小儿毛细支气管炎的诊治院内培训PPT课件龙殿法主讲

儿科学│院内住院医师培训课件小儿毛细支气管炎的诊治

龙殿法主讲枣庄市妇幼保健院主治医师—、定义和概述二、病因和发病机制三、病理和临床表现四、诊断和治疗五、最新指南和专家共识

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治一、定义和概述毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染,多见于2〜6个月的小婴儿,以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋性肺炎。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治二、病因和发病机制主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起因，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒（hMPV）、博卡病毒（bocavirus）、肺炎支原体也可引起本病。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治二、病因和发病机制除病毒对气道的直接损伤外，研究较多的是免疫学机制。以RSV为例，几个事实表明在RSV引起的毛细支气管炎中存在免疫损害:①恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSVIgE抗体;②近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明，在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏;③经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎。近年研究发现宿主的基因多态性与RSV毛细支气管炎的发生、发展密切相关。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治三、病理和临床表现病变主要侵犯直径75〜300pn的毛细支气管园,表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，岀现通气和换气功能障碍。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治三、病理和临床表现本病常发生于2岁以下小儿,多数在6个月以内，常为首次发作。喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息。呼吸困难可呈阵发性，间歇期喘息消失。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治三、病理和临床表现严重发作者,可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发紺。全身中毒症状较轻,少见高热。体格检查发现呼吸浅而快,60〜80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征;心率加快，可达150~200次/分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音,亦可闻及中细湿啰音，叩诊可呈过清音。肝脾可由于肺过度充气而推向肋缘下，因此可触及肝和脾。重度喘憋者可有PaO2降低,PaCO2升高。本病高峰期在呼吸困难发生后的48〜72小时,病程一般约为1〜2周。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、辅助检查和诊断外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。采集鼻咽拭子或分泌物，使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、辅助检查和诊断胸部X线检查可见不同程度的肺充气过度或斑片状浸润影，局部肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗区。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、辅助检查和诊断血气分析可了解患儿缺氧和二氧化碳潴留程度，建议有重度毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、辅助检查和诊断

【诊断和鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及哮鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。1.支气管哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作多为毛细支气管炎。如有反复多次喘息发作，亲属有哮喘及变应性疾病史则有哮喘的可能。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、辅助检查和诊断

【诊断和鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及哮鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。2.肺结核粟粒性肺结核有时呈发作性喘息，但一般听不到啰音，支气管淋巴结结核患儿肿大的淋巴结压迫气道，可出现喘息，需根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、辅助检查和诊断

【诊断和鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及哮鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。3.其他疾病如纵隔占位、心源性喘息、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及相应的检查作出鉴别。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、治疗和预防│治疗毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘息、病原治疗等。1.氧疗海平面、呼吸空气条件下,睡眠时血氧饱和度持续低于88%,或清醒时血氧饱和度低于90%者吸氧。可釆用不同方式吸氧，如鼻前庭导管、面罩或氧帐等。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、治疗和预防│治疗毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘息、病原治疗等。2.控制喘息（1）支气管舒张剂:可雾化吸入医受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂。（2）糖皮质激素:可以选用雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德悬液等）。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗，对于严重喘憋者,应用甲泼尼龙。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、治疗和预防│治疗毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘息、病原治疗等。3.抗感染治疗利巴韦林为广谱的抗病毒药物，毛细支气管炎多为RSV感染所致，但并不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径给药,偶用于严重的RSV感染或有高危因素的RSV感染患儿。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素。继发细菌感染者应用抗菌药物。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、治疗和预防│治疗毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘息、病原治疗等。4.其他保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治四、治疗和预防

1-加强家长对疾病认识的宣教，提倡母乳喂养,避免被动吸烟，增强婴幼儿体质。2.抗RSV单克隆抗体（palivizumab）对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切,能减少RSV感染的发病率和住院率。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；感染累及直径75～300um的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)感染。﹤6月龄和高危婴儿有较高的病死率。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识│概述毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原体，占50%以上。RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极大。RSV是RNA病毒，在世界各地广泛流行。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识│概述在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将RSV分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒(parainfluenzavirustype，PIV，以PIV3最常见)、腺病毒(Adenovirus，Ad)、流感病毒(influenzavirus，甲型和乙型)。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒(enterovirus)、鼻病毒(rhinovirus)、人偏肺病毒(humanmetapneumovirus，hMPV)、2005年新发现的博卡病毒(humanBocavirus，HBoV)等感染也与毛细支气管炎有关。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识│症状毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(>39°C高热不常见)，1～2d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，3～4d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5～7d时达到疾病高峰。其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识│体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识│病情严重度分级

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治摘自《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组五、诊疗方案指南与预防专家共识│病情严重度分级发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中–重度毛细支气管炎)的危险因素包括：早产(孕周<37周)、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识一、经皮血氧饱和度监测建议在疾病早期(最初72h内)或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识二、鼻咽抽吸物病原学检测毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测(免疫荧光法、ELISA和金标法)、PCR、RT–PCR等方法。RSV、流感病毒A和B、腺病毒等病原谱的检测有助于预防隔离，并避免不必要的进一步检查。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识三、胸部X线检查毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识四、患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查1．有脱水征象时需要检测血清电解质；2．当体温>38.5℃，或有感染中毒症状时需做血培养；3．重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注饮食及液体摄入、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。2．转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。1．细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识

2．保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识

3．保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。

儿科学│小儿毛细支气管炎的诊治五、诊疗方案指南与预防专家共识

4．药物治疗：(1)支气管舒张剂：β2受体激动剂：可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。(2)糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。(3)3%高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