新生儿疾病与护理

新生儿疾病与护理第1页/共61页新生儿的分类按胎龄分：早产儿：又称未成熟儿，指胎龄小于37周（259天）的新生儿。足月儿：指胎龄满37周至42周（259～293天）的新生儿。过期产儿：指胎龄≥42周（≥294天）的新生儿。第2页/共61页新生儿的分类按出生体重分类：低出生体重儿：指出生体重＜2500克者，多为早产儿或足月小于胎龄儿。极低出生体重儿：指出生体重小于1500克者，低于1000克者为超低出生体重儿。巨大儿：出生体重大于4000克者。包括正常和有疾病者。第3页/共61页新生儿的分类根据胎龄和体重的关系分类：小于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10个百分位以下的新生儿。适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10个至第90个百分位之间的新生儿。大于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第90个百分位以上的新生儿。第4页/共61页正常足月新生儿的特点及护理解剖特点：外观：皮肤红润，胎脂少；耳廓发育好；乳晕清楚，可摸到乳房结节；四肢屈曲位，指趾甲长到或超过指趾端；足纹遍及足底；男婴睾丸将至阴囊，女婴大阴唇覆盖小阴唇。体温调节：体温调节中枢功能不完善，，皮下脂肪薄，体温易受外界环境影响。呼吸系统：腹式呼吸，表浅节律不齐，约40次/分。鼻腔小，粘膜易肿胀易窒息。第5页/共61页正常足月新生儿的特点及护理循环系统：心率：100～150次/分。部分新生儿可出现暂时性心脏杂音。血压：46～80mmHg。血流分布集中在躯干内脏，四肢易发冷、青紫。血液系统：出生时血红蛋白170g/L，一周后逐渐下降。血容量85ml/kg。消化系统：胃呈水平位，贲门括约肌发育不良，易发生溢乳。生后12小时左右第一次排胎粪。第6页/共61页正常足月新生儿的特点及护理泌尿系统：肾功不完全，易发生钙磷代谢失调和低钙。生后24小时第一次排尿。神经系统：大脑皮层兴奋性低，神经髓鞘未完全形成，刺激容易泛化。免疫系统：非特异性免疫力差，感染率高，发生败血症机会多。皮肤黏膜及脐带：皮肤娇嫩，容易糜烂。脐带7～10天脱落，应保持干燥，避免脐炎。第7页/共61页新生儿常见的几种生理现象生理性体重下降：生后2～4天体重下降（不超过10%），约10天恢复。假月经：女婴生后5～7天，阴道可减少量血性分泌物，可持续一周，叫“假月经”。因母亲妊娠后期雌激素进入胎儿体内造成雌激素水平过高，生后形成撤退性出血。乳腺增大：男女婴均可发生。生后3～5天出现，2～3周自然消退。母亲雌激素对胎儿影响中断使体内生乳素发挥作用所致。第8页/共61页新生儿常见的几种生理现象“马牙”和“螳螂嘴”：上腭中线两侧及齿龈切缘上由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成的黄白色小点，称马牙或叫上皮珠。数周或数月内消失。面颊部脂肪垫叫“螳螂嘴”。生理性黄疸：一半以上正常新生儿由于新生儿胆红素代谢特点在2～3天出现黄疸，4～5天达到高峰，10～14天消退。粟粒疹：生后3周内，在鼻尖、鼻翼、面颊部长出细小的，白色或黑色的突出皮面的小皮疹，系新生儿皮脂腺功能未发育完善所致，多自行消退。第9页/共61页新生儿护理娩出后护理：轻挤：口鼻羊水和粘液。结扎：脐带。擦拭：身上血迹和羊水。测量：身高体重。包裹：保暖。佩戴：腕环（母亲姓名，新生儿性别，出生时间）第10页/共61页新生儿护理维持体温：保暖：戴帽、母亲环抱、热水袋、暖箱、红外辐射床。