重症监护病房鼻饲患者发生误吸的原因及护理预防进展

广东医学院毕业论文题目：ICU肠内营养误吸的原因及预防业级生号专班学学业级生号专班学学2012级本科护理1班张丽莎125270108001［摘要］目的探讨肠内营养发生误吸的原因及护理措施。方法回顾性分析多例病人鼻饲情况,观察误吸发生的几率，寻找误吸的原因。（附上发生误吸时的应急预案处理程序及护理流程）结果发现在不同状态下，误吸发生率不同。睡眠状态约为40%,意识障碍者约为70%,放置肠内喂养管约为55%,气管插管约为50%〜70%。各种不利因素都会增加重症疾病时管饲喂养误吸发生率,而且往往是多因素共同参与、共同作用。结论鼻饲喂养发生误吸与食道括约肌功能缺失、意识状态改变、卧位、气管切歼与机械通气、胃容量和胃压力、鼻饲方法及胃管等因素有关。［关键词］:误吸鼻饲危险因素护理［正文快照］误吸是指异物经喉头进入呼吸道而言。这些物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、液体、有毒物质、食物、胃内容物等。对于不能经口进食的病人，通过鼻饲给予营养支持可以保持肠勤膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致的肠源性感染，对机体的康复有极为重要的作用。临床上，由于疾病治疗的需要，实施管饲营养的病人逐渐增多，并取得了较好的疗效。但仍有一些并发症发生，其中误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因，可导致并发症和病死率增加。为此，有必要对管饲喂养误吸危险因素及防治作一分析，以引起临床医师的重视.在ICU住院患者中，由于各种原因不能经口进食者，常需要用鼻饲饮食来配合治疗,可以保持肠粘膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致肠源性感染,促进机体的康复,如果护理不当，可致恶心呕吐、腹泻、误吸、代谢异常等多种并发症的发生，使病情进一步加重或恶化，其中误吸是较为重要。在ICU中，给予危重患者合理的营养支持可以调整机体的代谢紊乱、改善免疫功能、增强抗病能力，有助于疾病恢复，改善预后。用鼻饲管行肠内营养常为重症患者首选的营养支持途径。重症患者多存在着意识障碍、体位不当、气管切开和机械通气、胃肠动力障碍导致胃潴留、胃管的选择及喂养途径等诸多问题都会导致误吸的发生，因此对危重患者鼻饲喂养时监测管理和安全护理就显得尤为重要。鼻饲是吞咽、意识障碍老年病人补充营养的重要途径，且肠内营养较肠外营养更符合机体生理需要，可防止肠黏膜萎缩、预防肠道细菌移位［1］。误吸是鼻饲病人出现的严重并发症之一，指残留于咽部的食物随呼吸进入气管，这些物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、有毒物质、胃内容物等。误吸是鼻饲营养最危险的并发症，一旦发生，可对病人的健康和生命造成严重后果，对机体的康复有极为重要的影响。若得不到正确的指导和及时的救治，可引发吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延长和加重患者的经济负担，甚至窒息而危及生命。近年来，我们通过对重症监护病房患者进行鼻饲护理观察，并进行相关专业文献的查阅，对误吸发生的危险因素有了进一步的认识，现总结如下。一、鼻饲病人易发误吸的原因通过放射性标记物的探测和基因分型方法，已证明细菌由胃-口咽-下呼吸道的逆行感染途径存在。临床上多数误吸发生在吞咽反射减弱的病人，特别是重症监护病房的患者，以下几种因素可增加鼻饲病人发生误吸的危险。1.1生理因素生理因素是误吸的重要因素，随着年龄的增加，误吸发生的风险随着增龄而增大，误吸的发生与年龄呈正相关，年龄大1岁者误吸发生率是小1岁者的1.084倍,老年人由于身体机能的减退，咽喉部感知觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生食物误吸。疾病增多，发生误吸的危险因素逐渐增加。老年病人反应迟钝、症状出现晚、隐匿、症状不典型当误吸发生时不容易被发现，而发生严重的误吸时才出现咳嗽、发绀、窒息等。应密切观察病情变化，及时发现误吸1.2意识改变意识状态与误吸有明显的相关性,尤其是意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低（＜9分）的患者。