晕厥医学知识培训培训课件

晕厥医学知识培训

短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引起的短暂意识丧失（T-LOC）具有以下特点：发病迅速持续时间短自限性，可完全自行恢复晕厥2晕厥医学知识培训T-LOC判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其他昏迷非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理少见原因意识丧失短暂性？突发性？短时？自限性？否是是否3晕厥医学知识培训误诊部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）癫痫发作中毒不伴有意识丧失的失调猝倒癔症颈动脉系统TIA4晕厥医学知识培训病理生理主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌，脑血流中断6－8秒可致意识完全丧失正常脑灌注调节机制：脑血管的自主调节能力局部代谢和化学调节（低O2、高CO2）动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）血管容量的调节（肾脏、激素）5晕厥医学知识培训分类神经反射性晕厥（神经介导晕厥）直立性低血压性晕厥心源性晕厥Framingham：神经介导性晕厥21.2%，心源性晕厥9.5%，直立性晕厥9.4%，不明原因36.6%6晕厥医学知识培训

反射性晕厥（神经介导晕厥）

主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低7晕厥医学知识培训血管迷走性晕厥（VVS)最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）情境性晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥8晕厥医学知识培训颈动脉窦性晕厥

颈动脉窦按摩（CSM）可确诊非典型性晕厥诱因不明，症状不典型。诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性9晕厥医学知识培训心源性晕厥心律失常性晕厥最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低心律失常类型：病窦综合征和严重的房室传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律失常10晕厥医学知识培训器质性心脏病心血管疾病急性心肌梗死/缺血心肌疾病肥厚性心肌病心房粘液瘤心包疾病/压塞先天性冠状动脉异常其他：肺栓塞急性主动脉夹层肺动脉高压11晕厥医学知识培训直立性低血压/不耐受综合征典型的直立性低血压（OH）指站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，见于单纯自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的ANF12晕厥医学知识培训初始OH指站立即刻血压降低>40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短<30s延迟（进展性）OH老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关13晕厥医学知识培训原发性自主神经异常性晕厥单纯自主神经衰竭多系统萎缩帕金森病合并自主神经衰竭路易体痴呆14晕厥医学知识培训继发性自主神经异常性晕厥糖尿病淀粉样变性尿毒症脊柱损伤15晕厥医学知识培训药物致体位性低血压酒精血管扩张剂利尿剂吩噻嗪类药物抗抑郁剂16晕厥医学知识培训血容量不足出血腹泻、呕吐17晕厥医学知识培训神经介导晕厥为最常见类型，是年轻人群晕厥最常见的原因心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因，住院老年患者心源性晕厥发生率较高小于40岁的患者，直立性低血压导致的晕厥较为少见流行病学18晕厥医学知识培训晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件年龄在10-30岁15岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别为47%和31%Framingham：10.15%经历过一次晕厥，晕厥占急诊患者3%、住院患者6%19晕厥医学知识培训T-LOC患者初始评价包括详细的病史、体格检查（包括卧立位血压）和ECG在此基础上进行下列检查：>40岁患者进行CSM既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查初始评估20晕厥医学知识培训怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或直立倾斜试验）非晕厥性T-LOC应进行其他检查，如神经系统评价或血液相关检查21晕厥医学知识培训初始评价应回答以下三个问题：是否为晕厥事件？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡的高危因素？22晕厥医学知识培训疑似T-LOC患者诊断流程初步评估晕厥非晕厥的T-LOC明确诊断治疗不能明确诊断危险分层治疗高危低危，仅一次或很少发生低危，反复晕厥尽快评估早期治疗无需进一步评估根据需要行心脏或神经介导相关检查根据ECG结果进行治疗特殊检查或专家指导明确诊断23晕厥医学知识培训诊断

详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别，但有时非常困难应回答以下问题：是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短？24晕厥医学知识培训是否自发、完全恢复，不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果≥1个不具备，要首先除外其他原因导致的LOC25晕厥医学知识培训23-50%患者经过初始评价能够明确病因。注意询问关于病因的相关临床资料包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）患者的背景资料（SCD家族史、既往病史、药物使用）很多情况下，需要辅助检查明确26晕厥医学知识培训诊断实验颈动脉窦按摩（CSM）直立位激发试验

ECG监测（无创和有创）电生理检查（EPS）三磷酸腺苷（ATP）试验27晕厥医学知识培训心脏超声以及其他影像学检查方法运动激发试验心导管检查精神疾病（状态）评价神经系统检查28晕厥医学知识培训颈动脉窦按摩（CSM）按摩颈动脉窦如果停博>3s和/或收缩压下降>50mmHg，可诊断为颈动脉窦过敏（CSH）。如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征（CSS）。适用于经初步评估原因不明、年龄>40岁的晕厥者。既往3个月内发生过短暂性脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动脉狭窄）应避免此项检查。29晕厥医学知识培训直立倾斜试验直立实验：由卧位改为立位时收缩压下降≧20mmHg、或舒张压下降≥10mmHg、或收缩压＜90mmHg且伴晕厥者，即为阳性。如无晕厥者，则为可疑阳性。倾斜试验30晕厥医学知识培训直立倾斜试验适应证:

