原发性肝癌课件

原发性肝癌护理查房

消化内一科：张培红2015、03汇报病例23床,刘成钊，男，61岁，患者因确诊肝癌4月余，腹胀半月收入院，患者7月中旬查体时发现乙肝，行肝脏核磁检查确诊为原发性肝癌，其后于齐鲁医院行TACE治疗2次，10月3日于我科住院治疗，再次行TACE术治疗后出院，半月前再次出现腹胀，为全腹胀，伴有双下肢水肿，多余睡前或活动后明显，伴有乏力、尿少、食欲不振，无恶心、呕吐、烧心、反酸、胸骨后烧灼感，无畏寒、发热。无头晕口腔溃疡、皮下出血、关节痛。患者自发病以来精神状态一般，睡眠一般，大小便量，体力情况较差，体重下降3kg。患者平素身体健康，无高血压史、糖尿病史、心脏病史肾病史；无肺结核史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无可能成瘾药物。体格检查：T37.1℃,P105次/分，R26次/分，BP113/83mmHg,腹部膨隆，对称，可见腹壁静脉曲张无胃肠型和蠕动波，腹肌紧全腹无压痛和反跳痛，腹部未触及明显包块，肝、脾触诊不满意，Murphy氏征阴性，腹部扣诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。护理问题1.

体液过多与白蛋白合成下降;血浆胶体渗透压下降;醛固酮抗利尿激素分泌过多，水钠潴留等有关2.高胆红素血症与胆汁排泄受阻有关3.感染

与脾亢,白细胞下降有关4.营养失调与恶性肿瘤对机体的慢性消耗，摄入不足有关。5.电解质紊乱

与水钠潴留电解质代谢障碍有关6.活动无耐力与疾病消耗，营养不足有关

6.疼痛

与癌细胞侵犯肝细胞有关

7.出血的危险与凝血系统异常有关8.皮肤完整性受损与长期卧床，全身水肿，营养差有关

9.知识缺乏与病人对疾病的认知缺乏有关

10.潜在并发症:肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染护理措施

一、一般护理1．休息根据病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜。2．饮食保证蛋白质摄入，适量的脂肪，高维生素，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。有腹水患者，盐的摄入应在每日3～5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主。护理措施二、对症护理

（1）体液过多1、卧床休息，安置舒适卧位

，可抬高下肢，以减轻水肿。2、遵嘱使用血浆、白蛋白及利尿剂，观察利尿剂的疗效及副作用3、给予低盐或无盐饮食，限制水1500ml/d，钠限制在2g/d，控制钠和水的摄入量。4、准确记录24h尿量，每日定时测量腹围

、每周称体重。5、注意观察腹部体征，有腹痛时应配合医生及时留取腹水标本送检6、加强皮肤护理，预防褥疮护理措施（2）高胆红素血症1、注意观察病情变化,患者的神志,精神状态,肝功能的变化及血清胆红素的变化，注意观察患者皮肤,巩膜,尿及大便的颜色。2、遵嘱使用降黄药,思美泰、苦黄,优思弗,注意观察药物的作用及副作用,防止不良反应。3、加强皮肤护理,剪短指甲,勤用温水檫洗。（3）感染1、观察患者体温变化，检测结果（如白细胞计数、血沉、C反应蛋白、血培养+药敏)2、观察腹部体症：有无压痛,反跳，腹泻，移动性浊音，腹水常规生化检测3、遵医嘱使用抗生素，保证正确的给药时间和药物剂量4、严格无菌操作，防止交叉感染。5、做好皮肤护理,保持床单位整齐清洁,注意保暖。护理措施（4）营养失调：1、向病人解释进食的意义，鼓励病人进食。2、改善进食环境,提高食物的色香味以促进食欲

