机械性眼外伤

机械性眼外伤第1页/共111页机械性眼球外伤的国际分类国际眼外伤组织：Ophthalmology.1997

机械性眼外伤↙↘闭合性眼外伤开放性眼外伤↙↓↘↙↘钝挫伤板层裂伤表面异物伤裂伤破裂伤↙↓↘穿通伤贯通伤球内异物第2页/共111页机械性眼球外伤的分区开放性眼外伤：Ⅰ区：伤口局限于角膜

Ⅱ区：全层伤口累及角巩膜缘5mm以内巩膜

Ⅲ区：全层伤口越过Ⅱ区范围巩膜闭合性眼外伤：

Ⅰ区：外伤累及眼球外表（球结膜、巩膜/角膜）

Ⅱ区：外伤累及眼前段结构至晶体后囊，包括睫状冠

Ⅲ区：外伤累及Ⅱ区以后的其它结构第3页/共111页机械性眼球外伤的分级视力分级：采用Snellen视力

1级：≥0.52级：0.4－0.23级：0.19－0.024级：0.02－光感

5级：无光感第4页/共111页机械性眼外伤的分级相对性传入性瞳孔障碍(RAPD)：

1、阴性

2、阳性第5页/共111页机械性眼外伤机械性损伤按照致伤物分为眼球钝挫伤、眼球穿通伤眼外伤的处理第6页/共111页问诊现病史年龄、职业受伤过程（致伤物）症状受伤前眼部情况既往史,手术史，过敏史第7页/共111页眼部检查视力：裸眼、矫正眼压：怀疑眼球破裂时不进行眼压测量视野：粗测、4个象限分别检查眼球活动度前节后节眼附属器第8页/共111页眼球钝挫伤钝力所致的眼球闭合或开放性损伤致伤物：拳头、金属、石头、炸药、爆竹等第9页/共111页前节检查结膜角膜巩膜前房、前房角虹膜、睫状体、瞳孔晶体第10页/共111页结膜充血：睫状、混合球结膜下出血：出血浓厚时需探察其下方是否有巩膜破裂伤异物裂伤大于10mm的伤口用10-0尼龙线连续缝合。第11页/共111页角膜角膜擦伤1.角膜上皮剥脱（Cornealepitheliumexofoliation）角膜上皮擦伤神经末梢受损疼痛治疗：抗生素眼水、眼膏

24小时修复第12页/共111页角膜2.角膜实质层水肿（Stromaedema）

挫伤角膜内陷后弹力层破裂、内皮损伤角膜实质层水肿压迫神经末梢疼痛

治疗:热敷、激素第13页/共111页角膜角膜穿孔：症状：视力减退、角膜刺激症体征：睫状充血角膜混浊水肿虹膜嵌顿、梨形瞳孔前房变浅消失日久成粘连性角膜白斑第14页/共111页巩膜前部巩膜裂伤：球结膜下出血局部隆起眼压下降前房变浅、消失好发部位：鼻上方及角巩膜缘部肌肉附着点第15页/共111页巩膜

外力多来自颞下方鼻上部骨壁有上斜肌的滑车突起角巩膜缘部眼球薄弱第16页/共111页巩膜后巩膜裂伤：视力光感以下球结膜水肿和球结膜下大量出血眼压低前房出血眼球某一方向运动受限

第17页/共111页前房、前房角前房出血（hyphema）表现：血性液平原因：直接损伤血管小血管舒缩反应及渗透性异常

20％再次出血，常为伤后3－5日继发:高眼压血影细胞性青光眼（ghostcellglaucoma）变性红细胞及溶解后残余、巨噬细胞堵塞小梁网角膜血染（bloodstainingofcornea）第18页/共111页前房、前房角前房出血治疗：半卧位、双眼包扎不缩、不散降眼压，防角膜血染

2日后热敷第19页/共111页前房、前房角角膜血染（bloodstainingofcornea）前房出血红细胞沉积小梁网分解产物致房水通路障碍红细胞破坏凝血块纤维化致虹膜粘连产物损伤角膜内皮

