癌痛治疗临床病例分析

癌痛治疗临床病例分析第1页，共62页，2023年，2月20日，星期一癌痛与生活质量疼痛是要求“安乐死”的第二原因消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱控制癌痛与提高生活质量（QOL）

摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第2页，共62页，2023年，2月20日，星期一关于有效的消除疼痛科学的疼痛评估遵循三阶梯止痛原则

摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第3页，共62页，2023年，2月20日，星期一科学的疼痛评估最常用的评估方法：数字评估法（NRS）必须进行逐日评估，以指导治疗推荐建立控制疼痛的监督机制摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第4页，共62页，2023年，2月20日，星期一遵循三阶梯治疗原则-1口服给药方面能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法

摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第5页，共62页，2023年，2月20日，星期一遵循三阶梯止痛原则-2按时给药反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱反对只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量用到底摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第6页，共62页，2023年，2月20日，星期一遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第7页，共62页，2023年，2月20日，星期一遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理阿片类药物滴定原则：剂量从小到大即释吗啡处理突发痛每24小时调整剂量一次提高单次剂量不增加给要次数摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第8页，共62页，2023年，2月20日，星期一规范的疼痛处理原则有效的消除疼痛限制药物的不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面地提高患者的生活质量摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第9页，共62页，2023年，2月20日，星期一控制疼痛的标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第10页，共62页，2023年，2月20日，星期一我们临床经常面对的问题常规剂量或原来有效的止痛药止痛效果不佳遇到需要长期大量服用强阿片类止痛药的病例担心安全性第11页，共62页，2023年，2月20日，星期一问题1如果常规剂量患者止痛效果不佳如果原来有效的止痛药突然效果不佳您选择：

1.轻中度疼痛--升级,换更高阶梯的止痛药2.中重度疼痛--调整(增加)原有药物剂量3.换其它的药试试4.选择几种药换着使5.加上另外一种强阿片药第12页，共62页，2023年，2月20日，星期一正确的选择如果常规剂量患者止痛效果不佳如果原来有效的止痛药突然效果不佳您选择：

1.轻中度疼痛--升级,换更高阶梯的止痛药2.中重度疼痛--调整(增加)原有药物剂量要点：转换更高级别的药物要及时----及时切换调整原有药物的剂量要及时----及时调整

第13页，共62页，2023年，2月20日，星期一及时调整的原因--关键是打断恶性循环

控制势不可挡的疼痛，关键是通过及时的止痛打断失眠→疲乏→疼痛→失眠

恶性循环病人疲劳不堪，情绪低落，缓解需要3—4周。在几天住院治疗后，如疼痛仍持续，病人和工作人员的信心就会明显下降。

--摘自倪家骧、樊碧发、薛富善等«临床疼痛治疗技术»487页第14页，共62页，2023年，2月20日，星期一问题2如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患者您会选择:

1.用,没问题,吗啡控缓释片非常安全,只要是有效的止痛剂量2.用,有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多久了,别让他受罪了3.换其它的药试试4.选择几种药轮换着使

第15页，共62页，2023年，2月20日，星期一推荐的答案如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患者您会选择:

1.用,没问题,吗啡控缓释片非常安全,只要是有效的止痛剂量2.用,有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多久了,别让他受罪了

第16页，共62页，2023年，2月20日，星期一循证医学的证据11882例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%

---BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgram

PorterJ,JickH,1980第17页，共62页，2023年，2月20日，星期一美施康定剂量调整方便快捷

病例来源：天津市第三中心医院胸外科病人概况：男，65岁病史：左肺癌切除术后，复发服用镇痛药史：美施康定5个月

止痛疗效：疼痛控制（NRS评分法）<3分主治医生：田振伟

具体病例分析-1第18页，共62页，2023年，2月20日，星期一疼痛处理过程2003年底入院初始剂量30mg美施康定Q12h2004年1月12日调整剂量60mg美施康定Q12h

