《中医诊断学》讲课稿：局部望诊-望五官

中医诊断学》讲课稿：局部望诊——望五官望眼睛，望得很全，神、色、形、态四个方面都要进行望，所以（望）眼睛是一个很重点的内容。第二个是五官里面就要望耳朵。望耳朵就简单了，肯定没有耳态，是不是？耳态没有。耳为肾的开窍，宗脉所聚的地方，少阳胆经所过的地方，这些大家都比较熟了。这个是很正常的耳态了，这个耳态，颜色很润泽、光泽。应该是，要说它有神的话，恐怕这种耳朵是有神的，有神，明润、光泽。耳朵像一个倒置的胎儿。耳朵上面有我们整个人体全身各个脏腑和机体的反应点。这是一个耳穴图，像一个头部，手、足、臀部、内脏就在这一块，这样一个脏腑的内在表现。我们可以进行按诊，望诊恐怕一般是还很难望得出那个来，但是如果这里面有出血、有丘疹、水泡等等，这些地方可以看得到有些病理改变。最常见的，我们要观察，一个是观察它的色泽，常人的耳朵色泽是红润，刚才那个人就是一种常人，气血充足。如果耳廓淡白，耳朵根都是白的，那是气血亏虚。耳廓红肿，整个耳朵红肿，那是肝胆的湿热。为什么是肝胆的湿热？肝胆的经络可以行于这些地方，热毒上攻。耳廓青黑，耳朵变青了、变黑了，那是阴寒内盛或剧痛，疼痛得很厉害。耳廓干枯焦黑，没有光泽了，那是肾精亏虚，耳朵都焦了、枯了。我们书上还提到，耳朵的背后出现了小的红的血络而耳根又发凉，那是麻疹的先兆。当然，是不是麻疹？不是说每个小儿都翻开来看一看，是不是耳朵后面有红络，耳朵发青，有麻疹的这种可能性。有麻疹的可能性的时候，小孩子二三岁、三四岁，当地又有麻疹流行，在这种情况下，又发烧、打喷嚏、流眼泪，是不是麻疹？那我们可能要注意观察一下，这个耳朵后面有没有血络，耳根是不是发凉？同时这个麻疹先出的地方、首先出现麻疹的地方，也是耳朵的后面，这是观察麻疹的一个先驱性的症状所在。形态，耳的形，实际上不是态，应该是耳的形状。耳的形状，常人是耳廓厚大，说明肾气充足，耳朵比较肥厚。古代讲刘备说他是“大耳贼”，刘备两耳垂肩，恐怕没有那么大。就这个耳朵比较肥厚，肥实，比较厚，这是一种肾气充沛的表现。耳朵像一个胎儿。肾开窍于耳朵，所以它是肾气充足的表现。当然刘备的耳朵到底有多长？是不是长到（了）什么地方，那也没办法考证。如果耳廓瘦小而薄，又瘦又小而薄，那当然是肾气不足。耳廓肿大是邪气充盛。如果耳廓干枯萎缩，刚才前面已经讲到了，这个病人的耳廓已经枯瘦萎缩了，干枯萎缩，这和那个腊肉有什么区别？熏了的腊肉有什么区别？没有什么光泽，干枯萎缩这样一种表现。那个上面显黄，如果把它显得黑暗一点，我这个上面就显得灰暗，显得暗一些，那就和腊肉差不多了。所以这种情况是肾精亏虚、肾气不足的一种表现，精气亏虚、耗竭，已经虚得很严重了，耳朵都枯了。俗话说这个病病得很严重了，耳朵都枯了，枯焦，晦暗无色了。耳轮的皮肤甲错，也是血瘀。这个肌肤甲错我们昨天已经看过，耳朵的皮肤变成了鳞状，很明显，肌肤甲错，像皮肤穿上甲一样的、鳞一样的，那仍然还是瘀血。耳内的病变，刚才讲，这个实际上只讲了形，没有讲态，应该说耳朵不存在着态的问题，耳朵不会动，不会煽动，所以只有耳的形状变化、色的变化，肥厚。耳内的病变，耳朵内部的病变当然主要是耳鼻喉科去看了，我们看不到，没有做耳内检查。