第八章医疗机构药事管理

第八章医疗机构药事管理第1页，共78页，2023年，2月20日，星期一第一节医疗机构药事管理概述第2页，共78页，2023年，2月20日，星期一一、医疗机构和基本医疗保险制度

（一）医疗机构的概念及类别1、医疗机构的概念医疗机构：以救死扶伤，防病治病，保护人们健康为宗旨，从事疾病诊断与治疗活动的社会组织。第3页，共78页，2023年，2月20日，星期一2、医疗机构执业许可证开办医疗机构必须依照法定程序申请、审批、登记，领取《医疗机构执业许可证》。任何单位和个人未取得此证，不得开展诊疗活动床位不满100张的医疗机构，其许可证每年校验1次；100张床位以上的医疗机构每3年校验1次。第4页，共78页，2023年，2月20日，星期一（二）医疗机构的类型1、按从属系统分2、按专业分3、根据担负的功能、任务、规模、技术水平分：三级十等（1）根据任务和功能不同，医院分为三级（2）根据技术、管理、质量、设施水平高低，分为三等，三级增设特等4、根据营利性质分5、分类发展趋势第5页，共78页，2023年，2月20日，星期一医院分级与分等三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

第6页，共78页，2023年，2月20日，星期一二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。第7页，共78页，2023年，2月20日，星期一（三）城镇职工基本医疗保险制度

1、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；3、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。4、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理5、管理部门：社会劳动保障部第8页，共78页，2023年，2月20日，星期一三、医疗机构药事管理组织第9页，共78页，2023年，2月20日，星期一医疗机构药学部门的基本组织机构（一）我国医院药学部门的主要构成部门三级医院可设立药学部，下设二级学科；二级医院可设药剂科，下设若干室（组）；一级医院设药房即可。医院药剂科（部或处）根据医院规模设中、西药调剂，制剂，中、西药库，药品检验，药学研究，临床药学，情报资料等专业室（科），并设室主任。

——《医院药剂管理办法》第10页，共78页，2023年，2月20日，星期一医院药房人员的编设（一）医院药房人员的构成

1、主任药师2、副主任药师

3、主管药师4、药师

5、药剂士6、药剂员

7、技工第11页，共78页，2023年，2月20日，星期一（二）确定编制的方法1、按卫生技术人员总数比例计策

药剂人员应占全院卫生技术人员的8%

——《综合医院组织编制原则》2、按床位计算：各级药剂人员与病床位之比药师1：80～100；

其他药剂人员1：15～18；

中药炮制、调制人员1：60～803、按工作量计算第12页，共78页，2023年，2月20日，星期一医院药事管理委员会（一）设立二级以上医疗机构应成立药事管理委员会药事管理委员会(组)设主任委员1名，副主任委员若干名。医疗机构医疗业务主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医疗感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。第13页，共78页，2023年，2月20日，星期一（一）设立二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。医疗机构药事管理委员会(组)应建立健全相应的工作制度,日常工作由药学部门负责。第14页，共78页，2023年，2月20日，星期一（二）具体工作任务(1)认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施；(2)确定本机构用药目录和处方手册；(3)审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；第15页，共78页，2023年，2月20日，星期一（二）具体工作任务(4)建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；(5)定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；(6)组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；(7)组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。第16页，共78页，2023年，2月20日，星期一第三节

调剂和处方管理第17页，共78页，2023年，2月20日，星期一一、处方管理（一）处方的定义处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（简称医师）在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方具有法律上、技术上和经济上的意义。第18页，共78页，2023年，2月20日，星期一

在医疗工作中，处方反映了医、药、护各方在药物治疗活动中的法律权利与义务，并且可以作为追查医疗事故责任的证据，具有法律上的意义

处方记录了医生对病人药物治疗方案的设计和对病人正确用药的指导，而且药剂人员调剂活动自始至终按照处方进行，具有技术上的意义

处方的经济意义表现在它是病人药费支出的详细清单，同时可以作为调剂部门统计特殊管理和贵重药品消耗的单据第19页，共78页，2023年，2月20日，星期一（二）处方组成