眼压升高内皮水肿内屏障破坏含铁血黄素入基质层，中央形成棕红色盘状混浊，为角膜血染。日久变为黄白色，长久不退。第20页/共111页前房、前房角角膜血染组织可见板层间亮红色或棕色小结第21页/共111页前房、前房角房角后退（recessionofanteriorchamberangle）睫状肌环形肌、纵形肌分离，虹膜根部后移形成假前房角可前房出血，前房变深房角镜下：睫状体带增宽，房角加宽早期：房水入脉络膜上腔导流过畅低眼压晚期：小梁网纤维化流出受阻房角后退性青光眼第22页/共111页前房、前房角房角后退第23页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔虹膜脱出第24页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔外伤性虹睫炎（traumaticiridocyclitis）虹膜小血管舒缩异常无菌性炎症治疗按虹睫炎第25页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔外伤性瞳孔散大（

traumaticmydriasis）瞳孔括约肌麻痹瞳孔开大光反应迟钝

睫状肌麻痹调节麻痹阅读困难、畏光治疗：不缩瞳，有色眼镜第26页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔外伤性瞳孔缩小（

traumaticmiosis）

瞳孔括约肌痉挛瞳孔缩小调节痉挛暂时性近视第27页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔瞳孔缘撕裂（

pupillarymarginlaceration

）

瞳孔括约肌断裂三角形切迹第28页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔虹膜根部离断（

iridodialysis

）

虹膜根部与睫状体分离

D形瞳孔月牙形裂隙可见晶体赤道部及睫状突

“双瞳”引起单眼复视治疗：虹膜嵌顿术第29页/共111页虹膜、睫状体、瞳孔虹膜根部离断第30页/共111页虹膜虹膜、睫状体、瞳孔、睫

睫状体脱离虹膜根部和睫状体同时从巩膜突分离多合并低眼压脱离处房角鱼嘴状向后延伸治疗采取手术复位第31页/共111页正常前房角及周边前房正常睫状体垂直切面正常睫状体水平切面第32页/共111页图－1图－3

图－2图－1：睫状体与巩膜间可探及无回声区，睫状体上腔与前房完全沟通(即睫状体脱离的断离口)，睫状体回声较正常增厚，睫状突前移前旋推顶根部虹膜图－2：水平切面探查睫状体与巩膜间为无回声的暗区，睫状突完全融合无法分辨图－3：睫状体与巩膜完全分离，虹膜根部与巩膜仍相连，但偏离正常的解剖位置向后移位，虹膜中后段与巩膜突相连，睫状突回声增厚且旋转移位推顶根部虹膜第33页/共111页晶体外伤性白内障（traumaticcataract）

混浊多位于后囊下皮质，呈羽毛状、花瓣状治疗：完全性白内障——手术摘除影响视力白内障——适时手术

晶体破裂常继发青光眼第34页/共111页晶体外伤性白内障第35页/共111页晶体晶体脱位（dislocationoflens）半脱位悬韧带部分断裂，晶体向断裂反向移动前房深浅不一，虹膜震颤，可见部分晶体赤道部复视，眼压改变全脱位悬韧带全断裂入前房继发青光眼入玻璃体高度远视、继发青光眼入球结膜下多伴有色素膜组织脱出、出血治疗：晶体摘除第36页/共111页晶体晶体半脱位晶体全脱位第37页/共111页后节检查玻璃体脉络膜视网膜视神经第38页/共111页玻璃体玻璃体出血

