营养的支持与护理

营养支持技术与护理

李环

一、肠外营养（PN）

二、肠内营养（EN）

一、肠外营养（PN）（一）、概念是指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以维持机体正氮平衡，预防和纠正热量及蛋白缺乏所致的营养不良，增强患者对严重创伤的耐受力，加速伤口愈合，促进患者健康。（二）：目的患者所需的所有全部营养均经静脉途径提供，替代胃肠道提供机体所需的已知营养素，使胃肠道处于静止状态。（三）操作原则1.准确配制营养液一般用1L/3L一次性无菌输液袋，将一日液体量均匀混合加入。将电解质，水溶性维生素（如水乐维它），微量元素，胰岛素等加入葡萄糖液（或氨基酸中）

↓磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中↓脂溶性维生素加入脂肪乳中↓将含有各种添加物的氨基酸液、葡萄糖液加入输液袋中

↓最后加入脂肪乳剂↓配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀，排除袋内多余气体，夹紧输入管。

配制注意事项1）TPN的配制是严格无菌操作的过程。配制室必须具备净化条件。配制人员入配制室应更衣、帽、口罩、鞋，配制时应减少出入配制室的次数，非配制人员不得入内。在每天配液前必须清洁、消毒配制室，用75%酒精擦拭净化台，紫外线消毒30～60min后方开始工作。配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、透明度、密封性能及有效期。2）葡萄糖注射液不能直接与脂肪乳注射剂混合，应先与氨基酸注射液混合后，再与脂肪乳混合。3）钙、镁离子不能加入到同一瓶溶液中，含磷酸盐制剂不能与2价或3价离子（如钙、镁、铁）加入到同一瓶溶液中，以免产生沉淀。4）TPN中不可加入其他药物，如抗生素、抗癌药物、碳酸氢钠等。5）配制好的营养液及时输注，如不能及时输注，要求保存于4℃的冰箱内，但混合液不宜长时间保存，以免储存温度影响其稳定性，配制好的营养液在室温条件下，24-48小时内使用，严禁加热使用。2.选择理想的输注途径（1）中心静脉：以高渗葡萄糖为主要热源者经中心静脉输入。中心静脉因其管径粗，血流速度快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激。（2）外周静脉：用碳水化合物和脂肪乳混合热源者可经周围静脉输入。预计患者只需短期（＜2周）营养支持或中心静脉置管条件差者可经周围静脉输入。3.合适的输注方式（1）持续输注法：将全天的营养液在24小时内持续均匀输入到人体的方法。优点：胰岛素分泌稳定，血糖值波动小，对机体环境的影响相对恒定，患者早期使用，易于适应。缺点：胰岛素水平一直处于高水平状态，阻止脂肪的分解，促进脂肪的合成，并使葡萄糖以糖原的形式储入肝脏，容易引起脂肪肝和肝大。（2）循环输注法：是在持续输注营养液较稳定的基础上，缩短输注时间，使患者有一段不输液体的间期。优点：适用于需长期接受胃肠外营养，并且胃肠外营养的质与量均已稳定，病情也稳定的患者。缺点：心功能不全和不能在短期内输入大量液体的患者不宜采用循环输注法。4.适应症和禁忌症（1）适应症外科手术后患者至少5天不能经口或鼻胃管进食者胃肠道肿瘤肠道梗阻短肠综合征急性胰腺炎接受化疗的肿瘤患者妊娠剧吐神经性厌食者禁忌症：患者消化系统正常并可以充分利用严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱或并发休克（四）并发症1.导管并发症（1）气胸（2）空气栓塞（3）静脉血栓形成（4）静脉炎2.感染并发症（1）引起插管部位感染的原因有由医务工作者的手造成的污染注入受污染的药液消毒液的污染插入部位的污染（2）观察：体温升高，表现在拔管前出现持续性高热，伴有寒颤，发热在导管拔除后8-12小时逐渐消退。3.代谢并发症糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱肝胆系统并发症氨基酸代谢异常水、电解质酸碱平衡失调（五）护理