新生儿室：温度：22～24℃，湿度：55%～60%，阳光充足，空气流通，避免对流风。合理喂养：半小时吸吮，尽早开奶。拍背排气，右侧卧位。第11页/共61页新生儿护理新生儿抚触：定义：经过科学指导的、有技巧的抚摸和按触，通过抚摸者的双手对被抚摸者的皮肤各部位进行有次序有技巧的按摩。操作步骤：顺序：头→胸→腹→上肢→下肢→背→臀。动作到位，适当用力。每个部位重复按摩4～6次。作用：促进母婴情感交流；促进神经系统发育；促进免疫系统发育完善；促进食物吸收，使体重增加。注意：过饥过饱不宜；出现不适即刻停止。第12页/共61页新生儿护理预防感染：新生儿室：每天紫外线消毒。工作人员：换衣服鞋帽、洗手，遵守无菌操作制度。自身感染者避免接触新生儿。保持脐带清洁干燥。做好皮肤护理。传染病患儿隔离护理，谢绝探视。新生儿筛查：排外苯丙酮尿症、先天性甲低、G6PD缺陷。第13页/共61页早产儿的特点外观：皮肤红嫩，毳毛多；耳廓软，紧贴颅旁；指趾甲薄短达不到指趾端；乳腺无结节；足底褶纹少，仅前有1～2条；睾丸未降（大阴唇不能覆盖小阴唇）。呼吸：中枢不完善，肺泡数量少，表面活性物质还量少—呼吸浅快，节律不齐，易出现呼吸暂停。体温：体温中枢发育不全，体温不稳定，棕色脂肪少，易发生低体温和冷伤综合征。消化：吮吸力差，吞咽反射弱，容易呛奶。胃容量小，贲门括约肌松，易溢奶。第14页/共61页早产儿的特点肝肾功：肝功不完善，葡萄糖醛酸转换酶不足，生理性黄疸重，持续时间长。凝血因子不足，易出血。肾功不完善，易脱水、水肿、电解质紊乱和酸碱平衡失调。神经系统：胎龄越小，觉醒时间越少。免疫系统：体液和细胞免疫均不完善，皮肤屏障功能差，抵抗力低。生长发育：合理营养恰当护理下，可出现追赶式生长。第15页/共61页足月儿与早产儿外观比较第16页/共61页早产儿的常见问题和护理问题：体温过低营养失调自主呼吸受损有感染的危险护理原则：保暖、呼吸管理、供给足够营养、预防感染。第17页/共61页早产儿护理早产儿护理措施保暖：辐射床恒温、室温适中、头部保暖。呼吸管理：保持呼吸道通畅，给予呼吸监护、发绀时吸氧，反复呼吸暂停时拍打足底、拍背刺激，氨茶碱输注。喂养：尽早开奶，母乳喂养。密切观察，右侧卧位。详细记录，补充维生素。预防感染：严格洗手，无菌操作；皮肤护理，单独用物；仪器干净；限制访客；导管更换；脐部干燥。健康教育：针对父母。发展性照顾：尽可能是小儿处于与子宫环境相近的宫外环境中。第18页/共61页新生儿重症监护室（NICU）环境：配备抢救和监护设备。人员：每天3班护士，每班与患儿1︰1；技术娴熟。入室指征：①胎龄小于30周，生后48小时内；胎龄小于28周、出生体重小于1500g的所有新生儿。②呼吸困难需要辅助呼吸者。③糖尿病母亲的婴儿、过期产儿伴缺氧。④有严重畸形及定为溶血症的婴儿。⑤严重感染、休克、神经系统疾病、心脏手术前后。第19页/共61页NICU的工作内容体温监护心肺监护呼吸管理静脉营养病情观察消毒隔离和物品管理第20页/共61页新生儿窒息定义：指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸循环障碍以致出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。是围生期新生儿主要死亡和致残的原因。原因：生前因素：母亲疾病、子宫痉挛膨胀、胎盘功能不全、早剥，脐带扭曲、打结、绕颈、脱垂等。生时因素：各种原因导致产程延长。胎儿本身因素：先心病、肺发育不全、颅内出血、膈疝等。第21页/共61页新生儿窒息的病生改变呼吸有代偿性加深加快转为抑制；心率由快转慢血压下降。呼酸并代酸：肺动脉收缩，右向左分流，青紫加重。