一般的病人都不做内耳检查。我们一般的只看到什么呢？耳内流脓，脓从里面流出来了。这个地方流了一些脓出来了，那肯定是耳内有痈，有感染，有病毒，病毒在里面，这是脓耳。如果耳内生了小的肉团，我们一般看到耳朵里面长了一个小的（肉团），耳道里面，不是耳廓上面，那叫做耳痔。耳道局部出现红肿疼痛叫做耳疖，耳朵里面生了疖子。有的经常是什么（原因），挖耳朵，不小心，感染，把这个挖伤了，受伤了以后，病毒、湿热、邪毒、热毒导致耳疖。这都是讲的最简单的、最普通的。真正的耳朵的病，那是耳科医生做内耳检查，要看到耳朵里面去。第三个望鼻子。这是正常人的鼻子。中国人的鼻子可能塌一点、平一点，外国人的鼻子，鼻梁可能高一点。现在做隆鼻手术以后那鼻子也变得比较高了。鼻子这个地方称为明堂，鼻子是肺的开窍。我们在《灵枢•刺热》这篇里讲过，“左肝右肺形成颊，心额肾颏脾主鼻”在中间，心、肾、肺、肝、脾，五脏的中间，所以鼻子属脾，六腑夹在两边。观察鼻子，一个是观察它的色泽，常人是红黄隐隐，含蓄明润。我们正常的人就是红黄隐隐，明润含蓄吧。这是正常的，鼻子也应该是正常的，当然也是这种表现。如果鼻端色白，鼻子色白倒是没有很注意。眼睛色白、嘴唇色白，那我们是经常要注意观察的。是不是观察他的鼻子也白了，这个鼻尖的地方都白了，如果真正是白，一般来说也还是气血亏虚。如果是发红的话，是肺脾的蕴热，肺和脾的热，肺火上炎，通过呼吸到鼻子，确实鼻子里面都感到（有）一种热气，鼻子里面有一种烧灼感，也可能鼻子要红，它又是脾所主的地方，所以叫做肺脾蕴热。如果鼻头色青，阴寒腹痛，张仲景说：“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。”痛得严重的时候可以出现死亡。极寒，阴寒腹痛，这个我也没有观察到过，那种腹痛很严重的病人，是不是鼻头就发青，其他的，口唇、面部没有发青？我没有注意，但是张仲景是有这个说法，就认为鼻头色青是一种阴寒腹痛的表现。色微黑，鼻头颜色稍微有一点黑，是肾虚寒水内停，和眼眶周围发黑的情况是一样。眼眶周围、眼眶发黑，眼周发黑，是讲的肾虚，寒湿、带下、水饮，肾虚水饮、寒湿带下。那么这个也是这样，这种情况比较少见。眼睛周围发黑是常见。鼻头稍微有点黑，起码引起重视的比较少。如果出现了，和眼睛发黑、眼眶周围发黑差不多。如果是鼻头晦暗枯槁的，那当然也是气血精气亏虚，脾胃虚寒，是虚弱。到底是不是脾胃虚，那倒也不一定。反正就是晦暗枯槁了。和耳朵枯槁了，倒是肾精亏虚了，肾虚。鼻头枯槁，因为鼻子属于脾，脾主鼻，所以认为是脾（虚）。反正是一种虚弱的表现，这可以肯定。形，鼻的形，鼻的形的改变，也不是态。应该说人的鼻子本身是不会动的，实际上鼻动还是面部的肌肉在动，并不是鼻子在动。鼻头如果红肿生疮，那可能是鼻疔这一类的表现，可以是胃热、血热，鼻子上面可以生疔，可以生疖子，生疔生疖。如果鼻头红色粉刺样，酒齄鼻，这个我们学生可能没有怎么看到，作为医生来说还是经常可以见到的，酒齄鼻，它鼻头这个地方有的甚至到了周围鼻翼都可以出现了，整个红肿，它又不是里面有结节，摸上（去）它是高低不平的，这是酒齄鼻。