周围血管疾病的综合介入治疗

周围血管疾病的综合介入治疗医院介入科主动脉疾病由左心室出口至主动脉起始部间发生狭窄，分为瓣膜狭窄、瓣膜上狭窄和瓣膜下狭窄等三种类型。动脉粥样硬化大动脉炎先天性主动脉缩窄2主动脉狭窄扩张术3456主动脉瘤管腔内修复术EVAR

胸主动脉TAA动脉硬化管壁退行性改变，创伤，感染，结缔组织病，梅毒术前CTA、MRA疗效评价：支架内血流通畅，AA腔完全隔离，无重大并发症并发症：渗漏、肺功能不全、急性肾衰、截瘫、心肌梗塞7

胸主动脉瘤的诊断8胸主动脉瘤腔内治疗9腹主动脉AAA动脉硬化，高血压真性、假性、夹层注意：支架覆膜部分不超过肾动脉开口，下不超过髂内动脉开口。并发症：主要由于覆盖了重要脏器血管开口10腹主动脉瘤的手术治疗（一）11腹主动脉瘤的手术治疗（二）12

腹主动脉瘤的腔内治疗（一）13腹主动脉瘤的腔内治疗（二）14腹主动脉瘤的腔内治疗（三）15主髂动脉闭塞的手术治疗（一）16主动脉夹层主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。过去被称为主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aorticdissectinghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。17胸主动脉夹层动脉瘤（病例1）18胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗（病例1）19胸主动脉夹层动脉瘤（病例2）20胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗（病例2）21根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为：

A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。

B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。22DeBakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：

I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，最为常见；

II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；

III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。Daily和Miller提出凡升主动脉受累者为A型（包括I型和II型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为B型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。23StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。介入治疗

目前StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。242526272829肾动脉疾病肾动脉狭窄呈进行性发展，有9%～15%的病变动脉在28～56个月内完全闭塞。起初血管造影狭窄在75%或双显超声波检查狭窄达60%以上者，进展为完全堵塞的危险性最大。30原因为动脉粥样硬化、纤维肌性结构不良和大动脉炎。大动脉炎为主动脉及主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30岁以下女性。肾动脉肌纤维结构不良病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，以青中年妇女多见，可分为内膜纤维增生、中膜纤维肌发育不良和外膜或外膜周围纤维增生等亚型。内膜纤维增生常合并夹层血栓形成，中膜病变常呈现串珠样外观。肾动脉粥样硬化多见于中年以上男性，病变多发生于主肾动脉开口或近端1/3内。313233体征

(1)高血压：血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显。

(2)四肢血压不对称。

(3)腹部血管杂音。34适应症：狭窄大于70%难治性HBP，反复心绞痛，心衰，伴肺水肿球囊扩张式支架并发症:肾动脉血栓、动脉内膜撕脱、肾动脉破裂出血3536373839404142434445周围血管疾病的临床表现和理学检查疼痛肢体浮肿感觉异常皮肤温度改变皮肤色泽改变肢体形态改变营养性改变特殊临床表现和理学检查46肢体感觉异常沉重、怠倦麻木、麻痹、针刺或蚁行感觉丧失47疼痛间歇性疼痛指患肢在运动、体位或温度改变时出现的疼痛。持续性疼痛肢体在不运动也出现疼痛，又称静息痛肢体感觉异常48间歇性疼痛运动性疼痛指肢体运动后出现的乏力、酸胀、疼痛等不适感觉体位性疼痛肢体位置改变时出现的疼痛温差性疼痛环境温度改变诱发的肢体疼痛特发性疼痛小腿或足部的肌肉痉挛性疼痛肢体感觉异常49间歇性跛行最常见的运动性疼痛定义：病人以恒速行走一定距离后出现的下肢疼痛跛行时间：开始行走到出现疼痛的时间跛行距离：开始行走到出现疼痛的距离肢体感觉异常50持续性疼痛动脉性静息痛：急性或慢性动脉闭塞性疾病都可引起缺血性神经炎而使患肢疼痛静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，可因肢体严重郁血而发生沉重、紧张和持续性胀痛炎症性静息痛：动脉炎、静脉炎和淋巴管炎的急性期，在病变的部位出现持续性疼痛，局部有红肿索条肢体感觉异常51温觉改变动脉闭塞性疾病：血流减少，肢体皮温寒冷静脉回流障碍性疾病：血液淤滞，皮温潮热动静脉瘘：血液分流，局部血流增多，皮温升高肢体感觉异常52下肢动脉闭塞性疾病

原因：粥样硬化，糖尿病介入治疗髂动脉股腘动脉膝下动脉53545556575859特殊临床表现和理学检查5“P”症状，急性动脉栓塞的典型表现Branham征又称指压瘘口试验Homans征又称直腿伸踝试验Neuhof征又称压迫腓肠肌试验Adson试验Allen试验又称尺动脉通畅试验Perthes试验又称深静脉通畅试验Trendelenburg

