困难气道的管理

2023/4/131

困难气道的管理2023/4/132[前言

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在临床麻醉和急救复苏工作中，难以对病人的气道进行控制是一件极其棘手的、而且随时危及病人生命的紧急事件，就是在病人已经没有自主呼吸的情况下，麻醉医师既不能进行良好的面罩通气，又无法完成气管插管的一种十分危急的情形，是麻醉工作中最危险的急症，称为困难气道（DifficultAirway）。2023/4/133

困难气道不仅直接威胁病人的生命，也对麻醉医师的心理产生很大打击，是麻醉学科中最富有挑战性的技术难关。困难气道的管理关系到麻醉的安危，已经成为麻醉学的一个重要课题，特别是对在职麻醉医师进行继续医学教育和培训的一个重要内容，许多科研、教学和医疗仪器研制部门都致力于这方面的研究、培训和新技术、新器材的开发工作，并取得很大成绩。

2023/4/134[定义]

困难气道：(经过正规训练的)麻醉医师在行面罩通气时和/或气管插管时遇到困难。

困难插管：(经过正规训练的)麻醉医师使用常规喉镜进行气管插管时，经三次尝试(或10分钟）仍不能完成。

通气困难：麻醉医师在进行面罩加压时通气困难,以致于病人氧合不足或缺氧窒息。2023/4/135[分类]

急症气道——插管困难+通气困难

困难气道

非急症气道——插管困难（无通气困难）2023/4/136

[术前评估]

对准备施行全麻插管的病人，术前评估、预测及确认困难插管是非常重要的。即使是阻滞麻醉也应在麻醉前对气道情况进行评估。作为麻醉医师一定要培养评估病人气道状况的能力和工作习惯。2023/4/137

常规检查以下项目：

1.病史

2.张口度

3.口、鼻腔检查

4.甲颏距离

5.寰椎关节活动度

6.下颌关节活动度

7.Mallampati

分级

8.喉部显露分级

2023/4/1381、病史：

特别要详细了解既往麻醉史，以往麻醉中插管成败的病史非常重要；病理异常，如肿瘤、畸形、炎症、出血、骨折等；肥胖也是困难气道的因素。2023/4/139

2.张口度

成人上下门齿间的距离在张口最大时应大于4cm(男性手两指宽，女性手三指宽)，小于4cm者不能使用普通喉镜显露声门。张口受限可能由于下颌关节病变或创伤等原因。2023/4/13103.口、鼻腔检查

检查病人是否有牙齿松动、门齿突出,鼻孔通气情况，是否有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大等。2023/4/1311

4.甲颏距离

头后伸时，测量甲状软骨切迹至下颌尖端的距离，成人正常值大于6.5cm，小于6.5cm可能有小下颌或高喉头,使用直接喉镜可能会发生插管困难。

2023/4/13125.寰椎关节活动度

通过寰枕关节的伸展，观察病人头颈的活动度。病人取坐位，从侧面观察病人头颈向胸部弯曲或颈部向后伸展的活动度，正常头部可后仰大于350,寰枕关节伸展度的减少与困难插管有关。还应注意病人的肥胖程度、关节炎引起的颈部僵硬及颈部手术史、放疗史等，这些都可以减少颈部活动度。2023/4/13136.下颌关节活动度

下颌前伸的幅度是下颌骨活动性的指标，若病人的下齿前伸能超出上门齿，通常插管比较容易；若病人下颌前伸时不能使上下门齿对齐，可能会有插管困难。2023/4/1314下颌关节活动度2023/4/1315

7.Mallampati

分级2023/4/13168.喉部显露分级2023/4/1317

两种评估方法的对应关系2023/4/1318

[建立气道的常用方法]1.面罩通气2.普通喉镜3.McCoy喉镜4.纤维光导插管镜5.导管引导器6.逆行插管7.喉罩8.气管—食管联合导管9.环甲膜穿刺喷射通气10.手术建立气道2023/4/1319

各种面罩及通气道2023/4/1320鼻咽通气道2023/4/1321舌后坠口咽通气道

克服舌后坠2023/4/1322McCoy

喉镜2023/4/1323可视光纤喉镜2023/4/1324纤支镜引导气管插管经鼻经口2023/4/1325经面罩行纤支镜插管2023/4/1326弹性探针引导插管2023/4/1327光棒引导插管2023/4/1328纤维插管硬镜2023/4/1329环甲膜穿刺逆行插管2023/4/1330

喉罩2023/4/13312023/4/1332

第一代喉罩

第二代喉罩

第三代喉罩2023/4/1333食管——气管联合导管2023/4/1334进入食道进入气管2023/4/1335环甲膜穿刺喷射通气

14G套管针2023/4/1336环甲膜切开插管2023/4/1337气管切开2023/4/1338经皮穿刺气管切开插管12342023/4/1339

气道分类：

自然气道

稳定性气道气管内插管气管切开

面罩、口咽或鼻咽通气道、

过度性气道喉罩、气管—食管联合导管、环甲膜穿刺2023/4/1340

[紧急气道设备的配备]

（便携式困难插管箱）1.