（Vitreoushemorrhage）原因：睫状体血管通透性改变少量出血视网膜或脉络膜、睫状体血管破裂大量出血症状：视力下降继发：增殖性玻璃体视网膜病变

（ProliferativevitreoretinopathyPVR）

牵拉性视网膜脱离

（Tractionalretinaldetachment）

治疗：止血，晚期行玻切（Vitrectomy）

玻璃体脱出第39页/共111页玻璃体第40页/共111页脉络膜脉络膜破裂（Choroidalrupture）后极部及视盘周围新月形，凹向视盘，色淡黄，被出血和色素包绕，日久呈白色瘢痕，伤痕不能消除累及黄斑则视力下降治疗：无有效办法第41页/共111页脉络膜脉络膜破裂第42页/共111页视网膜视网膜震荡（Concussionofretina，Berlin’sedema）挫伤使视网膜血管通透性增强，出现灰白色视网膜水肿常发生伤后几小时内，24小时内加重，数周后消失后极部形成黄斑水肿轻者水肿消失后视力恢复重者形成黄斑囊样水肿、黄斑破孔。治疗：休息第43页/共111页视网膜视网膜震荡黄斑裂孔第44页/共111页视网膜视网膜外伤性血管炎第45页/共111页视网膜视网膜脱离（Retinaldetachment）孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenousretinaldetachment）

牵拉性视网膜脱离（Tractionalretinaldetachment）治疗：手术第46页/共111页视网膜视网膜脱离第47页/共111页视神经视神经挫伤

视神经骨管骨折压迫或直接损伤下行性视神经萎缩（2－3W后）

硬脑膜下血管破裂视神经鞘膜内血肿视力丧失检查：直接对光反射消失，间接对光反射存在，早期无异常，2-3周后视神经萎缩治疗：减轻水肿，清除骨片，营养支持视神经撕脱第48页/共111页视神经第49页/共111页眼附属器眼睑的损伤:1.眼睑挫伤：淤血、水肿，可自行吸收治疗：1－2天内冷敷，之后热敷第50页/共111页眼附属器2.眼睑裂伤：小的且与睑缘平行伤口可自愈，无畸形反之则分层错位缝合，TAT、抗生素第51页/共111页眼附属器泪小鵍泪小管断裂眼睑内眦撕裂时波及泪小管冲洗泪道寻找断端第52页/共111页眼眶软组织损伤眶组织水肿、出血、眶压增高，眼球运动障碍严重者眼球突出、复视眼外肌损伤（外伤性麻痹性斜视）头晕、恶心、视觉混淆、代偿头位第53页/共111页眼眶眶上裂综合征眼球各个方向转动受限、上睑下垂、感觉减退伴有视力减退时称眶尖综合征合并颅骨损伤时眼睑肿胀重，头疼、恶心、呕吐、意识不清等脑症状出现迟发、持续的皮下、结膜下淤血，穹隆部出血多治疗：神经科第54页/共111页眼眶外伤性眼球内陷眶下壁骨折时出现眼球内陷、假性上睑下垂、复视、眼球运动障碍眼睑皮下气肿眶骨骨折常见于眶内壁和眶下壁治疗：勿擤鼻，加压包扎，眶部X片，耳鼻喉科第55页/共111页眼球穿通伤各种锐器伤及眼球而引起的开放性眼外伤受伤的程度与致伤物的大小、形态、性质速度、污染程度、受伤部位等有关第56页/共111页眼球穿通伤机械性损伤眼内化脓性炎症交感性眼炎球内异物第57页/共111页眼球穿通伤不同穿通部位的损伤：1.角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物2.角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外伤性白内障3.角膜缘穿孔、晶体脱位、外伤性白内障、睫状体损伤、色素膜脱出4.巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、玻璃体脱出、玻璃体出血5.双穿孔第58页/共111页眼球穿通伤1.角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物第59页/共111页眼球穿通伤角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外伤性白内障第60页/共111页眼球穿通伤角膜缘穿孔、晶体脱位、外伤性白内障、睫状体损伤、色素膜脱出第61页/共111页眼球穿通伤巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、玻璃体脱出、玻璃体出血第62页/共111页眼球穿通伤双穿孔第63页/共111页