，注意口腔护理。3、进食清淡、易消化、富含多种维生素的流质和半流质饮食为主，提供优质蛋白、适当热量，促进肝组织修复。避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。4、根据医嘱静脉给予白蛋白、血浆等。如有肝性脑病倾向者，低蛋白或无蛋白饮食，每日蛋白质摄入量〈0.5g/kg.以免诱发肝昏迷。(5)体液不足或体液不足的危险1、心理护理2、宣教饮食应忌食干硬,粗糙,油炸等刺激性食物或不易消化、尖锐食物,应食少渣温凉的食物，少量多餐，避免过饱。3、PT延长者穿刺部位按压时间大于5‘。4、避免腹压增高,保持大便通畅，给予杜密克口服。护理措施（6）电解质紊乱1、监测血电解质的变化，必要时心电监护，注意心电图的变化2、遵嘱使用氯化钾、浓钠，观察药物作用。3、做好饮食的宣教，低钠低氯的病人应进食咸一点的食物，低钾的病人应多进食西瓜、香蕉、橙子等含钾丰富的食物。（7）疼痛：1、注意观察疼痛的性质、部位及伴随症状，即时发现和处理异常变化。2、保持环境安静、舒适，尊重病人，满足病人需求。给予亲情支持，有利于缓解疼痛。3、根据医嘱采取镇痛措施，予芬太尼贴剂贴前胸，并观察药物疗效和反应。4、注意生命体征的变化，以免出现疼痛性休克。护理措施（8）活动无耐力1、向病人解释导致乏力易疲劳的原因,创造安静,舒适,整洁的病室环境。2、鼓励卧床休息,说明卧床休息可增加肝脏的血液量,有利于肝脏的修复,可降低机体的代谢率3、积极提供生活帮助4、根据病人的体力,制定相应的活动计划,循序渐进。（9）皮肤完整性受损1、认真评估病人的皮肤情况，特别注意尾骶部和骨隆突处皮肤，用泡沫贴保护。2、勤翻身，每2小时一次。3、保持床单清洁干燥平整，睡气垫床。4、向病人和家属反复宣教保持皮肤完整性的重要性和措施，以取得配合。5、增加营养，病情允许可给予充足的热能蛋白质及维生素（10）知识缺乏：查阅相关资料，增加对疾病知识的了解。概述原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤列第二位。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。在世界各地肝癌的发病率虽有所不同，但均有所上升。在我国尤以江苏和广西的发病率最高，本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男女之比为2~5:1。

病因与发病机制原发性肝癌的病因与发病原理至今尚未确定。大多认为与以下因素有关。一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。二、肝硬化多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉素B1有强力的致癌作用。四、其它因素遗传、污染饮水源、酒精、有机氯类农药、寄生虫感染、营养不良病理生理肝癌病理按大体形态可分为：块状型肝癌、结节型肝癌、迷漫型肝癌等。

按组织细胞分型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型转移途径：原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移造成癌细胞扩散。肝内血行转移发生最早、最常见。

临床表现(一）症状肝区疼痛：最常见，间歇持续性钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶液质等。转移灶症状：肿瘤转移可产生相应症状，如转移至肺可引起咳嗽咯血胸痛临床表现二体征1肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之。2脾肿大

多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。腹水一般为漏出液，向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。3黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸，当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道，或肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。4肝区血管杂音

由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。5肝区摩擦音

肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。6转移灶相应体征可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。临床分型与分期

a单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。

b硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现

c炎症型：病情发展迅速，伴有持续性高热Ⅰ期无明显肝癌症状与体征者。Ⅱ期介于一期与三期之间者。

Ⅲ期有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。并发症1肝性脑病是肝癌晚期的并发症，约1/3的病人因此死亡。2上消化道出血常因合并肝硬化引起食道、胃底静脉曲张，破裂时发生呕血和黑便。晚期可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。3肝癌结节破裂出血当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。4继发感染本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。实验室及其他检查肿瘤标志物的检测：甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期诊断的主要指标。超声检查超声可检出直径为2厘米以上的肿瘤对早期定位诊断有较大价值。CT：阳性率在90%以上，可显示直径2厘米以的肿瘤。X线肝血管造影，常用于诊断小肝癌。放射性核素肝显像有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别。磁共振成像（MRI）对显示肿瘤和癌栓有价值。肝穿刺活检近年来在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节，癌细胞阳性者即可确诊。剖腹探查诊断病理诊断（一）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。（二）肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。临床诊断

1.如无其他肝癌证据，AFP400ug/L持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移。治疗一、外科手术治疗外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。二、肝动脉插管化疗栓塞术（TACE）

是肝癌非手术疗法中的首选方法，可以明显提高病人的3年生存率。三、放射治疗

主要包括体外放射治疗和体内放射治疗。四、化学药物治疗

五、生物和免疫治疗

六、射频消融术(RFA)

四、健康指导

（1）心理指导：解除患者思想负担，保持心情愉快，用鼓励的语言和理解的态度，树立患者战胜疾病的信心，建立积极的生活方式。

（2）生活有规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累，休息可减少肝糖源分解，减少乳酸与血氨的产生。

（3）合理进食，增强肌体抵抗力，戒烟酒，减少对肝脏的损害，注意饮食和饮水卫生，

（4）指导病人和家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识别，按医嘱用药，忌服损肝药物。如发现病情变化，及时就诊。

（5）出院指导：指导家属做好病人的护理工作，定期复查，及时方案的调整。TACE术将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE,目前最多用于肝癌的治疗，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。

常用药物：①栓塞剂如碘化油、PVA微粒、明胶海绵等。②抗癌药物如ADM、氟尿嘧啶、顺铂等。适应证：适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能Child分级为A、B-级）、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。禁忌证：

WBC＜3×10^9/L；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；碘过敏；严重的高血压；心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等不适宜行肝动脉栓塞术前护理

1、心理护理术前了解病人的心理状态，