括约肌松弛，胎粪吸入。血管通透性增加，各器官充血，脑水肿、颅内出血。第22页/共61页新生儿窒息的表现轻度：Apgar评分4～7分。皮肤青紫、呼吸浅表不规则，心音缓而有力，肌张力正常或增高。重度：Apgar评分0～3分。皮肤苍白，呼吸微弱或无，心音低钝渐慢到消失，肌张力松弛、肢体松软。各期均有呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。第23页/共61页窒息的评判：Apgar评分第24页/共61页新生儿窒息的并发症和后遗症近期并发症：低血糖、低血钙、吸入性肺炎缺氧缺血性脑病、颅内出血、肾功能障碍远期并发症：脑瘫、耳聋、视力减退、智力低下、癫痫预防：早发现缺氧因素，早处理临产时查胎儿头皮血PH值，配合监护。第25页/共61页新生儿窒息的护理护理问题：低效性呼吸形态：呼吸道分泌物多，羊水胎粪吸入造成低氧，刺激呼吸中枢，呼吸节律加快但表浅有效气体交换无法达成。潜在并发症：气胸、纵膈气肿，与胎粪吸入有关。体温过低：缺氧引起血流重新分布，皮肤血管收缩，体表温度过低。第26页/共61页窒息复苏原则：清理呼吸道，保持呼吸道通畅。恢复呼吸循环，保证氧供。纠正酸中毒，维持体液平衡。步骤：保暖：置于辐射保暖床，擦干羊水。建立通常的呼吸道：摆体位，洗净口鼻粘液。诱发呼吸：触觉刺激。评价新生儿：Apgar评分第27页/共61页新生儿窒息复苏面罩复苏：复苏指针：无自主呼吸或心率小于100次/分好转体征：心率增加，自主呼吸建立，皮肤黏膜转红润。进一步处理：心率低于80次，仍无自主呼吸，需行心外按压。再不好转则用药，行气管插管人工呼吸。气管插管大于2分钟应插胃管解除腹胀。第28页/共61页新生儿窒息药物复苏：目的：刺激心率，增加组织灌注，保持酸碱平衡。药物：肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、盐酸纳洛酮、生理盐水或其他扩容剂。观察：持续给氧，直到血气正常。观察神经系统症状，必要时降颅压。速尿、甘露醇和白蛋白。保暖、心肺监护。观察尿量。延迟喂奶：避免坏死性小肠结肠炎。第29页/共61页新生儿肺透明膜病定义：新生儿肺透明膜病，又称新生儿呼吸窘迫综合症。临床上以出生后不久出现进行性呼吸困难、发绀、呼吸衰竭为特征。病理改变以肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。表现：出生时呼吸、心率正常，哭声好，少数出生不久就有呼吸困难。生后2～6小时出现呼吸困难、三凹征和青紫，伴吸气性呻吟，并进行性加重。出现呼吸暂停、面色青灰或苍白，重症发展为呼吸衰竭。胸廓下陷，双肺呼吸音低，可闻及细小水泡音。心音由强转弱，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。第30页/共61页新生儿肺透明膜病辅助检查：X线：双肺透明度降低，可见散在细小颗粒和网状阴影。以后出现树杈状支气管充气征，重症呈“白肺”改变。血气分析：PH值降低，PaO2降低，PaCO2升高。羊水的磷脂和鞘磷脂比值：低于2:1即提示肺发育不成熟。胃液震荡实验：胃液1ml加95%的酒精1ml，震荡15秒后静止15分钟，管壁有多层泡沫为阳性。第31页/共61页新生儿肺透明膜病护理问题：气体交换受损、清理呼吸道无效感染的危险潜在并发症：气胸、纵隔气肿、呼吸暂停营养失调、体温不升治疗原则：纠正低氧血症和酸碱平衡失调替代治疗：肺表面活性物质替代支持治疗第32页/共61页新生儿肺透明膜病护理措施：维持适中温度：皮肤温度36～36.5℃，相对湿度55%～65%病情观察：呼吸、肤色、呼气性呻吟、三凹征等，仪器检测呼吸、心率、血压和血气变化。