为什么会出现酒齄鼻？酒齄鼻怎么治疗？这个是小毛病，痛苦不大，只是影响一点美观，（但是）治也不容易治。按中医来说，恐怕也还是湿热、热毒蕴结、瘀血，一般来说恐怕是这些原因，因为它红肿，（有）这种表现。如果是鼻柱溃陷，鼻梁都塌掉了，现在少了，这种情况，梅毒。我小的时候都还经常看到，有的人鼻梁塌掉了，讲话没有鼻音，“嗡嗡”地讲话，鼻子不能发音了，甚至整个上颚都穿掉了，梅毒很严重。梅毒穿顶了，上颚都已经溃烂了，鼻梁倒下去了。现在梅毒基本上没有了。梅毒这个病比较容易治，（用）抗生素。原来也是很严重的病，没有抗生素之前，也是很严重的病。鼻塌眉落，鼻子塌陷，眉毛也脱落，麻风。你看这个中间塌陷下去了，眉毛没有了，严重的时候还是狮子面容呢，面部整个（像）狮子面容，面色也黎黑，周围，看见没有，面色也很不好。眼睛里面还有翳，白色的翳膜，白翳，这也是麻风的病人。麻风的病人现在也得到控制了，麻风比较少见了，在社会上少见了，有的病人也都集中在麻风村里面去了。现在哪些地方还有麻风村？不知道。原来湘西是有麻风村的。现在还有哪些地方有麻风村？这种病人比较（少见了）。鼻翼煽动，叫做鼻煽，这个是常见的，鼻翼在那里一张一合，一张一合，随着呼吸，他这鼻子塌进去，又张开鼻子，鼻翼塌进去又张开。这是什么问题？肺热，肺热病，小孩子急性的肺部的炎症，肺热炽盛，或者是哮病，那个哮喘的病人，哮，喉咙里面有一种水鸡声，随着呼吸它也出现这种表现。鼻煽气喘汗出如油的，实际上是呼吸衰竭了，气脱亡阳的表现了。汗出如油这种肺虚气竭，当然倒不一定是这三个症状在一起了。鼻煽气喘汗如油，就是说反正病情很严重，呼吸很困难，张口呼吸、点头呼吸，鼻翼煽动出现这种情况。这是从鼻子上面，我们望它的色泽和形态。鼻内的病变。鼻子内部的病变，那也要耳鼻喉科专门检查，这个还没讲到。鼻内的病变，如果鼻燥如烟煤，很干燥，鼻子里面干燥，像烟煤一样的，像那个烧煤的烟囱一样，如烟煤，多半是高热，热毒很盛，热毒炽盛的一种表现。鼻流清涕，这个应该很容易看到，经常流清涕，这个流清涕如果突然起的，不是长期流清涕，一般来说不是长期流清涕，如果是鼻流清涕那应该是感冒。鼻塞流涕是表证或者是鼻渊。长期的鼻子流脓涕，流出来的涕甚至还有腥臭气，那是鼻渊。渊，我们鼻窦这个地方很深，很不容易把它搞出来，渊博，深渊，鼻渊。鼻腔出血叫做鼻衄，这都是常见的。所以鼻子流涕，流什么样的涕，新起的多半是表证，长期的可以是鼻渊。还有一种鼻鼽，打喷嚏，总是不停的打喷嚏，流很多的鼻涕，那叫做鼻鼽。这个是鼻子里面生了一个小肉团，鼻子这个地方长了一个小肉团，这是鼻痔。鼻内赘生柔软、半透明的光滑小肉，叫做鼻息肉，也叫做鼻痔。鼻子里面长了息肉。鼻子里面毛病还多着，常见的就这么多，我们一般能看得到的。把鼻子打开（看）一下，里面长了一个小肉砣，打喷嚏，鼻子里面出血，去检查鼻子里面，那是耳鼻喉科（要）认真检查，我们现在没办法讲。这是讲鼻子。第四个望口与齿，望口和牙齿。望口实际上是讲的口的形色，看你口的形色。口角流涎，这个小孩子经常出现的。所以（给）小孩经常用一个布像带口罩一样的围在这个地方，他口容易流涎水。小儿脾虚湿盛经常见。