球内异物第64页/共111页眼内化脓性炎症细菌经伤口或脱出的眼内组织入眼内发生眼内感染一般发生在伤后第2-7天常发生眼内炎、全眼球脓炎第65页/共111页眼内炎Endophthalmitis发生率：开放性眼外伤后2－7.4％症状：眼疼，视力下降体征：眼睑、球结膜高度水肿睫状充血角膜混浊前房积脓、玻璃体积脓、网膜前积脓渗出物机化致视网膜脱离眼球萎缩第66页/共111页眼内炎第67页/共111页全眼球脓炎Panophthalmitis症状：眼内炎症状外，常有发热，恶心呕吐，头疼等体征：眼内炎体征外，眼球突出眼球运动受限（球筋膜、眼外肌受累）最后眼球破溃，流脓，成眼球痨或向颅内蔓延，引起化脑，海绵窦血栓

第68页/共111页全眼球脓炎第69页/共111页交感性眼炎

sympatheticophthalmia定义：一眼发生开放伤后双眼相继出现慢性肉芽肿性葡萄膜炎。受伤眼称为诱发眼，为未受伤眼称为交感眼。交感性眼炎是双眼病症的总称。病因:近年认为是迟发性自身免疫性疾病，细胞免疫相关。抗原成分可能来源于视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。第70页/共111页交感性眼炎发病特点：最常发生在伤后2-8周，也有迟至数年或数十年发病处理不及时可以造成双眼失明下列情况容易出现：穿孔伤部位在角膜缘外８mm以内睫状体部穿孔伤口有色素膜组织嵌顿时穿孔伤眼色素膜炎重，治疗效果不好伤后眼球发生化脓性感染，极少发生交感性眼炎第71页/共111页交感性眼炎临床表现：前节：与虹睫炎相同球结膜睫状充血角膜后沉着物，脂状KP（+）前房水混浊，闪光（+）虹膜后粘连后节：玻璃体混浊视乳头充血水肿视网膜水肿晚期晚霞状眼底继发性视网膜脱离第72页/共111页交感性眼炎交感性眼炎：脉络膜上明显的细胞反应，此炎症为肉芽肿性全葡萄膜炎Dalen-Fuch‘s结节：在RPE和Bruch‘s膜之间，由上皮细胞和淋巴细胞组成

第73页/共111页交感性眼炎第74页/共111页球内异物

intraocularforeignbody致伤异物：1、有机物：棉花、睫毛、木头、稻草

眼部损害方式：①直接损害②形成肉芽组织③致感染第75页/共111页球内异物2.无机物：

a、化学性质活泼：铁、铜眼部损害方式：①直接损害②化学性损害：铁锈沉着症、铜锈沉着症

b、化学性质稳定：金、银、玻璃、石子眼部损害方式：①直接损害②致感染第76页/共111页球内异物异物常见位置：

1.前房、虹膜表面异物

2.晶状体异物

3.玻璃体异物

4.球壁异物第77页/共111页铁锈沉着症Siderosis铁质入眼内反应的轻重与二价铁含量呈正相关致病方式：二价铁＋CO2

重碳酸氧化亚铁＋O2

Fe2O3（铁锈）＋组织蛋白

不溶性含铁蛋白（棕色）

随房水、玻璃体扩散第78页/共111页铁锈沉着症临床表现(1)：一般发生在伤后2月至2年间，睫状体异物发生早症状：视力下降、夜盲、视野缩小、视力丧失铁氧化物作用使RPE细胞受损，色素增生移动，视网膜神经节细胞退行性变，神经胶质细胞增生早期铁锈沉着发生在异物周围，经房水、玻璃体扩散到角膜、虹膜、晶体囊下、视网膜可有棕褐色铁锈沉着，其中晶体和视网膜损害最严重。第79页/共111页铁锈沉着症临床表现(2)：睫状体受累房水蛋白含量增加小梁网铁锈沉着青光眼含铁巨噬细胞第80页/共111页铁锈沉着症治疗：尽早取出异物