面罩：各种规格。2.

简易呼吸器。3.

口咽及鼻咽通气道。4.直接喉镜,包括McCoy喉镜。5.

气管导管：包括各种型号。6.

插管钳、表面麻醉喷雾器。7.

导管引导器。8.

纤维光导支气管镜。9.

逆行插管器械。10.紧急情况下辅助通气设施；喉罩、联合导管、TTJV。11.紧急气管切开器械。2023/4/1341

[困难气道处理规则]

㈠已预测的困难插管如术前已确认或怀疑有可能插管困难，应充分准备，其设计方案应当预见有可能发生的并发症，多制定几种对策，当某种技术不能凑效而插管失败时，及时采取另一种方法进行插管，应避免用同一种方法反复插管，以免加重损伤又延误时间。在确保病人生命安全的前提下，根据病人的具体情况选择适当的插管方法。2023/4/1342

㈡未预测的困难插管

如果麻醉诱导后出现未预料到的困难气管插管，首先是确保病人足够的面罩通气，应立即放入口咽或鼻咽通气道，保持呼吸道通畅，利用面罩维持病人正常通气，保证正常氧合水平，排除二氧化碳。操作者能够根据喉镜显露情况快速判断插管困难程度，并根据病人是否能进行有效通气决定下一步的操作。如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的危急情况，应立即采取以下措施：①喉罩、或联合导管、或TTJV；②继之转变为稳定性气道：经喉罩插管或使病人清醒重建自己的呼吸道或手术建立通气道。2023/4/1343

困难气道处理程序2023/4/1344[困难气道的后续处理]

㈠安全拔管对于困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到困难甚至失败。最安全的拔管时机是病人清醒合作，自主呼吸和各种保护性反射都恢复，能维持自己的气道和通气。2023/4/1345拔管引导管2023/4/1346

㈡病史记载对于困难气道的病人，麻醉医师的职责不应局限于完成手术后的安全拔管。为了预防这类病人再次手术时可能发生的气道意外，麻醉医师应该在病人完全清醒后，向病人及家属详细地介绍麻醉中插管所遇到的问题，让病人将这一情况在日后的手术前告诉麻醉医师。并将病人在麻醉过程中遇到的各种问题以及解决方法，详细地记录在病案中，作为日后手术麻醉时的参考，以免再次手术的麻醉同行重蹈覆辙。2023/4/1347[结束语]⒈术前要认识可能发生的困难气道问题。⒉制定周密计划和精心准备：

①困难气道处理方案；

②齐全的插管通气设备；

③训练有素的麻醉医师和助手；

④病人的准备。⒊插管失败后确保病人的安全。2023/4/1348

THANKYOU！2023/4/1349

[病例分析]病例一

病人男性，55岁，行甲状旁腺切除术。术前预测插管困难，因脊髓手术后颈部不能活动，且曾有纤支镜插管失败的经历，因与手术部位相冲突气管切开也是禁忌，计划行清醒插管。术前给阿托品0.5mg，上呼吸道表面麻醉咪唑安定3mg镇静，插管全过程经左鼻导管持续吸入4L/min的氧气。由于不能经纤支镜看到喉部，在局麻下施行逆行插管。将一根中心静脉导管的引导钢丝穿入环甲膜后，钢丝从右鼻孔出来。一根ID7mm的鼻用气管导管套过钢丝插入气管，退出钢丝。建立气道后开始诱导和手术。手术结束后病人彻底清醒并顺利拔管。2023/4/1350病例二一个鼻咽部巨大肿瘤的儿童,瘤体充满了患儿的口腔和鼻腔,准备行肿瘤部分切除术。不可能行常规的经口气管插管。为确保气道安全，在氯胺酮麻醉下实行气管切开术，气管切开全过程用一个小面罩给氧。通过气管切开建立气道而维持麻醉并完成手术。2023/4/1351病例三一位8月大患儿，右颈部巨大肿瘤准备作肿瘤切除术。因肿瘤压迫，出现呼吸道不全梗阻呼吸困难，不宜用肌松剂诱导插管，由于肿瘤已超过中线，气管切开也不可能，准备在适当镇静和保留自主呼吸情况下插管。经给予Y-羟丁酸钠60mg/kg,利多卡因表面麻醉下直接喉镜经口插管，显露时比较困难，常规显露见不到会厌，由助手协助往右推喉部并向右上提起包块时能见到会厌和部分声门，插管一次成功。建立气道后开始麻醉和手术，手术结束后，患儿彻底清醒顺利拔管。2023/4/1352病例四一位28岁的妇女拟行移植肾的切除术。她异常肥胖，颈部活动受限，已知插管极为困难，并且也难以经面罩通气。在成功地进行了纤支镜插管后开始麻醉诱导。在手术过程中发生了通气困难，经检查呼吸环路、气道和支气管后，认为是气管导管的问题，吸痰后不能改善，气囊放气后稍脱出一段导管以免尖端触及隆突也没有改善，于是决定更换导管。导管拔出了但是不能够经面罩给病人通气，各种方法都试了，包括前面提到的大部分技术。只好行紧急气管切开，但