氧疗和辅助呼吸：使动脉血氧分压维持在50～70mmHg。保持呼吸道通畅：头稍后仰，保持气道平直，清理呼吸道分泌物。遵医嘱给碳酸氢钠纠酸。配合滴入肺表面活性物质。预防感染保证热量和营养。第33页/共61页新生儿肺炎分类：吸入性和感染性概念：吸入性肺炎：胎儿在宫内或娩出过程中吸入羊水引起肺部发生炎症反应。胎粪吸入综合症：胎儿在宫内或娩出过程中吸入已被胎粪污染的羊水，叫胎粪吸入性肺炎，又称胎粪吸入综合症（MAS）。第34页/共61页吸入性肺炎原因：宫内或产时缺氧。表现：窒息史：复苏好转后仍有气促和青紫双肺水泡音，呼吸音减低。呼吸困难加重并发肺气肿或纵膈气肿。羊水吸入者症状较轻。MAS患儿指趾甲可呈黄绿色。亦可见缺氧引起的神经系统症状。第35页/共61页吸入性肺炎的诊断X线片：为主要检查轻症：肺纹理增粗，重症：斑片状阴影。MAS：节段性肺不张，斑片状炎症致密影，代偿性肺气肿。治疗：静脉补液，吸氧、抗生素预防：防止胎儿窘迫、缺氧、喂奶时防止误吸。第36页/共61页感染性肺炎病因：生前感染：病原体多为大肠杆菌、变形杆菌、巨细胞病毒、肠道病毒。生后感染：金葡菌、链球菌、肺炎球菌、呼吸道合包病毒、真菌。表现：生前感染：生后多时不哭，复苏后呼吸快、呻吟，24小时内出现肺部啰音。生后感染：5～7天发病，体温不升或发热，呼吸急促、青紫、吃奶差、吐沫。肺部体征不明显。严重者出现心衰、腹胀、出血、抽搐等。第37页/共61页新生儿肺炎检查：血常规：细菌感染白细胞增多，病毒感染白细胞降低。胸部X线：肺纹理增粗，有点片状阴影，可见肺不张和肺气肿。病原学检查：取血、气道分泌物做细菌培养、病毒分离。特异性抗体监测。护理问题：清理呼吸道无效：咳嗽无力、分泌物多窒息的危险：与吸入有关心输出量减少的危险：肺功能不全所致。第38页/共61页新生儿肺炎治疗原则：保暖、补液、吸氧、吸痰、体位引流、抗生素治疗。护理措施：维持正常体温：低体温者保暖，体温过高物理降温。保持呼吸道通畅：湿化气道、吸痰、翻身、拍背、体位引流。吸氧：湿化加温，氧流量60～80mmHg。能量和水分供给。遵医嘱给抗生素治疗。观察和评估。第39页/共61页新生儿黄疸分类：生理性黄疸：2～3天出现，4～5天达到高峰，10～14天消退，血清总胆红素小于205.3umol/L，早产儿小于257umol/L，3～4周消退。病理性黄疸：出现早（24小时内出现）；发展快（每天增加＞85uml/L）；程度重（血清总胆红素＞205umol/L）；退而复现；结合胆红素＞26umol/L；持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周。）核黄疸：血胆红素超过342umol/L者，未结合胆红素过多，通过血脑屏障，使脑细胞受损，变性坏死。以大脑基底节、下丘脑及第四脑室底部黄染最明显，称核黄疸，又叫胆红素脑病。多出现在生后2～7天。第40页/共61页新生儿核黄疸表现：警告期：反应低下，肌张力低，吸吮力弱。持续1天左右。痉挛期：肌张力增高，发热，抽搐，呼吸不规则。持续1天左右。恢复期：肌张力、体温恢复正常，抽搐减少。持续2周左右。后遗症期：听力下降，眼球运动障碍、手足徐动、牙釉质发育不良，智力落后。持续终生。第41页/共61页新生儿溶血病指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。母亲O型血，红细胞表面无A、B抗原，但血清中有抗A或抗B抗体（IgG）。婴儿为A或B型血时，红细胞表面有A或B抗原。母亲抗体通过胎盘进入婴儿体内引起胎儿溶血。Rh血型6种抗原，D抗原性最强。