据报道不同状态下误吸发生率不同，睡眠状态约为40%，意识障碍者约为70%，气管插管约为50%--70%，鼻饲喂养者约为55%，意识障碍发生误吸的原因常与张口反射下降、咳嗽反射减退、胃排空延迟、贲门括约肌阀门作用下降、体位调节能力丧失，以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。重型颅脑损伤病人意识障碍越深鼻饲误吸发生率越高。卒中病人因意识障碍，同时因脑受损伤后胃肠动力学将发生紊乱，因此也很容易出现呕吐、反流和误吸。1.3卧位的影响持续性仰卧位可增加胃食管返流和误吸的可能性这一点近年来已经达成共识。Torres等研究表明仰卧位患者的肺炎发生率比半卧位高出8%。并且仰卧位时间越长误吸的发生率越高。坐位时因可增加腹压，在食道下段括约肌功能低下时候可明显增加误吸的发生率。侧卧位鼻饲时头偏向一侧则可明显减少误吸的发生率。近年来多项研究表明N30-45度的半卧位是安全鼻饲的体位，这一体位可以避免呛咳、呕吐的发生，对减少误吸具有重要意义。1.4气管切开和机械通气在进行机械通气时插管本身可抑制吞咽活动，而容易出血误吸。另外，气管插管的气囊压迫食管上段的括约肌也影响吞咽功能，还有大量使用镇静剂也加重了误吸发生率。而已有研究表明：留置鼻胃管或经鼻胃管进行肠内营养是呼吸机相关肺炎的危险因素。还有报道称机械通气每增加一天，吸入性肺炎的发生率就会增加1%。1.5气管拔管后气管拔管后也是发生误吸的高危时期，气管插管拔除后，即刻发生延迟性误吸的原因是会厌反射未完全恢复，出现胃内容物反流误吸，常见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人，以及拔管后咽喉疼痛，咳嗽、呕吐反射降低，意识障碍、吞咽障碍等。1.6胃容量和胃压力的影响胃残余量过多可增加返流和误吸的危险。AlexanderNg等报道：返流和误吸的发生率高低与胃内容物多少直接相关。有报道分析了颅脑外伤的昏迷患者误吸的发生率与胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留或突然增加输注速度造成胃容量增加有关。胃潴留影响营养的吸收、利用，直接影响肠内营养的效果，而且增加了鼻饲病人误吸的危险。1.7鼻饲方法以持续输注代替间断喂养，可以减少胃残余量，降低胃内压和食道反流。采用间断喂养法时常常因为灌注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等原因引起误吸。尤其危重患者胃肠道功能减弱，更容易出现误吸。有报道指出危重患者鼻饲时使用微量泵可减少食物反流，减少胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植的几率，从而降低吸入性肺炎的发生率。张运招等报道提示昏迷病人的鼻饲以80gtt/min为宜。持续输注法可以采用胃肠蠕动泵或输液装置，滴速一般为100-150ml/h。鼻饲的食物均为流汁，故胃排空快。一般进行鼻饲的病员胃肠功能基本正常，适当的鼻饲量不仅可以消除患者的饥饿感,使其获得饱足感，而且可以适当延长鼻饲的间隔时间。周策、陈丽静、谭英葵等认为增加每次鼻饲量至400〜450ml,每5h1次，每天4次，这种鼻饲模式优于常规模式,有利于患者胃休息，不影响其营养状况，且可减轻护士工作量。但现在在每次鼻饲量和鼻饲次数等问题上尚未达成共识。1.8胃管的影响由于鼻咽腔、食管内留有胃管，鼻饲病人原有的消化道生理环境被改变。由于异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。有报道指出大多数肺炎是由于鼻饲不当引起的。1.9鼻饲途径的影响有人建议将喂养管置于十二指肠或空肠，以提高肠内营养的耐受性，降低误吸发病率。但将胃管成功地置入小肠比较困难、费时，并可能延误喂养开始的时间。Esparza通过对51例重症病人14个月的观察，发现胃内和肠内喂养时误吸的发生率并没有区别。而Heyland通过33例病人的试验得出，十二指肠或空肠喂养可明显降低胃食道反流和误吸的发生，相关的大规模观察尚未得出结论，有待于进一步研究。1.10抑酸药物的应用危重患者机体内环境和胃液酸度发生改变。胃酸分泌下降，改变胃液ph值的药物（如抗酸药和H2受体阻滞剂）常常用于危重患者。有学者指出，抑酸药物由于抑制了胃酸分泌，使得蛋白酶活性下降，可能减慢食物的水解，延缓胃排空；同时胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌上升，后者虽引起胃窦部收缩力增加，但常伴随液体分泌减少，引起食物黏性增高，胃排空延迟，更易于出现误吸。