用时能自动地调整并维持姿势的能力2支撑面(baseofsupport)支持面指人在各种体位下（站立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。

支持面的面积大小和质地均影响身体平衡即身体的稳定性。

3身体重心人体的重心(centerofgravity，COG)是人体质量（重量）的中心。它的位置取决于身体各环节质量（重量）分布情况。身体直立的时候，人体重心位于第二骶椎前方约7厘米处。4稳定极限(LimitsofStability)在支撑面不变的情况下身体向任何方向移动的距离中线的最大距离要保持平衡，身体中心必须在稳定极限内超过稳定极限时，需要调整姿势来维持平衡5身体重心的控制COGBalancedUnbalancedUnbalancedBOS6姿势（posture)Postureisthepositionofabodywhilestandingorsitting姿势是指躯体非强制性、无意识状态下的自然状态；从人体力学方面来说，是指身体各个器官，尤其是骨骼、肌肉以及神经系统互相关联所构成的一种稳定状态7123平衡的分类静态平衡：指人体处于某种姿势，例如坐或站时保持的稳定状态自动态平衡：人体在进行各种自主运动，能重新获得稳定状态的能力他动态平衡：人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力8维持平衡的机制感觉输入中枢整合运动控制9BiomechanicsofBalance

ControlofBalanceSensoryCNSMotor10感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。前庭(内耳)

系统

视觉系统

躯体感觉系统

11视觉系统视觉是获得身体在空间中的位置及运动提供头部相对于环境的位置并保持头部水平位主要用于调整头部及颈部的姿势视觉系统在鉴别相对运动时有困难12躯体感觉系统包括皮肤感觉(触、压觉)和本体感觉。与支撑面相接触的皮肤触觉、压觉感受器向大脑传递体重的分布和身体重心的位置等信息肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器收集随支持面变化而变化的信息(如面积、硬度、稳定性)。13躯体感觉系统躯体感觉系统辅助协调眼、头及颈部来稳定视觉系统辅助维持姿势及协同运动模式14躯体感觉系统正常人站立在固定的支撑面上时,足底皮肤的触觉、压力觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用15躯体感觉系统当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时(如外周神经病变)，人体失去了感受支持面情况的能力．姿势的稳定性就会受到影响，需要其他感觉特别是视觉系统的输入如果此时闭目站立，由于同时失去了躯体和视觉的感觉输入。身体会出现倾斜、摇晃，并容易摔倒。16前庭觉系统头部的旋转可刺激前庭系统中两个感器：

(1)半规管内的壶腹嵴(运动位置感受器)．能感受头部在三维空间中的运动角加(减)速度变化而引起的刺激

(2)前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加(减)速度的变化引起的刺激1718前庭觉系统在躯体感觉和视觉系统正常的情况下,前庭控制人体重心位置的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输人均不存在(被阻断)或输入不准确发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。19中枢整合任何一种感觉信息都不能完全正确地提供身体在空间中的位置三种感觉信息输入在多级平衡觉神经中枢中(脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑、基底节及大脑皮质等)进行整合加工，并形成运动方案20中枢整合在成人，平衡障碍通过视觉信息传入进行的肌肉反应时间是慢的，大约200ms通过躯体感觉的肌肉反应时间是快的，大约80—100ms中枢整合是解决输入信息自相矛盾的过程一种感觉输入丧失，其它系统在大多数情况下可以代偿21运动控制(输出)中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化,将身体重心调整回到原来的范围内或重新建立新的平衡22运动控制(输出)姿势控制的反馈机制是自动姿势调节反应前馈机制是身体在进行不同活动前的姿势调整23安静站立时身体对线理想的对线姿势，中央的垂线是重力沿：乳突肩关节前方髋关节（或刚好在其后方）膝关节中央的前方踝关节前方2425安静站立时肌肉张力性活动比目鱼肌和腓肠肌：由于重力线沿膝和踝的前方垂直落下胫前肌：身体向后摆动时臀中肌和阔筋膜张肌：非臀大肌26安静站立时肌肉张力性活动髂腰肌：避免髋过伸，非腘绳肌和股四头肌胸竖脊肌（伴随腹肌间歇性激活）：因为重力线沿脊柱前方向下2728运动控制(输出)当平衡发生变化时。人体通过3种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，不需要决定那块肌肉收缩，训练目的是诱发这些协同运动模式。29运动控制(输出)踝调节和髋调节是支撑面不发生变化时的调节，而跨步调节是支撑面发生变化时的调节30踝调节（anklestrategy)最常用的调节方式当人体站在一个比较坚固和较大的支持面上，受到较小的外界干扰(如较小的推力)时，身体重心首先以踝关节为轴前后转动或摆动(类似钟摆运动)，以调整重心，保持身体稳定。31踝的调节重心向前失衡时，肌肉活动大约在干扰发生后90-100ms由腓肠肌开始，20-30ms后腘绳肌激活，竖直肌最后激活重心向后失衡时，肌肉活动由远端的胫前肌开始，之后股四头肌和腹肌才激活激活的肌肉位于牵拉侧，而且从肢体远端到近端依次激活3233髋调节(hipstrategy)当人体站立在较小的支持面上(小于双足面积)，受到较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大，此时踝关节的调节已经不足以应对。为了减小身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体启动髋调节机制。通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。34BiomechanicsofBalance