2月3日调整剂量90mg美施康定Q12h4月5日患者死亡反馈：患者疼痛控制满意，睡眠良好第19页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析-160mg/日120mg/日第180mg/日第20页，共62页，2023年，2月20日，星期一该病人的用药反应主要在开始用药时有恶心、呕吐等用胃复安处理，3天后耐受第21页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析--1常规剂量（10mg或30mg）疗效不满意时

病例来源：天津南开医院内二科病人概况：贾宝文男77岁病史：肺癌疼痛评估：NRS评分？服用镇痛药时间：4个月疗效:满意（NRS评分<3）主治医生：张萍王红梅第22页，共62页，2023年，2月20日，星期一疼痛的药物治疗过程2004年1月入院初始剂量美施康定30mgQ12h3月3日调整剂量美施康定60mgQ12h3月6日调整剂量美施康定120mgQ12h3月8日调整剂量美施康定150mgQ12h4月8日患者死亡

第23页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析-1第24页，共62页，2023年，2月20日，星期一通便灵---便秘该病例的辅助用药第25页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析--2长期大量口服美施康定的安全性

病例来源：天津一中心宁养院住院病房病人概况：刘全福

男69岁病史：前列腺癌术后骨转移疼痛评估：NRS评分7-8服用镇痛药时间：>6个月疗效:非常满意（NRS评分0-2）主治医生：礼青第26页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析剂量调整—方便快捷服用止痛药史:患者先服用芬必得止痛，入院前两周改为MST30mg03年12月9美施康定30mgQ12h03年12月26美施康定60mgQ12h04年3月8美施康定90mgQ12h04年3月10美施康定120mgQ12h……04年4月21美施康定270mgQ12h5月1日出院第27页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析剂量调整—方便快捷

服用止痛药史:6月2日病人因疼痛加剧再度入院治疗，疼痛评分6-7分04年6月2美施康定300mgQ12h04年6月3美施康定390mgQ12h04年6月15美施康定420mgQ12h

同时加用意施丁（消炎痛控释片）25mgQ12h

至今住院治疗

第28页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析60mg600mg300mg840mg120mg疼痛评分7-8306013第29页，共62页，2023年，2月20日，星期一爆发痛处理患者第二次入院后，存在爆发痛，约有一周的时间均采用吗啡针10mg肌注1-2次/日处理第30页，共62页，2023年，2月20日，星期一副反应处理服药量大时患者有胃部饱胀感，加服胃复安后好转便秘：主要是对症处理果导、液体石蜡、甘露醇、蕃泻叶、开塞露，必要时灌肠处理第31页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片类药物常见不良反应的药物处理临床医生推荐恶心、呕吐重在预防一旦出现可选择：氯丙嗪、胃复安、吗丁林、舒必利劳拉西泮、氟哌定、羟嗪恩丹西酮类皮质激素类药物

摘自于世英«如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应»第32页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片类药物常见不良反应的药物处理临床医生推荐便秘重在预防用药一旦出现可选择：刺激性缓泻剂：麻仁润肠丸、番泻叶、便乃通、杜秘克容积性强效泻药：硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、山梨醇经验：如果属于肠蠕动减弱导致的便秘可选择上述药物

--摘自于世英«如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应»第33页，共62页，2023年，2月20日，星期一其他认识上的问题避免“轮盘赌”的治疗方法避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物避免一种强阿片类药加另一种强阿片类药要注意镇痛药物的定位、升级、剂量的滴定及不良反应的预防摘自刘淑俊«三阶梯十二年回顾展»发言稿第34页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片的止痛作用通过μ、δ和κ受体介导高特导性阿片激动剂和桔抗剂的发展，可对每个受体亚型所起的作用做出评价比起δ和κ受体，μ受体的活化能在更广阔的范围内抑制痛觉的强度和刺激的方式。

摘自倪家骧著«难治性疼痛»