1.11其他张淑彬的报道指出适当延迟脑血管意外患者的鼻饲时间，避开脑水肿高峰期，可以明显减少因食物反流而引起的误吸、呛咳、甚至窒息死亡；同时可以减少胃肠道、口咽部的细菌进入下呼吸道引起肺部感染从而减少肺炎的发生。因此在临床上对脑血管意外伴意识障碍的患者可以采用发病后1周鼻饲的方法以减少肺炎的发生。但是有报道指出早期鼻饲肠内营养支持可降低吸入性肺炎的发生，从而保证了内科系统病情的稳定，为神经系统功能恢复提供了有利条件。关于这一点现在还有待于进一步研究证明。二、预防误吸的措施有报道，未实施护理干预的危重卧床患者鼻饲并发吸入性肺炎发生率为10%。只有对鼻饲病人反流及误吸进行了全方位的评估、预防和严密监测，针对不同患者的不同情况制订护理方案，指导临床护理实践，才能减少病人喂养过程中并发症的发生。2.1生理因素评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。2.2意识障碍针对意识障碍的病人，要保持病人呼吸道通畅，鼻饲前翻身，肺部物理疗法，给予吸痰,将呼吸道分泌物吸净，鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰，60min不翻身，避免频繁及长时间吸引，以免引起呕吐。2.3食物的选择食物选择应以半流食为宜，如蛋羹、粥类、菜泥、酸牛奶等，汤和水较半流食更易引起呛咳、误吸。因此，水分的摄入应尽量混在半流食中给予，以减少误吸的可能。2.3胃管位置确保胃管的正确位置临床常用确认方法有听诊、回抽胃内容物、观察气泡等。单纯使用听诊的准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%，测pH值准确率56%。文献。报道胃管置入越短越易反流，按常规长度插入胃内，很少立即抽得胃液，即使向胃内注入空气，也只在剑突下能听到声音，将胃管向胃内延伸7〜10cm，使胃管前端在胃体部或幽门部，则注入的食物不易反流。对于鼻饲病人，应将胃管固定牢固，可将布制胶布在胃管插入末端缠绕1圈再粘贴在鼻子上，对于咳嗽的病人可把胃管盘于头部用胶布再次固定,需加强巡视;躁动病人可给予保护性约束，防止拔管。2.4鼻饲体位不当鼻饲后或病情许可的情况下应尽量保持半卧位，抬高床头30°〜45°，以符合食物在消化道内的运行方向,同时当病人头部抬高40°时,咽应高于贲门19cm，而胃内压通常为1.76kPa，故胃内容物不易反流至咽部，从而可有效防止鼻饲过程中出现食物反流现象。对意识障碍老年患者抬高床头30〜45。或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。有文献报道取坐位时可增加腹内压，在食管下段括约肌功能低下时可明显增加误吸的危险。因此，鼻饲前先翻身，鼻饲停止后30min〜60min调整体位,鼻饲后30min内不可翻身。2.5胃管过粗应用预防误吸型胃管能有效防止各种有误吸危险的病人的误吸［20］。有学者认为小管径喂养管反流误吸发生率低于大管径喂养管［21］。根据病人的情况选择粗细适宜、柔韧的鼻饲管，既可减轻对病人的损伤程度，又可减少并发症的发生。根据病人的情况尽可能选择内径小、柔韧的鼻饲管，既可减轻对病人的损失程度,又可减少并发症的发生。4h监测胃内残留情况，对于残留量＜150mL的继续喂养，残留量＞150mL的停止喂养并观察残留情况。妥善固定胃管在胃管外露部分做好标记，可用胶布或带子在胃管插入末端缠绕一圈再固定。清醒病人做好交流，减轻不适，躁动病人可给予保护性约束，防止误拔管。加强巡视，防止老年患者因翻身、躁动等原因导致胃管脱出，尤其是昏迷老年患者反应不灵敏胃管误人气道。每次鼻饲前检查胃管位置，并进行班班交接。2.6鼻饲输注速度过快与注入量过多营养液输注的速度与容量明显影响胃内压力，速度过快极易产生误吸。临床给予的肠内营养投给方法有一次输注、间歇重力滴注、持续输注。一次输注：即每日定时用注射器将营养液经胃管注入200〜250ml，每日4次〜6次。间歇重力滴注：即在没有泵的情况下用输注管将营养液滴入胃内，每次200〜250ml，速度20〜30/min，每日4次〜6次。持续泵入：即用营养泵按照医嘱调节速率匀速泵入。使用一次投给法，禁止用力推注，应缓慢注入，减少误吸发生；间歇重力滴注时注意调节好速度，避免营养液过快进入胃内；使用营养泵的病人，注意泵入的量、速度，应从50ml/h〜80ml/h开始，逐渐增加速度，使病人耐受［7］。营养泵符合人体胃肠蠕动速率，肠道易接受，使用营养泵控制滴速持续输注，可减少胃内残留及误吸的发。鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐.2.7胃内残留量的影响严密监测胃内残留量，非持续鼻饲在2次鼻饲间隔及再次鼻饲前应先抽吸胃排空情况，连续鼻饲时每日观察胃排空情况4-8次，当胃内残留量＞150ml，示有胃潴留，应减慢或暂停输注。