神经内科抑郁的快速识别与治疗

神经内科抑郁的快速识别与治疗第1页，共40页，2023年，2月20日，星期一目录一、神经内科常见疾病的抑郁二、抑郁的快速识别与诊断三、抑郁的药物治疗第2页，共40页，2023年，2月20日，星期一一、神经内科常见疾病的抑郁神经内科就诊经典“三大主诉”头痛头晕失眠神经内科抑郁神经内科疾病+忧郁状态药物性忧郁抑郁症第3页，共40页，2023年，2月20日，星期一（一）卒中后抑郁病因：多源性。DSM-Ⅳ分类标准中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；易发因素：卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支持系统、既往忧郁史有关；高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后1~6个月；危险因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。第4页，共40页，2023年，2月20日，星期一（二）阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见；病因：未明，AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。第5页，共40页，2023年，2月20日，星期一（三）癫痫伴发的抑郁癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为20~55%；癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍，在癫痫患者的死因中，自杀比例最高。第6页，共40页，2023年，2月20日，星期一（四）头痛与抑郁

头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症；5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5-HT水平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRI治疗都能取得显著的疗效；在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等；第7页，共40页，2023年，2月20日，星期一头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系

抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。第8页，共40页，2023年，2月20日，星期一（五）头晕与抑郁研究显示：主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低；抑郁症患者中常伴有主观性头晕。心身连结第9页，共40页，2023年，2月20日，星期一特点：轻度抑郁较多；“掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁；躯体症状主诉多；多个躯体症状可能预示忧郁；忧郁焦虑共病。第10页，共40页，2023年，2月20日，星期一二、抑郁的快速识别与诊断

（一）初筛1、简短的三问法

（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心烦不安或失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。第11页，共40页，2023年，2月20日，星期一2、90秒4问题询问法第12页，共40页，2023年，2月20日，星期一1、病人健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议

0—4分：没有抑郁；5—9分：轻度抑郁：观察，随访；

10—14分：中度抑郁：心理咨询，随访和/或药物治疗；15—19分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗；20—27分：重度抑郁：立即首先选择药物治疗，建议转诊。

（三）量表初查第13页，共40页，2023年，2月20日，星期一2、汉密尔顿忧郁量表第14页，共40页，2023年，2月20日，星期一第15页，共40页，2023年，2月20日，星期一第16页，共40页，2023年，2月20日，星期一第17页，共40页，2023年，2月20日，星期一第18页，共40页，2023年，2月20日，星期一＜7分：无抑郁症状；＞17分：轻中度抑郁；＞24分：重度抑郁。结果解释第19页，共40页，2023年，2月20日，星期一精神检查——抑郁症的检查与询问1.你有早醒吗？

许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现——是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨2～3点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期一抑郁症的检查与询问3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一样，好像变了一个人——对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。4.你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。第21页，共40页，2023年，2月20日，星期一抑郁症的检查与询问5.注意“察言观色”详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。第22页，共40页，2023年，2月20日，星期一抑郁心境－缺乏精力－迟滞－缺乏兴趣无乐趣－绝望－无助－无价值－自罪感--激越焦虑紧张不安恐惧强迫疼痛厌食便秘恶心头晕胸闷疲乏睡眠障碍情绪低落动力缺乏症状

躯体症状

焦虑症状抑郁的症状分布第23页，共40页，2023年，2月20日，星期一

持续2周以上第24页，共40页，2023年，2月20日，星期一患者情况—

抑郁症识别的因素可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)第25页，共40页，2023年，2月20日，星期一（四）抑郁症的诊断标准(CCMD-3)丧失兴趣、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低，自责，内疚联想困难，或自觉思考能力下降反复出现想死的念头，或自杀、自伤睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低，或体重明显减轻性欲减退症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4项第26页，共40页，2023年，2月20日，星期一

抑郁症的诊断标准(CCMD-3)严重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：至少持续2周第27页，共40页，2023年，2月20日，星期一三、药物治疗原则全面评估：结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。基本策略：选择适宜的药物有效控制原发疾病建立治疗联盟：有效沟通，知情同意综合治疗个体化治疗：精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。（一）原则第28页，共40页，2023年，2月20日，星期一短期：“有效”1~2周症状减轻或1个月内情绪有好转中期:“症状消失”减少复燃/复发的危险长期:“康复”恢复正常状态预防复发

6-8周急性期4-6月6-9月

维持期

巩固期（二）抑郁治疗的目标缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响重建治疗信心，提高对治疗的依从性提高生活质量，恢复社会功能第29页，共40页，2023年，2月20日，星期一（三）抑郁的类型与治疗重度抑郁中度抑郁轻度抑郁在专科治疗在综合医院可给予有效治疗第30页，共40页，2023年，2月20日，星期一氟西汀帕罗西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普兰

曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI

抗惊厥药（四）主要的抗抑郁药物SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂SARI5-HT2受体拮抗剂/再摄取抑剂（四环类）SNRI5-HT与NE再摄取抑制剂NASSANE与特异性5-HT受体拮抗剂NDRI/NARI

DA与NE再摄取抑制剂Others其他第31页，共40页，2023年，2月20日，星期一抑郁症单一药物治疗SSRISNRINaSSA或TCA减药或换药加量巩固治疗4－6个月换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA继续治疗换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA维持原剂量6-9个月心境稳定剂换用另一类型抗抑郁药物联合用药继续治疗ECT部分缓解或无效出现严重不良反应完全缓解无效有效有效有效有效无效完全缓解无效有效无效抑郁症药物治疗指南第32页，共40页，2023年，2月20日，星期一抗抑郁全程药物治疗策略急性期快慢组合用药维持治疗期减量停药全程治疗巩固期单一用药第33页，共40页，2023年，2月20日，星期一（五）用药注意事项

药物宜小剂量开始逐步递增治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应第34页，共40页，2023年，2月20日，星期一心脏直立性低血压

高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器勃起障碍

射精困难性感缺乏持续勃起中枢神经系统眩晕

头痛

震颤镇静

嗜睡

失眠认知损害神经质

食欲不振饱感胃肠道恶心

便秘消化不良呕吐腹泻自主神经系统口干

尿潴留视力模糊多汗（六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应第35页，共40页，2023年，2月20日，星期一药物剂量增减策略减量停药缓慢逐渐增加直至痊愈＊起始剂量较低；＊逐渐增加剂量第36页，共40页，2023年，2月20日，星期一第37页，共40页，2023年，2月20日，星期一第38页，共40页，2023年，2月20日，星期一与同道共勉1.寻找疾病本质的过程是艰难的,但在找到本质之前，不可忽视对关键症状的处理；2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；3.诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有不变的是我们面前的病人的痛苦