医学影像学-肺真菌病

肺真菌病医学院放射诊断教研室概述肺真菌病又称肺霉菌病是机体抵抗力低下，真菌侵入肺部所致常见肺曲菌病（致病菌为烟曲菌）肺隐球菌病（致病菌为新型隐球菌）

其他致病菌有白色念珠菌、奴卡氏菌、放线菌等。肺霉菌病变多呈慢性过程，颇似结核病，复发与静止可交替出现。症状：低热、咳嗽、咯白色粘稠痰及咯血等。白细胞（WBC）正常或稍高。临床表现病理主要为非特异性炎症，也可为过敏性反应。急性期：渗出、破坏及脓肿形成。慢性期：肉芽肿，纤维化、钙化。可侵犯胸膜致胸积液或脓胸，甚至胸壁脓肿及瘘管。感染途径内源性感染：正常人口腔和上呼吸道内寄生的霉菌，如白色念珠菌、放线菌等，在口腔卫生不佳或身体抵抗力减低时，可侵入肺部致感染。外源性感染：由于工作和生活关系，直接吸入被霉菌孢子所污染的尘土而致病，如白色念珠菌、放线菌等。继发性感染：由人体其他部位的霉菌病变，经血行和淋巴播散、直接侵犯到肺部。最常见类型，影像学属肉芽肿型，可分：限局型：继发于空洞或空腔侵袭型：肺炎、化脓、肉芽肿性病变1.肺曲菌病

（pulmonaryaspergillosis）X线：多发生在空洞及空腔内多呈圆形或卵圆形阴影，边缘光滑曲菌球与空腔壁之间常有半月形空隙（空气半月征），或游离于空洞中。侵袭型为多发斑片实变，可坏死形成脓肿及小空洞。CT：薄壁空洞或空腔内孤立结节、空气半月征、钙化、无强化，支气管粘液栓呈柱状致密影，侵袭型周围晕轮征，多发小空洞、肺门淋巴结肿大。影像学表现肺曲菌病（曲菌球）曲菌球游离于空洞中及空气半月征新型隐球菌感染，呈亚急性或慢性可侵犯脑和脑膜影像学属结节型X线：呈结节状，为单个或多发的肺内球形病变病灶内可见多个小的透亮区，代表多发的小脓肿CT：单发或多发斑片、结节及空洞影2.肺隐球菌病

（pulmonarycryptococcosis）肺新型隐球菌病右上肺锁骨下区小结节阴影。患者痰及脑脊液均找到新型隐球菌。患者：女性，50岁。反复咳嗽、咳痰2月余，伴发热38.5度。血常规：WBC7.6。胸片：左下肺癌并肺内转移可能。病例1支纤镜活检：肉芽肿性肺炎，符合肺隐球菌病。3.肺白色念珠菌病影像学属支气管肺炎型X线：呈大小不等的片状模糊阴影。常位于中下肺野。肺纹理增粗，偶见空洞或肺大泡，也可出现钙化。位于上肺则似肺结核。CT：斑片状磨玻璃样影肺白色念珠菌病两肺纹理增粗、模糊；两肺斑点状模糊影；病变以两下肺为主。（类似支气

管肺炎）中、下野呈密度均匀、较淡的大片状实变阴影；可占据肺段或整个肺叶，类似大叶性肺炎的表现；如有空洞形成则与肺脓肿相似。4.肺白色念珠菌病大叶肺炎型两肺广泛分布的斑点状、大片状阴影；以中、下肺多见。有反应性胸积液。1年后：两下肺浸润性阴影有所吸收，形成纤维化病变，但仍见广泛的斑点结节阴影。散在的多发性粟粒结节；分布于两肺中、下野；较粟粒性肺结核病灶为大，边缘较模糊。5.肺白色念珠菌病粟粒型肺内小斑片、结节病灶病例：肺白色念珠菌病男，52岁，发作性喘息伴咳嗽10年。同一天CT片。最后诊断：支气管镜检及痰培养：白色念珠菌。影像学属肺门淋巴结肿大X线：淋巴结肿大淋巴结肿大可与肺内病变并存淋巴结可因钙化而愈合CT：肺门淋巴结肿大及肺内病变6.肺放线菌病正位，病变集中于右侧肺门区，使肺门阴影增大模糊，并向外浸润。肺放线菌病致肺门淋巴结肿大病例：男，49岁。咳嗽、咳痰5个月。