正常小儿也有，如果小儿不流涎了，一点都不流涎倒不是好现象，只是流得不是很多，流得很多的话，那是一种病变，脾虚湿盛。成人也为什么口角流涎呢？多半和中风、口僻有关系。口僻，刚才讲口眼陽斜。中风可以出现这种情况。当然有时候不小心，说话什么的也流点涎，那不是一种病态，很少。它这个是经常性的有这种情况，口角流涎，流得很多。唇内和口腔内出现了白色的溃疡，周围有红晕，局部灼热疼痛的，是口疮。口唇内出现了溃疡，有小的这种溃疡面。这个地方有溃疡，这是口疮。不管是唇内，（还是）口腔里面，口腔的黏膜上出现都叫做口疮。如果口腔黏膜糜烂成片，口气臭秽的，叫做口糜。这种病人来看病的还是比较多，他不一定到五官科去看。（他说）我就是口里面老是生疮，经常溃烂。有的人是经常性的，口腔黏膜发炎不能吃辣椒，经常溃烂以后疼痛，大便解不出来，有的甚至出现口里面有臭气这种情况。还有一种是鹅口疮，就是小儿的口腔、舌子上面出现那种白屑，像鹅的口。这古人观察是观察得很仔细，一般来说我们也没有养过鹅，也不知道鹅口腔是什么样，他就观察到鹅的口腔是白色的，所以叫做鹅口疮。你看这一片，这个地方，就有白色的这种斑块，出现了白色的屑子，好像纸屑什么东西（一样），一些白色的物质在上面，那叫做鹅口疮。口的形状，口态，这是重点。刚才讲鼻子、耳朵都没有什么态，鼻子有一点就是鼻翼煽动，耳朵就根本没有讲过耳有什么态。口的态很明显，常人口唇是可以随意开合，动作协调的。那我们生病的时候，要看口的形态，当然看口的形态，并不是孤立的就只看口的形态，要综合起来看。你比如说，我们看口态，口闭得很紧，牙关咬得很紧，他在病的过程里面，神志昏迷的时候，那我们叫做什么？神志昏迷、口打不开，那叫什么？牙关紧闭。一个人好好的，也可以把牙咬得很紧，咬牙切齿，这个时候你就不能说他牙关紧闭。神昏的病人他牙齿、口咬得打不开，那你不能说他咬牙切齿，只能叫牙关紧闭。所以望口、望牙齿望什么？望哪一个部位你都不要离开整体。你在整体的情况之下来看，看这个嘴有什么变化了没有？口唇的变化，汪宏的《望诊遵经》里面总结为“口形六态”，口的形态，这个动态有六种变化。一种是口张，张开，不收缩，像鱼的口一样的张开，这是一种虚弱的表现。状如鱼口，气出不入，只有气出来没有气进去。当然这话形容得太过份了一点，呼吸不可能只有出没有进。它可能是很微弱，只看到出气，没有看到进气，很微弱这么一种情况。如果口又张着，呼吸很微弱，当然是一种病危的表现。口张、目合、手撒、遗尿，我们前面讲的，目闭着不知道了，手也伸开了，大小便也失禁了，口也张着，呼吸很微弱，当然是病危的一种表现。第二个是口噤，口闭，闭着，牙关紧闭。牙关紧闭也叫做口噤。口闭合着的，实际上是两个，口闭是讲的口没有张开，前面讲的口张开，现在说是口闭着的，甚至牙关都不能打开，要用压舌板，要用什么其他的钳子（之类），把口、牙关撬开。这种情况多半可以见于什么呢？中风、肝病、惊风、破伤风、马钱子中毒。我们讲马钱子中毒，破伤风曾经讲过，在瞳仁上面有改变，在口上面也可以出现改变，这都是神有了问题，邪毒已经影响到了神了。第三个是口撮，什么叫口撮呢？上下口唇紧紧地聚合在一起，上下都紧聚在一起，两边上下左右紧聚的凑合在一起了，也是一种惊风的表现，破伤风动风的表现。