第35页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用

亚型范例作用

μ1受体

类阿片药物和脊髓上止痛包括：部分类阿片肽水导管周围灰白质中缝大核蓝斑催乳激素释放自由进食和去人工喂养脑内乙酰胆碱转化僵直症第36页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用

亚型范例作用

μ2受体吗啡、芬太尼呼吸抑制氧吗啡酮等生长激素释放(?)脑内多巴胺转化胃肠自主运动进食

第37页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用亚型范例作用

δ受体脑啡肽脊髓止痛脑内多巴胺转化小鼠输精管生物测定生长激素释放(?)进食第38页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用亚型范例作用

κ受体酮唑新脊髓止痛强啡肽抑制抗利尿激素释放镇静作用进食第39页，共62页，2023年，2月20日，星期一μ受体对μ受体的研究最广泛主要位于脑干大脑皮质下区域和脊髓阿片药2个不良反应与μ受体有关:呼吸抑制和减少胃肠运动用选择性μ受体桔抗剂封闭μ受体，在实验动物中可阻滞吗啡止痛作用达24小时以上。μ受体封闭后也可降低许多不同的阿片药和阿片肽的止痛作用。

第40页，共62页，2023年，2月20日，星期一阿片类止痛剂的受体选择性

药物μκδ吗啡Aaa芬太尼Aaa氧吗啡酮Aaa美沙酮AxA丁丙诺啡pAAntA布托啡诺pAAAnt纳布啡AntpAant喷他佐新pAAant哌啶替a——纳络酮AntAntAnt注明：A＝强激动剂；a＝弱激动剂；Ant＝强拮抗剂；ant＝弱拮抗剂；pA＝部分激动剂；x＝可忽略活性

第41页，共62页，2023年，2月20日，星期一目前临床常用长效止痛药评价目前尚没有μl受体的选择性激动剂，因此临床常用的几个长效止痛药不可避免不良反应吗啡、芬太尼、氧吗啡酮等皆为强μ-受体和弱κ、δ-受体激动剂，不良反应大体类似（国内外大量的大样本临床试验支持）第42页，共62页，2023年，2月20日，星期一因此重在预防预防用药是第一选择，可免除或减低不良反应的发生，真正改善患者的生活质量如果已出现，立即着手对症处理，越早越好，也能及时解除患者不必要的痛苦第43页，共62页，2023年，2月20日，星期一美施康定剂量调整方便快捷

病例来源：某三甲医院肿瘤科病人概况：男，46岁病史：小细胞肺癌骨转移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用镇痛药史：美施康定2.5个月

止痛疗效：疼痛控制（NRS评分法）3分

互动病例分析第44页，共62页，2023年，2月20日，星期一药物止痛过程入院前靠强痛定、杜冷丁维持，效果不佳。入院后改为口服美施康定，Q12h。1月4日7`初始剂量10mg/Q12h5`1月6日7`调整为30mg/Q12h3-4`1月9日7`调整为40mg/Q12h4`…….2月19日8`调整为90mg/Q12h2`2月26日8`调整为120mg/Q12h3-4`3月2日9`调整为150mg/Q12h5-6`3月5日10`调整为180mg/Q12h4`3月8日10`调整为210mg/Q12h2-3`第45页，共62页，2023年，2月20日，星期一具体病例分析-1420mg/日240mg/日90mg/日20mg/日月份第46页，共62页，2023年，2月20日，星期一控制疼痛的标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天摘自«三阶梯十二年回顾展»发言稿第47页，共62页，2023年，2月20日，星期一讨论总结--good及时转换不合适的药物：针剂口服长效制剂全程评估疼痛：用药前及用药后都及时进行疼痛评估，每次剂量调整前也进行了疼痛评估第48页，共62页，2023年，2月20日，星期一滴定太慢未用即释吗啡；间隔太长；幅度偏小第49页，共62页，2023年，2月20日，星期一讨论总结--quest起始剂