肺放线菌病放线菌和奴卡氏菌，常侵犯胸膜，引起化脓性胸膜炎和胸膜肥厚。放线菌可由肺部直接蔓延到胸壁，形成窦道并引起肋骨骨髓炎。影像学表现为胸膜改变右肺上部慢性炎症，临近胸膜部分边缘清楚呈波浪样改变。组织胞浆菌病影像征象常缺乏特征性如肺内病变阴影，与临床症状不符合，而又无某种病变的特征，则应考虑有肺霉菌的可能确诊，首先应排除其他病变可能性，并多次检查痰液均发现有大量致病菌，而没有其他致病菌存在鉴别于其他感染性病变诊断与鉴别原因不明性肺疾病特发性肺纤维化结节病韦格肉芽肿弥漫性纤维性肺泡炎肺泡壁损害引起的非感染性炎性反应归属免疫性疾病可能与遗传有关一、特发性肺（间质）纤维化

Pulmonaryfibrosis早期：肺泡的内皮细胞和基底膜受到损害，末梢气腔和间质内蛋白样物质渗出，肺泡壁增厚，胶原纤维扭曲、紊乱而机化。晚期：广泛纤维化使肺组织结构严重破坏，肺泡壁、小叶间隔及胸膜下广泛纤维化致肺缩小，毛细血管网和气道终末部分被破坏。Pathology弥漫性网状、条索状及结节状影广泛厚壁囊状阴影，形似蜂窝状肺纤维化严重可发生肺动脉高压CT可显示胸膜下弓状影及肺气肿Image特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化病变分布主要在两下肺的外围区胸膜下至肺门逐渐减轻鉴别于肺类风湿病：肉芽肿及胸积液鉴别于硬皮病：皮肤改变、消化道张力低、狭窄Diagnose多系统肉芽肿疾病累及淋巴结、肺、胸膜、皮肤、骨骼、眼、肝、脾、腮腺及扁桃腺等二、结节病（sarcoidosis）多数器官的非干酪性肉芽肿淋巴结肿大，但一般不融合通常两肺门淋巴结最易受累，沿间质周围结缔组织鞘蔓延肉芽肿主要分布在胸膜下间质。Pathology任何年龄段，20～40岁女性多见；病程进行缓慢，轻者可无症状；肺部改变明显，临床症状轻微；咳嗽，低热乏力、盗汗及胸闷；可肝脾大、皮肤结节、关节痛等；实验室Kvein阳性，ACE升高等。Clinicalsymptom⑴纵隔、肺门淋巴结肿大最常见的表现，50％病人唯一异常表现多组淋巴结肿，两肺门对称是其特点肺门淋巴结肿大的程度比其他部位更显著肺门及纵膈淋巴结同时受累肿大的淋巴结可自行消退或不继续增大Image（X-ray、CT）Feature⑵肺部病变肺部病变多发生在淋巴结病变之后两肺弥漫性网织结节影，但肺尖或肺底少或无结节大小不一，多为1～3mm，大小，轮廓尚清楚圆形灶直径约1.0～1.5cm，密度均匀，边缘较清类似节段性或小叶性肺炎浸润（3）胸膜病变：初期表现为胸腔积液，随访多数可自然吸收，少数发展为胸膜肥厚（4）骨骼病变：一般仅限于手、足的短管状骨，小囊状骨质缺损伴有骨质吸收（5）CT示纵隔、肺门淋巴结肿大

肿大淋巴结多为1～3cm，呈软组织密度均匀，边缘清楚，周围脂肪界面存在。增强检查肿大淋巴结呈轻中度均匀强化。临床上多见于20～40岁女性；症状与影像学表现常不相符合；两侧肺门对称性淋巴结肿大，常伴纵隔淋巴结肿大；肺病变主要分布于中上肺野、胸膜下区；实验室检查Kveim试验阳性。Diagnose小儿肺结节病

肺结节病

又称韦氏肉芽肿是特殊类型的坏死性肉芽肿及血管炎主要累及呼吸道、肾、皮肤等三.韦格肉芽肿

（wegnergranuloma）临床与病理男多于女，30～50岁；呼吸道感染及头面部器官炎症；可发烧、肾衰等；坏死性肉芽肿：鼻、鼻旁窦、鼻咽部坏死性血管炎：肺、肾、皮肤、血管、消化道、神经系统影像学表现X线：肺单发或多发球形、结节、粟粒状病灶；肺野任何部位可有空洞晚期可肺水肿CT：球形、结节病灶可有针刺状突起及胸膜索条影，供养血管入病灶内；可有空洞节段性高密度诊断与鉴别诊断多发球形、结节病灶，可有空洞针刺状突起，供养血管入病灶内肺梗死免疫抑制剂及激素有效、也可发展同时鼻旁窦及肾病变。与细菌、结核、真菌、肺癌、转移瘤等鉴别。病例1患者：男性，