螯合铁离子依地酸二钠可溶性依地酸铁螯合物第81页/共111页铁锈沉着症第82页/共111页铜锈沉着症铜质异物对眼球的损害：

1、含铜量>80%可引起急性化脓性病变

2、铜锈沉着症：铜质扩散、沉积在眼内组织的界膜中①角膜后弹力层：黄绿色

K-F环Kayser-Fleischer环类铜代谢障碍所致肝豆状核变性②白内障：前囊葵花样浑浊③可累及悬韧带、玻璃体前界膜、视网膜，呈金色闪辉颗粒

3、治疗：取出异物，试用青霉胺治疗第83页/共111页铜锈沉着症第84页/共111页辅助检查X线：眶壁骨折？异物？B超：屈光间质不清？眼内炎？异物？CT：眶壁骨折？异物？视神经撕脱？第85页/共111页眼外伤的处理原则：1.力求解剖复位2.及时抗感染3.重视并发症第86页/共111页开放性眼外伤的处理Ⅰ期治疗：闭合伤口，使眼球尽早恢复正常解剖结构为Ⅱ期手术创造最佳时机使眼部并发症降到最低不主张眼摘Ⅱ期治疗：达到视网膜复位争取视力第87页/共111页Ⅰ期治疗——

角巩膜裂伤的处理原则Ⅰ期治疗的关键----正确的手术修复手术要点：伤口水密创面清洁前房恢复避免医源性晶体损伤恢复眼球正常形态探察眼球后部穿通伤等情况的存在正确不正确第88页/共111页Ⅰ期治疗——

角膜裂伤的处理角膜穿孔治疗：

1.裂伤小于3mm、边缘齐、前房存在、无虹膜嵌顿：不缝合，抗生素，包扎

2.伤口较大：板层缝合，还纳或切除脱出虹膜

3.严重破裂伤，眼内容严重脱出，组织破坏重，无视功能恢复希望：眼球摘除第89页/共111页Ⅰ期治疗——

单纯角膜裂伤的处理第90页/共111页Ⅰ期治疗——

复杂角膜裂伤的处理虹膜嵌顿----器械帮助恢复虹膜虹膜嵌顿----粘弹剂的使用第91页/共111页Ⅰ期治疗——

角巩膜裂伤的处理先对合角膜缘部第92页/共111页Ⅰ期治疗——

角巩膜裂伤的处理牵引直肌，勿向眼球施压，全面暴露巩膜伤口边缝合，边回纳虹膜第93页/共111页Ⅰ期治疗——

巩膜裂伤的处理如较大范围巩膜缺损可做异体巩膜修补术第94页/共111页Ⅰ期治疗——

Ⅰ期修复手术后处理外伤性葡萄膜炎：阿托品散瞳，非甾体抗炎药外伤性感染性眼内炎：病原学检查局部、全身用抗生素玻璃体腔注药（抗生素＋激素）玻璃体切除外伤性增殖性玻璃体视网膜病变：二期手术处理第95页/共111页II期治疗玻切适应症：前段玻切：外伤障、晶体脱位、半脱、后发障异位玻璃体前房不能形成全玻切：玻血网脱眼内炎球内异物

第96页/共111页II期治疗钝挫伤、玻血、无网脱即刻手术早期手术晚期手术

受伤当日及三日内伤后二周伤后一个月角膜水肿，视野不清睫状体、脉络膜水肿术后反应大术中易出血伤口致灌注不佳PVD发生于7－14天组织增殖尚未开始伤口水肿减轻二周后牵引形成致网脱无希望眼球不失摘除时机

易形成玻璃体牵拉网脱者PVR加重眼内炎、毒性大的异物存留网脱玻切手术时机:第97页/共111页球内异物取出异物常见位置与取出：

1.前房、虹膜表面异物术前缩瞳角膜缘切口镊子夹出或电磁铁吸出

2.晶状体异物晶体摘除第98页/共111页球内异物取出3.玻璃体异物磁性异物：玻璃体手术或电磁铁吸出非磁性异物：玻璃体手术结合方格定位在异物相应部切开取出

4.球壁异物巩膜板层切口，预置缝线冷凝后吸出或夹出