大隐静脉瓣膜功能试验60第二节动脉系统疾病血栓闭塞性脉管炎（Buerger’s病）动脉硬化性闭塞症动脉栓塞动脉瘤损伤性动静脉瘘雷诺综合征61下肢动脉狭窄闭塞（病例1）62下肢动脉狭窄闭塞（病例2）63下肢动脉狭窄闭塞（病例2）64下肢动脉狭窄闭塞（病例2）65下肢动脉狭窄闭塞（病例3）66下肢动脉狭窄闭塞（病例3）67下肢动脉狭窄闭塞（病例3）68血栓闭塞性脉管炎（Buerger’s病）

定义

是一种累及四肢、尤其是下肢的中小动静脉的非感染性炎症和闭塞性疾病

病因吸烟：寒冷和感染：激素影响：血管神经调节障碍：血栓闭塞性脉管炎70病理受累动静脉发硬而缩窄，呈非感染性全层炎症，严重者血管闭塞。病变主要位于中小动静脉，而以动脉为主。病变由远端向近断发展。

血栓闭塞性脉管炎71临床表现

疼痛：感觉异常：皮色改变：游走性浅静脉炎：营养缺乏性变化：足背动脉搏动减弱或消失：溃疡及坏疽：

血栓闭塞性脉管炎72临床分型局部缺血期：特点—间歇性跛行，功能性（痉挛）大于器质性（闭塞）因素。营养障碍期：特点—持续性静息痛，器质性因素为主，有功能性因素存在，主要依靠侧枝循环。坏疽期：一般为干性坏疽，如并感染变为湿性坏疽，疼痛剧烈；动脉完全闭塞影响侧枝血供。血栓闭塞性脉管炎73辅助检查一般检查：跛行时间和跛行距离的测定、肢体抬高（Buerger）试验和皮肤测温等。特殊检查：多普勒超声检查：肢体血流图：动脉造影：血栓闭塞性脉管炎74诊断要点

青壮年男性，多有吸烟嗜好。肢体有不同程度的缺血性表现。患肢足背或桡动脉消失或减弱。各种检查的阳性表现。

血栓闭塞性脉管炎75预防和治疗

一般疗法：绝对禁烟、防寒保暖，避免增加组织需氧量。患肢锻炼，促进侧枝形成。Buerger运动法和步行。注意足部护理：洗脚、擦脚、剪趾甲、穿鞋等方面。高压氧疗法：辅助疗法。

血栓闭塞性脉管炎76药物治疗：中医中药：毛冬青、复方丹参。前列腺素：前列腺素Ｅ1（ＰＧＥ1）有极强的血管舒张和抑制血小板集聚的作用。用法是100~200g加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，qd，2周为一个疗程。血管扩张剂：妥拉苏林、普里斯科尔、利血平、烟酸等，2.5%硫酸镁。低分子右旋糖酐：扩溶、祛聚、降低血液粘滞度，改善微循环。抗生素和镇痛药：除非合并感染，否则抗生素无效。血栓闭塞性脉管炎77血栓闭塞性脉管炎手术治疗：交感神经切除术：一、二期病人，切除同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧枝循环形成。动脉重建术：适用于动脉主干局段性闭塞，远侧仍有通畅的动脉通道者。方法有旁路转流术和血栓内膜剥脱术两种。游离血管蒂大网膜移植术：帮助建立侧枝循环。分期动静脉转流术：利用静脉途径逆向灌注动脉血，供给严重缺血的肢体。截肢术：