处方由处方前记、处方正文和处方后记三部分组成1、处方前记包含医疗单位全称、病人基本资料(姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号)、就诊（就住）科室名称和开处方日期2、处方正文要求医生列出药房配发的药品名称、剂型、规格、数量和用法用量3、处方后记包括处方医生签名、调配者签名、核对者签名。有的医院设计的处方笺此部分有“药价”一项第20页，共78页，2023年，2月20日，星期一（三）处方的颜色与标识麻醉药品处方：淡红色急诊处方：淡黄色儿科处方：淡绿色普通处方：白色在处方右上角以文字注明第21页，共78页，2023年，2月20日，星期一第22页，共78页，2023年，2月20日，星期一第23页，共78页，2023年，2月20日，星期一第24页，共78页，2023年，2月20日，星期一(四)处方的管理1.处方权限规定

(1)凡医院的在职执业医师均有处方权；进修的执业医师和执业助理医师须经医务处或院领导审查同意后方有处方权；同时应将签字式样(和印章)送交药房备案(2)无处方权的进修、助理和实习医师须在执业医师的指导下开方，经审查同意后在处方上签章后生效第25页，共78页，2023年，2月20日，星期一(3)处方必须由执业医师亲自填写；不得先签好空白处方，再由他人临时填上药品及数量等；严禁任何人模仿执业医师签字(4)执业医师应凭医院统一印制并发给的处方笔开方第26页，共78页，2023年，2月20日，星期一2．处方书写规定(1)处方按规定格式用钢笔(蓝黑墨水)或毛笔书写，要求字迹清楚，不得涂改。处方如有改动，应由执业医师在修改处另行签字或盖章始有效(2)处方内容填写完整，包括姓名、性别、年龄、日期、门诊号、药名、规格、数量、用法等，剂量准确(3)药品名称应以《中国药典》规定的中外文名书写；采用其通用名或商品名书写，不得任意简写、缩写或以化学分子式书写；更不得自造简化字，字迹潦草，形成误解第27页，共78页，2023年，2月20日，星期一(4)门诊处方有效期1～3天；急诊处方应在处方右上角注明“急”字，当天有效。过期处方必须经原开方医师重新签章方可调配(5)药剂人员不得擅自修改处方；如发现错误可与执业医师联系，经更改签章后再配。对错误处方应加以登记，定期报告院部并通知各医疗科室吸取教训(6)药剂人员配发处方，需仔细核对，并经两人签字。对不合理的处方，药剂人员有权提出意见或拒绝配发第28页，共78页，2023年，2月20日，星期一3．处方时效的规定处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。4、处方限量规定第29页，共78页，2023年，2月20日，星期一4、处方限量：81页（1）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；（2）麻醉药品注射剂2日，口服剂等3日，连续使用不超过7日；精神药品第一类不超过3日，第二类不超过7日；毒性药品不超过2日极量。第30页，共78页，2023年，2月20日，星期一5、处方审核（医师自己审核）内容：（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法；（4）剂型与给药途径；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。第31页，共78页，2023年，2月20日，星期一6、处方保管普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；医疗用毒性药品、第二类精神药品及戒毒药品处方保留2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保留3年；处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。第32页，共78页，2023年，2月20日，星期一