抗D血清阳性为Rh阳性。第42页/共61页新生儿溶血病临床表现：黄疸：Rh溶血24小时内出现黄疸并迅速加重，ABO溶血2～3天出现黄疸，以未结合胆红素升高为主。贫血：可引起心衰。肝脾肿大：为造血代偿性增大。神经系统症状：核黄疸表现。检查：直接抗人球蛋白试验（coomb′s实验）、红细胞抗体释放试验--确诊实验。患儿血清游离抗体测定实验--母血抗体进入胎儿。第43页/共61页新生儿溶血病治疗原则：病因治疗；保暖、足够热量供应、退黄护理措施：光疗时暴露皮肤，保护会阴和眼睛。尽心喂养，少量多次，增加饮水。注意体温，观察皮肤颜色，注意光疗副反应。注意核黄疸的早期症状。第44页/共61页新生儿溶血病光疗指征：血清胆红素＞256umol/L，结合胆红素小于68.4umol/L；产前确诊为新生儿溶血，生后24小时出现黄疸；换血的辅助治疗。换血的指征：母婴血型不合，产前或出生时贫血、水肿心衰者；脐血血红蛋白小于120g/L者；脐血胆红素＞68.4umol/L，24小时＞256umol/L的；有核黄疸早期表现者第45页/共61页新生儿溶血病换血疗法：血型：Rh不和者，选择Rh同母亲（阴性），ABO系统同婴儿。ABO血型不合者：O型血细胞和AB型血浆的混悬液量：150～180ml/kg，全血量的2倍，共400～600ml。护理：换血时：监测血压、勿入空气、匀速输入、肝素抗凝、首末送检、详细记录、按需补钙（每100ml补10%的糖酸钙1ml）。换血后：密切观察、贫血输血、小心喂养、预防感染、定期随访。第46页/共61页新生儿冷伤综合征定义：由寒冷、早产、感染、缺氧等因素引起的皮肤和皮下脂肪硬化与水肿的疾病。病因：寒冷、早产、低体重、窒息、感染表现：低体温：31～35℃，重者26℃；皮肤凹陷性硬肿，按下肢、臀部、面部、上肢、躯干，全身的顺序发展；三不一低：不吃不哭不动，反应低下。多器官衰竭：呼吸表浅、暂停，心音低钝、尿少；并发肺炎肺出血；恢复期体温上升，全身情况好转。第47页/共61页新生儿冷伤综合征治疗原则：恢复体温、保证热量、原发病治疗。护理措施复温：测肛温、升室温、保体温。（30℃以上，室温32～34℃,6～12小时恢复体温；30℃

以下，置于高于体温1～2℃的温箱，12～24小时复温，并检测T、P、R、BP并记录）喂养：逐渐增加营养和热量。纠酸：限速适量补碱性液。预防感染和并发症。消除硬肿：局部按摩，肌注维E。严格观察。第48页/共61页新生儿颅内出血病因：产伤型：见于足月儿。缺氧型：见于早产儿。表现：常见症状：兴奋：闹醒尖叫、抽搐；抑制：嗜睡、昏迷、原始反射消失等；呼吸不规则，前囟紧张，瞳孔不对称，对光反应差。特殊症状：小脑幕上轻，幕下重；硬膜外迟，室内出血早。量大重，量小轻。后遗症：脑积水、癫痫、脑瘫、智力低下。第49页/共61页新生儿颅内出血治疗原则：控制出血、镇惊止痉、降颅压、脑康复、防感染、必要时手术。护理措施：保持安静，减少刺激止血治疗：维生素K1,5mg/d，肌注，连用三天。补充凝血因子慎重脱水（地塞米松、白蛋白，脑疝时用甘露醇）保证热量、控制入量；给氧。密切观察，预防感染。第50页/共61页新生儿缺氧缺血性脑病病因：围生期缺氧，心输出量少，脑供血不足。表现：Ⅰ期：激惹、肌张力正常、原始反射稍活跃、瞳孔无改变、无惊厥，脑电图正常，预后好。Ⅱ期：嗜睡、肌张力低下、原始反射减弱、瞳孔缩小、多数有惊厥，脑电图可有异常，可有后遗症。Ⅲ期：昏迷、肌张力松弛、原始反射消失、瞳孔不等大或扩大，对光反应迟钝、持续惊厥，脑电图异常，后遗症多见。第51页/共61页新生儿缺氧缺血性脑病治疗原则：维持充分通气，避免低氧血症和高碳酸血症。保证充分组织灌注，维持正常血压。控制惊厥