1.穿刺置管过程中，严格无菌操作，持续输液时应每日更换输液管道、肝素帽每周更换二次。保持穿刺部位的清洁干燥，穿刺后第一个24小时更换无菌敷料，以后每2-3天更换一次，出现敷料污染、脱落时随时更换。2.观察穿刺点部位有无红肿或血肿，有无出血，穿刺点上方有无索状发红、发硬、水肿或疼痛，及时询问患者自觉症状，防止局部感染。3.妥善固定导管，观察记录导管长度。避免患肢过度活动，在患者离床活动和夜间熟睡翻身时，要注意保护，防止因牵拉使导管脱出。烦躁、不合作的患者应避开关节部位，选择易固定部位的静脉，并以夹板固定。4.为保持导管通畅，输液前后应用肝素盐水冲管、封管。24小时不输液，早晚各封一次。封管时不要抽回血，应正压封管，以免发生导管堵塞。5.严格观察有无感染征象，及时记录体温变化。如出现原因不明的发热、白细胞增高等，排除其他原因，怀疑导管引起感染时应立即拔除导管，留取导管尖端做细菌培养。6.掌握药液使用要点，确保输注安全。二、肠内营养（一）、概念是经胃肠道用口服或管饲来提供、补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方法。（一）目的1.全面、均衡、符合生理的营养供给，以降低高分解代谢，提高机体免疫力。2.维护胃肠道功能，保护肝脏功能。3提供经济、安全的营养治疗。临床常用的肠内营养液类型包括1.氨基酸型

1）平衡型：一般营养型

2）疾病适用型2.短肽型剂型有：乳剂、混悬液、粉剂（百普力、百普素）3.整蛋白型剂型有：乳剂、混悬液、粉剂（瑞代、瑞能）（二）给药途径（1）口服：轻度营养不良患者可将肠内营养制剂部分经口补充。仅作为部分补充或过渡阶段。（2）鼻饲：部分不耐受口服者或呛咳者或需完全EN者应给予鼻饲喂养。有定时推入法、持续滴注法，可部分或全量补充EN。（3）胃/肠造瘘：不耐受鼻饲者可行胃镜做微创胃/肠造瘘。可作为部分或完全补充EN。（4）空肠/胃造瘘：特殊患者在行腹部大手术时，必要时可行空肠/胃造瘘术。可作为部分或完全补充EN。（三）适应症和禁忌症适应症：1.经口摄食不足/不能经口摄食者。2.胃肠道疾病3.慢性消耗性疾病4.多发性创伤与骨折及重度烧伤患者5.其他：术前或术后营养补充，心血管疾病，肝功能衰竭，肾衰竭。禁忌症：1.年龄小于3个月的婴儿：不能耐受高张液体肠内营养的喂养。2.小肠广泛切除后6—8周内的患者3.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中。4.严重吸收不良综合症及衰弱的患者5.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的患者（四）相关问题1.置管相关问题（1）呼吸道误吸（2）喂养管堵塞（3）鼻咽、食管损伤（4）腹泻2.营养并发症（1）恶心、腹泻（2）便秘3.代谢并发症（1）低糖血症（2）高糖血症（3）电解质紊乱（五）护理

1.喂养管和输注护理1）输注导管应每日更换2)妥善固定导管，注意观察导管出鼻腔或皮肤处标记的变化，防止导管移位、脱出。3）保持喂养管的通畅，输注前后，每隔4-6小时用冷开水或无菌水冲洗喂养管，防止官腔堵塞。4）应用聚氨酯材料的喂养管，患者耐受性好，可每月更换一次。5）注意保持喂养管外端清洁，并经常轻轻移动，避免因时间压迫食管、鼻腔黏膜，而引起的溃疡。6）尽可能采用匀速持续滴注的方式。7）逐渐增加输注速度和输液量。8）输入体内营养液的温度保持在37℃左右，必要时采用加温设备。9）注意操作卫生，营养液如暂时不用，应放入4℃冰箱保存