二、调剂概念与流程（一）调剂（dispensing）又称调配处方，指配药或配方、发药调剂是专业性、技术性、管理性、法律性、事务性、经济性综合一体的活动过程；也是药师、医生、护士、病人(或病人家属)、一般药剂人员、会计协同活动过程。医院药剂科的调剂工作大体可分为：门诊调剂(包括急诊调剂)，住院部调剂，中药配方三部分第33页，共78页，2023年，2月20日，星期一2.调剂活动的流程处方收方审查处方划价收费调配处方核对检查发药指导用药正确调剂正确使用正确处方医师药师患者第34页，共78页，2023年，2月20日，星期一3.调剂处方的主要操作过程收方：从患者或病房护理人员处接受处方或药品请领单。审核处方：指药师对处方用药适宜性进行审核。调配处方：按处方调配药剂或取出药品。（包装与贴标签：标签上标示病人姓名、药品名、规格、用法用量等。）核对处方：将所调配药品与处方进行核对，看二者是否一致。发药：解释、交代。第35页，共78页，2023年，2月20日，星期一4、“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。5、明确责任在协作配方时要双签字，即收方、审方、配药的调剂人和核对、发药的发药人都要签字；如果是独立配方，即一人同时为调剂人和发药人，则要单人双签字。第36页，共78页，2023年，2月20日，星期一二、医疗机构药品调剂管理

（一）医疗机构药品调剂主要内容1.调剂的操作规程

在调剂处方时必须严格执行操作规程：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装。向患者交付处方药品时，需对患者进行用药指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。完成处方调剂后，应当在处方上签名，对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。第三节第37页，共78页，2023年，2月20日，星期一二、医疗机构药品调剂管理

（一）医疗机构药品调剂主要内容

2.处方审核

在调剂过程中，药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否完整、清晰，并确认处方的合法性。同时应当对处方用药适宜性进行审核，包括下列内容：

（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；

（3）剂量、用法的正确性；

（4）选用剂型与给药途径的合理性；

（5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。第三节第38页，共78页，2023年，2月20日，星期一二、医疗机构药品调剂管理

（一）医疗机构药品调剂主要内容

3.调剂中注意事项

（1）药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

（2）经处方审核后，认为存在用药安全问题时，药学专业技术人员应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，并注明时间。

（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，应当按有关规定报告。第三节第39页，共78页，2023年，2月20日，星期一二、医疗机构药品调剂管理

（二）中药调剂工作管理

1.中药处方特点中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要表现在：P82

第三节第40页，共78页，2023年，2月20日，星期一三、调剂业务管理（一）门(急)诊调剂室管理门诊和急诊调剂工作虽然都是面对流动的病人，但各有特点。门诊调剂工作作业量大，活动高峰时间明显。急诊调剂工作经常需要应急作业，关键在于平时充分做好应付突发事件的准备，做到急救药品随时需要，随时供应门(急)诊调剂工作应当根据医院门诊量和调配处方量，选择适宜的配方方法。实行窗口发药的配方方法有3种方式第41页，共78页，2023年，2月20日，星期一1．独立法

各发药窗口的调剂人员从收方到发药均由一人完成。优点是节省人力，责任清楚。但对调剂人员要求较高，易发生差错。本配方发药方法适合小药房和急诊药房的调剂工作2．流水法

收方发药由多个人协同完成，1人收方和审查处方，1～2人调配处方、取药，另设1人专门核对和发药。这种方法适用于大医院门诊调剂室以及候药病人比较多的情况

第42页，共78页，2023年，2月20日，星期一3．结合法

独立配方与分工协作相结合的方法，每个发药窗口配备2名调剂人员，1人负责收方、审查处方和核对发药，另外1人负责配方。这种配方方法吸收了上述两种方法的长处，配方效率高，差错少，人员占用较少，符合调剂工作规范化的要求，普遍适用于各类医院门诊调剂室(二)住院部调剂工作的组织住院部与门诊调剂有所不同，既要准确无误，而且要考虑有利于提高患者的依从性。目前我国医院大多采用以下方式第43页，共78页，2023年，2月20日，星期一1．凭方发药医生给住院病人分别开出处方，药区护士凭处方到住院调剂室取药，调剂室依据处方逐件配发。该发药方式现在多用于麻醉药品、精神药品、毒性药品等少数的临床用药