①从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者;②临床提示可能为神经反射性晕厥者;③鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥;④评估不明原因反复晕倒者;⑤评估反复晕厥与精神疾病者;⑥不建议评估治疗效果;⑦缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验。31晕厥医学知识培训直立倾斜试验诊断标准:①无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压/心动过缓伴晕厥或直立性低血压(无论有无晕厥症状),即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压;②无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压/心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥;③在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥;④无低血压和/或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥。32晕厥医学知识培训ECG监测（有创和无创）心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者。住院心电监测:仅适用于致命性心律失常高危因素者。Holter监测:频发(每周≥1次)晕厥或先兆晕厥者建议行Holter监测。体外循环记录仪:适用于晕厥间歇期≤4周者。植入式循环记录仪(ILRs):用于诊断所有检查结果均为阴性、原因不明的晕厥。33晕厥医学知识培训电生理检查电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。左室射血分数(LVEF)严重下降的晕厥患者,不建议行电生理检查。34晕厥医学知识培训电生理检查疑诊间断性心动过缓、心动过速:心电图或心电监测存在无症状窦性心动过缓(HR<50次/min)或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过缓。窦房结恢复时间(SNRT)≥1.6s或2s、或校正窦房结恢复时间(CSNRT)≥525ms即可诊断为SNRT延长。35晕厥医学知识培训电生理检查双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞):右束支阻滞尤其是伴有晕厥史和希氏束-心室(HV)间期延长者发生高度AV阻滞的风险较高,增加心房起搏频率时,出现希氏束或希氏束以下阻滞,高度提示可能发生AV阻滞,但敏感性很低。36晕厥医学知识培训三磷酸腺苷（ATP）实验静脉快速注射(<2s)20mgATP(或腺苷),如出现AV阻滞伴室性停搏持续>6s、或出现AV阻滞持续>10s为异常。ATP可诱发一些原因不明晕厥者(尤其是无器质性心脏病的老年女性)的异常反应,提示阵发性AV阻滞可能是某些不明原因性晕厥的病因。37晕厥医学知识培训超声心动图怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查。其结果(依据LVEF值)有助于心脏病危险分层,且对严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层、先天性冠状动脉异常引起的晕厥作出明确诊断。38晕厥医学知识培训其他检查疑有心肌缺血或心肌梗死者应行心导管插入术(如冠脉造影)以排除缺血性心律失常所致的晕厥。可疑为心理性晕厥者应行心理评估。疑由癫痫或自主神经异常所致者应行神经系统检查。40晕厥医学知识培训治疗

总原则延长生存期减少外伤预防复发41晕厥医学知识培训

反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练药物治疗：α受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主者无效42晕厥医学知识培训直立性低血压和不耐受综合征教育和生活方式改变明显有效停用诱发自主神经异常性晕厥药物扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（2-3L/日水和10g食盐）43晕厥医学知识培训弹力袜和PCM也有助于减轻症状米多君（5–20mg,每日三次)为慢性自主神经异常者首选药物，但并不是治愈，也不是对所有患者有效，但对部分患者很有效部分患者对氟氢可的松(0.1–0.3mg，每日一次)亦有效44晕厥医学知识培训

心律失常性晕厥

窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效房室传导系统疾病：需起搏治疗阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入ICD45晕厥医学知识培训器质性心脏病相关晕厥

治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低SCD风险先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选46晕厥医学知识培训急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行相应处理，多数这类患者应植入ICD47晕厥医学知识培训SCD高危患者不能解释的晕厥治疗目标：降低死亡率即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的，以降低死亡或危及生命事件的发生48晕厥医学知识培训缺血性和非缺血性心肌病

有当前指南推荐植入ICD指征患者，无论是否与晕厥相关，均应植入ICD肥厚性心肌病

近期发生的不能解释晕厥（<6个月）是SCD的主要危险因子49晕厥医学知识培训致心律失常性右室心肌病（ARVC/D）

大约1/3ARVC/D患者有晕厥史，建议植入ICD遗传性心脏离子通道疾病

缺乏其他晕厥的病因，快速室性心律失常不能除外时应考虑ICD50晕厥医学知识培训预后（危险分层）两个因素相关：死亡或危及生命事件的风险晕厥复发和外伤的风险51晕厥医学知识培训预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD和死亡