TheHipStrategyGreaterInstability–the“HipStrategy”

Morecomplex

Increasedtranslationofmass

AdjustmentatHip35髋调节(hipstrategy)重心向后倾斜时激活腘绳肌和竖直肌重心向前倾斜时激活腹肌和股四头肌激活的肌肉位于牵拉对侧，激活次序是从近端到远端36窄向前摆动髋调节窄腹肌向后摆动股四头肌竖直肌腘绳肌37跨步调节(steppingstrategy)当外力干扰过大，身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调节机制也不能应对平衡变化时，跨步调节机制启动人体自动向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，避免摔倒38平衡障碍的原因中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。耳鼻喉科疾患：各种眩晕症。骨关节疾患与损伤：骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功能的评定。39平衡评定的目的了解是否存在平衡功能障碍找出引起平衡障碍的环节确定是否需要进行治疗(如药物治疗或康复治疗)重复评定以了解治疗手段是否有效预测患者可能发生跌倒的危险性40平衡功能评定的方法在进行功能活动时使用或不使用辅助器具的平衡临床评定实验室检测41感觉的评估视觉评估本体感觉评估前庭评估42运动功能评估关节活动度：脊柱及下肢各关节活动度受限均可影响平衡如踝关节活动度受限可影响踝调节，需使用髋调节43运动功能评估肌肉长度不平衡可以改变姿势及运动策略肌肉无力或耐力下降可以影响运动策略疼痛可以影响平衡44平衡仪测试法量表法观察法评定方法精确性45观察法

1、静态平衡：①睁眼保持坐位，闭眼保持坐位；②睁眼保持立位，闭眼保持立位；③双足并行站立，双足足跟碰足尖站立；④单腿交替支撑站立。

2、动态平衡：①保持坐位、立位时，推动患者让其头颈上肢躯干在移动的情况下保持平衡；②足跟碰足趾走直线，走标记物；③侧方走，倒退走，走圆圈，及绕过障碍物行走等方法。

46量表法信度和效度较好的量表功能性前伸试验5次坐站试验Berg平衡量表“站起-走”计时测试47功能性前伸试验：

FRT（Functionalreachtest）受试者双足分开与肩同宽站立,握拳,一侧上肢前屈90°,在足不离地情况下,要求患者上肢尽力向前面伸,然后将测量结果与相对应的年龄组进行比较患者需独立站立30秒测量3次，取平均值4849功能性前伸试验正常值

年龄

男平均值±标准差(cm)

女平均值±标准差(cm)20-40岁42.42±4.8337.08±5.5941-69岁32.78±5.5935.05±5.5970-87岁33.53±4.0626.67±8.8950功能性前伸试验预测摔倒<15.24cm摔倒危险性明显增加15.24-25.4cm摔倒危险性为中度515次坐站试验Five-times-sit-to-standTest(5×STS)让患者在不用手的情况下尽快安全地连续做5次由坐到站的动作，并计时评估由坐到站时的平衡功能成人60岁以下应该在10s内完成，60岁以上应该在14.2s内完成52Berg平衡量表评定检查序号

评定内容1从坐位站起2无支持站立3无支持坐位4从站立位坐下5转移6闭目站立7双脚并拢站立8上肢向前伸展并向前移动9从地面拾起物品10转身向后看11转身36012将一只脚放在凳子上13两脚一前一后站立14单腿站立53Berg量表评分结果每项4分,共56分0～20分，提示平衡功能差，患者需乘坐轮椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分者则说明平衡功能较好，患者可独立步行；<40分提示有跌到的危险54“站起-走”计时测试