78动脉硬化性闭塞征概述：是一种全身性的疾病，好发于大、中动脉；男多于女，约６～８：１；发病年龄多在５０岁以上；多数伴有高血压、冠心病、糖尿病、吸烟。病理：内膜出现粥样硬化斑块，中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓形成——管腔狭窄——完全闭塞。下肢动脉硬化闭塞征的临床表现：肢体的缺血性改变79急性动脉栓塞定义：由脱落的血栓或进入血管内的异物堵塞动脉，造成血流受限的一种急性疾病。特点：起病突然、症状明显、预后严重病因及病理：血栓栓子的来源：心源性：血管源性：医源性：栓塞部位：动脉分叉处，以下肢多见80急性动脉栓塞临床表现：局部症状：“5Ｐ”疼痛(Pain)、感觉异常(Paresthesia)、麻痹(Palalysis)、无脉(Pulselesness)和苍白(Pallor)全身影响：血压下降、休克、左心衰竭；组织坏死、高钾血症、肌球蛋白尿、代谢性酸中毒，氮质血症，肾功能衰竭检查和诊断：皮肤测温检查：初步估计栓塞的位置多普勒超声波检查：准确诊断栓塞的位置动脉造影：最准确的诊断方法，能了解栓塞部位、远侧动脉是否通畅、侧枝循环状况、有无继发性血栓及静脉回流情况凡有心脏病伴有心房纤颤者，具有“5Ｐ”特征，可临床确诊。81急性动脉栓塞治疗：非手术疗法：指征：频危状态、不能耐受手术较小的栓塞，侧枝可维持血供者病期长、足部坏疽并稳定，待截肢待手术取栓者术前处理。主要内容及方法：防止栓塞繁衍：抗凝，抗血小板治疗镇痛、解痉、扩张血管：鸦片类药物—镇静、止痛；0.1%普鲁卡因—镇痛、解痉；罂粟碱、妥拉苏林—扩张血管；苯苄胺、酚妥拉明—交感神经阻滞剂。溶栓疗法：尿激酶和链激酶。手术疗法：取栓术，截肢术82药物溶栓经皮血栓抽吸术经皮机械血栓切除术83静脉系统血栓性病变介入治疗下肢深静脉血栓安全、实效、综合、长期性肺动脉栓塞呼吸困难、胸痛、咯血三联症D2聚体、CK-MBCTPA治疗：抗凝溶栓，UK、SK、rt-PA监测PT、APTT等。经导管血栓清除84下肢静脉回流障碍性疾病下肢深静脉血栓形成血栓形成的三大因素：1846年Virchow提出的血流缓慢、血管壁结构改变、血液成分改变。病因：绝大多数发生于制动状态，术后、产后、妊娠多见。病理：典型的血栓头部为白血栓、颈部为混合血栓、尾部为红血栓。除非自动消溶，自然的演变过程是扩展、繁衍、机化、管化、内膜化。好发部位：小腿肌肉静脉丛、左髂股静脉等。

85下肢深静脉血栓形成临床表现：一侧下肢突然肿胀，胀痛，严重时肢体活动受限，有轻度的全身反应；后遗症患者有静脉曲张及其并发症。辅助检查：多普勒彩超：放射性核素：静脉造影：诊断要点：一侧下肢突然肿胀、胀痛，股三角区或腓肠肌有压痛，Homans征阳性，及阳性的辅助检查。86下肢深静脉血栓形成治疗：非手术治疗：一般治疗：抬高患肢、弹力袜等溶栓疗法：尿激酶、东菱迪芙抗凝疗法：肝素、香豆素衍化物（华法林）祛聚疗法：低右、阿司匹林、潘生丁、丹参手术治疗：Fogarty导管取栓：48小时以内，最晚不超过72小时DSA导管溶栓：下腔静脉滤器、36小时以内各种转流术：治疗后遗症8788899091929394肺动脉栓塞肺动脉栓塞是

内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合合征。栓塞由来自静脉系统或右心房、右心室的血栓所致者称肺血栓栓塞症。

分为:急性和慢性。急性肺栓塞是指血栓在一定时间内使肺动脉及其分支急剧堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其血栓尚未机化。慢性肺栓塞是指在较长时间血栓反复脱落堵塞肺动脉及其分支并已机化，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心负荷过重甚至右心衰竭95肺动脉栓塞是一危害很大的常见病,是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。此病漏诊率、误诊率、病死率、致残率均高，已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗保健问题。96肺栓塞的病因

1．年龄;随年龄增高静脉血栓形成及肺栓塞发病危险相应增加。

2．既往静脉血栓栓塞症病史。其中大部分来源于下肢深静脉,

一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶

3．外伤与手术。

4．恶性肿瘤。

5．产褥期。

6．口服避孕药及激素替代治疗97肺栓塞的症状

1．呼吸困难;既往无心肺疾病的患者，呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，发生率73%~90%，活动时最为明显。

2．胸痛;发生率70%。

3．烦躁不安、惊恐甚至濒死感发生率55%。

4．咳嗽;多为干咳，发生率20%~37%。

5．咯血;一般量不多，鲜红色，数日后可成暗红色，发生率约为13%~30%。

6．晕厥;发生率约为11%~20%。

7．心悸;发生率约10%~18%。8腹痛;较少见，但易误诊，预后差，需引起重视。98●心电图;约91%~97%心电图异常。●X线胸部平片;，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。●动脉血气分析;是诊断肺栓塞的重要筛选方法之一。●超声心动图;对心功能评价、肺动脉压测定、选择肺栓塞治疗方案、疗效评价以及预后分析等方面有独特价值。●D-二聚体;急性肺栓塞或深静血栓形成D-二聚体多>500μg/L，其敏感性高达99%以上。当D-二聚体<500μg/L时可排除诊断，从而避免不必要的检查或治疗。●同位素肺通气/灌注（V/Q）显像;安全、无创、有价值的肺栓塞诊断方法。●肺动脉造影;是诊断肺栓塞的金标准，但属有创检查，紧急状态危重肺栓塞几乎不可能实现。●螺旋CT或电子束;可以直接显示肺动脉及其腔内栓子，做出诊断，又能鉴别诊断。99100101102103104105106107108109治疗方法

抗凝

小块肺栓塞患者，溶栓与肝素抗凝相比，