44岁。抗炎，抗结核治疗2个月后。病变增多、增大。病理：活检：肺泡上皮增生，其中见泡沫细胞、炎细胞及巨细胞，考虑为肉芽肿性炎症。男性，72岁。咳嗽，有时胸闷2个月；血常规：白细胞18×10e9／L。多家医院诊断：霉菌病、转移瘤。治疗效果不佳。

病例22004.02.07日2004.03.07日

2004.03.29日

经过对该病例一个月的随访观察和各项实验室检查结果的综合分析。确诊为：Wegener肉芽肿。诊断依据病史：两个月前感冒、咳嗽、发热（38.5度），用多种抗生素及激素疗效不佳。眼部的损伤，行角膜移植术。CT示肺内有多发的小结节伴有空洞，有肺组织的损害。有大量应用激素及抗生素史。痰中查到霉菌、痰培养有金葡菌。ANCA（抗中性粒细胞浆抗体）PR3（C－ANCA）83.0、

MPO（P－ANCA）8.2。肺穿刺病理：化脓性炎症。治疗后，肺内病变有好转。2004.04.29日

复习文献美国1990年Wegener肉芽肿诊断标准如下：鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性分泌物。胸部X线异常：胸片示结节、固定侵润灶或空洞。尿沉渣异常：镜下血尿或红细胞管型。病理：动脉壁、动脉周围或血管外区域有肉芽肿炎症。有以上两项即可诊断Wegener肉芽肿。本例具有前两项标准。肺结缔组织疾病

pulmonaryconnectivetissuediseases肺结缔组织疾病即胶原性疾病，为自身免疫性疾病。常见系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、结节性多动脉炎、肺类风湿性病及皮肌炎。可2~3种发生于同一人。病程较长；缓解与加重常交替出现；不规则发热、关节痛；多器官受累，血清学异常。概况诱因免疫功能发生障碍对自身某些组织产生免疫免疫活性细胞突变Pathology结缔组织粘液样水肿、炎性坏死、类纤维蛋白变性、成纤维细胞增生。↓系统性红斑狼疮

systemiclupuserythomatosis概况侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病特别是多同时累及皮肤、肾脏、肺、心、浆膜、关节和血管等在结缔组织病中，该病容易侵犯肺部和胸膜基本病理变化：

结缔组织出现粘液样水肿、炎症性坏死、类纤维蛋白变性和成纤维细胞增生。肺部病理表现：肺间质出现粘液样水肿、坏死、毛细血管闭塞肺透明膜形成、肺泡广泛出血、肺泡壁有坏死支气管上皮变性及肺间质纤维化可累及胸膜、心包而发生积液。Pathology青年女性多见，临床表现复杂多样，早期症状不典型。发热、体重减轻，皮肤红斑、关节痛，淋巴结及肝脾肿大，心包炎和胸膜炎。颜面见蝶形红斑（<50%），咳嗽少许粘痰。周围血和骨髓可找到SLE细胞（具有特殊的诊断意义）。本病死亡率高，肾衰、神经系统和心血管系统合并症及感染是死亡的主要原因。Clinicalfeature1、X-ray早期胸部正常病程中可以出现狼疮性肺炎间质改变肺水肿胸膜增厚少/中量胸水心脏普遍性增大Image狼疮性肺炎狼疮性肺炎及胸膜炎狼疮性肺炎及胸膜炎狼疮性心肌、心包炎能敏感显示胸腔积液的存在，蛋白含量高时T1WI高信号。显示心腔大小和房室壁厚度，区别心包积液还是心肌肥厚。MagneticResonanceImaging多见于青年女性，临床上起病缓慢，一般常先有发热，全身不适，体重减轻，后出现关节肿痛、淋巴结肿，颜面见蝶形红斑，血查到狼疮细胞。肺部病变用激素治疗效果好。与肺炎、结核性胸水、恶性胸水鉴别Diagnose患者：女性