(timed“Up＆Go”test)＜10〞很健康11—30〞可以功能独立＞30〞ADL需要帮助

起立,行走3m,转身,坐下55“站起-走”计时测试评分标准除了记录所用的时间外，对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分1分：正常2分：非常轻微异常3分：轻度异常4分：中度异常5分：重度异常56实验室检测：平衡测试仪静态平衡测试在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态57

静态平衡评定仪58平衡测试系统组成受力平台

即压力传感器记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机显示器将信息反馈给受检者计算机及专用软件计算机在应用软件的支持下，对数据分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线。59静态平衡的参数重心移动轨迹类型重心移动轨迹长度重心移动的范围移动中心点的偏移距离重量分布分析姿势稳定性分析同步性分析协调性分析跌倒危险指数60动态平衡测试被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡或在被测试者无意识的状态下支撑面突然发生移动，了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力61

动态平衡评定62动态平衡内容及参数稳定极限：测定身体的主动转移能力指标包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度调整反应：通过改变支持面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性63平衡功能训练首先要找出影响平衡的原因包括运动功能、感觉功能、认知功能、心理等根据原因进行有针对性的训练许多患者核心肌力（躯干及骨盆）下降64平衡训练的目的姿势控制及对线更好使用平衡策略改善感觉障碍适应环境训练代偿策略改善步态回归社会65平衡训练的基本原则循序渐进BECDA支撑面积由大变小稳定极限由大变小静态平衡

to动态平衡逐渐增加训练的复杂性从睁眼到闭眼66平衡功能训练原则支撑面积由大到小：训练时从最稳定的体位到最不稳定的体位从使用辅助器具到不使用辅助器具稳定极限由大变小：支撑面越大，越硬、越平整，则稳定极限越大，越容易保持平衡因此训练时应由硬而平整的支撑面逐步过渡到软而不平整的支撑面67平衡功能训练原则从静态平衡到动态平衡：先恢复患者静态平衡的能力，即能独自坐或独自站静态平衡需要肌肉的等长收缩来维持因此，可通过训练维持坐或站立的躯干肌肉保持一定的肌张力来达到静态平衡68平衡功能训练原则动态平衡

自动态平衡－不同方向伸手够物他动态平衡－不同方向给予外力，鼓励患者调整姿势。69平衡功能训练原则从睁眼到闭眼：视觉对平衡功能有补偿作用开始训练时可在睁眼状态下进行平衡功能改善后，可增加难度，在闭眼状态下进行70平衡训练的要点：支撑面类型硬的支撑面：训练躯体感觉传入，特别是在闭眼时软的支撑面：训练躯体感觉输入，特别闭眼时，可不穿鞋训练不稳定的支撑面：硬的或软的不稳定支撑面：睁眼时训练视觉系统，可注视某一目标；闭眼时训练前庭系统71平衡训练的要点：干扰的类型力量：小、中、大速度：慢、中速、快速病人是否预知干扰：知、不知72平衡训练的要点先训练踝调节：这种调节最重要再训练髋调节和跨步调节73平衡训练的次序坐位站立位步行其它姿势：长坐位、跪位等74反馈机制的应用早期需要治疗师进行反馈后期外部反馈逐渐减少，自身反馈逐渐增加镜子反馈电脑平衡训练仪反馈：利用视反馈的训练75坐位平衡训练长坐位平衡训练和端坐位平衡训练截瘫患者多用长坐位进行平衡功能训练偏瘫患者多采用端坐位平衡训练只有很好地保持坐位平衡，才能进行站立位的平衡训练．为步行做好准备76坐位平衡训练次序逐渐减少上肢的支持：双上肢支持→一侧上肢支持→上肢不支持坐位支撑面稳定→不稳定（如Bobath球）改变下肢支撑双下肢交叉、一侧下肢支撑改变躯干支撑：不靠在椅背上77坐位平衡训练次序增加上肢及躯干活动：及物、扔东西增加头的运动闭眼训练78坐位平衡训练1训练者坐在其患侧，一手放在患侧腋下，另一手放在健侧腰部，将患者身体重心拉向训练者

79坐位平衡训练2患者坐位治疗师在其后面坐在Bobath球上，协助患者做躯干前屈、后伸、左右侧屈等动作图片80坐位平衡训练3患者坐位，治疗师在前面坐在PT凳上，让患者用手拍打治疗师的手掌，通过治疗师手掌在空间的位置不同，训练患者躯干前屈、后伸及旋转动作图片81坐位平衡训练4患者坐位治疗师抛出物体让患者用手抓住通过治疗师向不同方向抛出物体，训练患者躯干前屈、后伸及旋转动作图片828384858687增加复杂性

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