若胃内残留量＜200ml，误吸发生率在20%〜26%；当胃内残留量＞200ml，误吸率达25%〜40%。若老年患者出现腹胀、恶心、呕吐、抽出的胃液呈咖啡色、血性，应立即停止鼻饲并报告医生给予处理。2.8机械通气与气管切开气管切开与气管插管是误吸发生的危险因素，因插管或气管切开影响喉功能，抑制咽部运动，使喉的保护性反射消失。气管内套囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降。气管导管气囊采用最小漏气技术(MLT)可减少误吸的发生。对建立人工气道的老年患者，要保持呼吸道通畅，翻身前后彻底吸出气管内、咽部及口腔、鼻腔内痰液,痰液多而过稠者应及时行负压吸痰或纤支镜吸痰。机械通气增加腹压，病人因套囊充气不足、漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。护理：每2h用气囊压力表监测气囊压力1次，如有漏气或破损，及时充气，根据需要更换气管插管或套管。对于需要定时放气的气囊，应选择在鼻饲后至少1h或下次鼻饲前1h。放气前吸尽痰液及分泌物，放气时将吸痰管插入导管边吸引边放气。2.9气管插管拔管后气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1〜3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。2.10口腔内分泌物过多良好的口腔护理、及时清除口腔分泌物。误吸入气道的物质包括：口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物。有研究表明，及时清除口腔分泌物可降低吸入性肺炎的发生，然而临床工作中由于患者肌张力高，常常牙关紧闭这就给口腔护理带来了一定难度。在加强口腔护理的同时向口腔内间断吹氧的方法有效治疗口腔溃疡和牙龈红肿的发生，提高昏迷患者的口护质量。将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是吸入性肺炎的重要危险因素，而留置胃管增加了这种危险因素，因此护理人员及时清除口腔内的分泌物，做好口腔护理来预防吸入性肺炎。有研究报道,清除口腔内分泌物的病人吸入性肺炎的百分比明显降低。2.11及时发现并正确处理鼻饲液反流及误吸一次大量误吸可造成病人窒息，病人一旦误吸发生呼吸困难等症状时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止进一步反流。创伤后昏迷病人往往无咳嗽等症状，不易发现误吸。人们采用多种诊断方法判断误吸的发生，以便尽早诊断、及时治疗。比如用葡萄糖氧化酶试纸和血糖仪测定肺内分泌物是否含糖，当数值超过1.1mmol/L时为阳性，但此实验有时会出现假阳性。也可在营养液中加入食用蓝染料，观察气管支气管分泌物的颜色，这也是有效的方法，但不如葡萄糖氧化酶反应敏感。也有人在营养液中添加放射性物质如锝、恰等，通过定时扫描病人肺或肺内分泌物的方法确定是否发生了误吸。2.12观察指标及治疗方法所有病人留置胃管2周内均进行体温、呼吸频率及肺部痰鸣音、湿罗音的监测,若有咳嗽、发热等症状，则做痰培养+药物敏感试验，每天1次，连续3次，并行胸部X线片、血常规、体温等检查，对明确为吸入性肺炎者则按药敏结果选用抗生素治疗，若肺炎合并呼吸衰竭痰量增多，则予纤维支气管镜经气管、支气管行肺泡灌洗抽痰。2周后，肺炎症状未缓解或再次并发肺炎症状，则重复相应检查及治疗。三、小结对于昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者应采取鼻饲流质，能供给机体足够的能量和营养素，配合胃肠道用药，增强机体免疫力，促进机体康复。同时，也可适当减少静脉输液量，也降低医疗费用。我们在重症监护病房鼻饲患者护理中，注重评估患者的意识状态，选择合适的鼻饲管，加强胸肺部物理治疗，适时多方位吸痰，以减少口咽部细菌进入下呼吸道，尽可能采取半卧位，合理的鼻饲输注速度与注入量，若发生并鼻饲液反流及误吸，及时给予正确处理，利于危重症患者的治疗，可减少对病人的健康和生命造成严重后果，对机体的康复有极为重要的影响。参考文献<1>林英;;老年患者长期鼻饲引发误吸的原因及护理对策［J］;当代护士（学术版）;2009

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