这个小孩子就是一个脐风，生出来以后，你看，不仅是口紧紧地闭合在一起，额头、眉、眼睛也都凑合在一起了，这是一种风，破伤风、脐风。破伤风，脐风也是破伤风，这是小孩子（的）一种特殊（病），因为断脐的时候没有断好，所以把它叫做脐风。它实际上也是破伤风。第三种。第四种口动，口唇频繁开合，不停地在这里运动。不是我们一般讲的能言善辩，不是讲的那个口动。而是讲的病中，病人口不断地频繁地开合，甚至口角在抽筋、在抽动，口角在掣动，这就是口动。频繁地开合或者抽动，这是抽筋或者脾胃气虚的一种表现。第五个是口祸，前面已经讲过，口眼祸斜，口歪到一边。口歪到一边，如果伴有全身的病变的时候，那是中风；如果只有口眼的（陽斜），那叫口僻。已经讲过口眼咽斜，讲眼睛的时候已经讲了这个症状。这个典型吧，非常典型，口都歪到这边去了，这一边已经麻痹了，它没有力量去牵拉了，所以左边有问题，口眼都偏到右边去了。口振，第六个是口振，口振是什么意思？实际上是冷得很厉害的时候，不知道大家有没有这种体会，冷得很厉害，口在这里，实际上整个牙关、口都在这里抖动，战栗鼓颌，口唇振摇，嘴唇都在那儿动。很冷的一种表现，或者是邪正剧烈相争，我们讲寒战，战汗和热毒内陷的时候、热毒溃散的时候，脓毒血症可以出现这种表现。这就是汪宏讲的“口形六态”，六种表现。这也是考试的时候要提到的，口形六态是哪六态？口张着多半是虚证；口闭合着可能是中风，也可能是肝病，反正是神志方面，口不会张开，自己不会张开了；第三个是口撮，上下口唇、左右的口角都聚合在一起，我们正常人也可以做这种表演，但是这是在病的过程里面可以（出现）口撮；第四个是口动，口唇不断地开合，或者口在这里抽动，开合、抽动这是口动；第五个是口祸，口偏到一边，实际上经常是口眼连在一起，口陽斜，不单纯是一个口陽，应该说口也可以陽，眼睛也可以陽，口眼陽斜。它陽的那一边，往往（病位）是它的对面，往左边偏过来，往往是右边出的问题，风邪是中的右边的络；如果是往右边了，这口眼往右边歪过去了，风邪往往可能是中在左边了；第六个是口振，在寒冷的情况下，口不断地振动。这么口形六态。除了察口之外，第二个是察唇，察口唇的变化。正常的口唇，每个人都有口唇，每个人都可以看到。它的表现应该是什么样子，应该也是红一些，稍微有点红而带暗一点，不是鲜红那种表现。但是现在打口红以后就不知道是什么颜色了。察唇，要注意察。病人如果口唇出现什么问题，那你就一定注意问，特别是女同胞，你要注意她是不是打了口红，不然她打的口红打出来鲜红或者是紫红，那就不是病态了，要注意。要察口唇的色泽。深红而肿的，你这不是讲的打口红，是讲的病人本身口唇很红，肿起来了，那是热极、热盛，口唇有这种情况，肿得很大，热极、热盛。口唇是樱红色，樱桃、樱花很鲜艳那样一种颜色，煤气中毒，当然是不是煤气中毒，不是单纯凭一个樱桃红色，这是一个指标，但是也不单纯是这个，一定要问问病史，看看神志是不是有煤气中毒的表现，（有）神志昏迷，神志不清楚这种表现，一定要注意这种情况。口唇淡白，这是最常见的，我们一定要注意到，如果口唇淡白那是一种血虚的表现。这个病人的口唇淡白，白的很厉害，是血