优点：使药师直接了解病人的用药情况，便于及时纠正临床用药不当的现象，促进合理用药缺点：增加药剂人员和医生的工作量第44页，共78页，2023年，2月20日，星期一2．小药柜

病区使用药品请领单向住院调剂室领取协商规定数量的常用药品，存放在病区专设的小药柜内。每日医师查房后，治疗护士按医嘱取药发给病人服用优点：便于病人及时用药，减轻护士的工作量，有利于护理工作；同时也便于住院调剂室有计划地安排发药时间，减少忙乱现象缺点：药师不易了解病人的用药情况，不便及时纠正。此外由于病区和科室分别都保存相当数量的药品，如果护士管理不善，而药师及护士长检查不严，容易造成积压、过期失效甚至遗失和浪费，不利治疗第45页，共78页，2023年，2月20日，星期一3．摆药制

根据病区治疗单或医嘱，由药剂人员或护士在药房(或病区药房)将药品摆入病人的服用杯(盒)内，经病区治疗护士核对后发给病人服用。通常在病区的适中位置设立病区药房(摆药室)，亦可在药剂科内设立摆药室。摆药室的人员多由药剂士和护士组成。药品的请领、保管和帐目由药师负责摆药方式①摆药、查对均由药剂人员负责②护士摆药，药剂人员核对③护士摆药并相互核对第46页，共78页，2023年，2月20日，星期一摆药制优点便于药品管理，避免药品变质、失效和损失；能保证药剂质量和合理用药，减少差错，提高药疗水平；而且护士轮流参加摆药，不但能提高护士知识水平，而且可了解药品供应情况，自觉执行有关规定密切了医、药、护的关系急救药品多按基数贮备存放在病区的专门的急救药柜或急救药推车上。药品消耗后凭处方领取，补足基数

第47页，共78页，2023年，2月20日，星期一第五节医疗机构药品管理

一、药品管理的定义和目标1.药品管理对医院医疗、科研所需药品的采购、储存、分配、使用的管理2.分类第48页，共78页，2023年，2月20日，星期一（1）按管理对象分一般医疗用药管理麻醉药品、精神药品和毒性药品的管理科研用药品研究中新药的管理中药材(饮片)的管理（2）按管理类型分质量管理、经济管理第49页，共78页，2023年，2月20日，星期一第50页，共78页，2023年，2月20日，星期一（二）医院药品管理目标①保证医疗、科研所需的药品供应及时、准确无误②贯彻药事法规，保证所供应的药品质量好，安全有效；③符合医院经济、财政管理政策和制度，贯彻减轻病人和国家负担，医院和药房有一定经济效益的原则第51页，共78页，2023年，2月20日，星期一管理好药品不仅是药房的重要任务，而且涉及医院领导和部分职能科室，涉及医护人员，涉及药品生产、经营企业，涉及国家的医药卫生的法律、法规和制度必须有系统观点，采取综合治理并注意处理好质量效益和经济效益之间的矛盾；病人要求与医院和药房要求之间的矛盾医院药品管理的意义第52页，共78页，2023年，2月20日，星期一二、采购管理

（一）药品采购原则（1）药品质量第一原则（2）药品价格合理原则（3）药品供应商资质审核原则（4）主渠道进货原则

（二）药品采购程序

第53页，共78页，2023年，2月20日，星期一1、一般处方药、新药采购程序（1）制定药品采购计划，其主要依据是药品质量和药品价格；（2）建立健全药品采购的实施与监督所需的组织和制度；（3）制定药品采购计划，包括年、月、周计划；（4）选择供货对象，必须考察其合法性与资格、所供产品的合法性、产品质量、产品价格、供货能力；（5）议价；（6）购买；（7）进货验收。第54页，共78页，2023年，2月20日，星期一2、药品集中招标采购程序（1）制定、提交拟集中招标采购计划；（2）汇总计划；（3）组织专家委员会审核采购计划；（4）编制、发送招标采购工作文件；（5）审核投标人；（6）审核投标药品；（7）组织开标、评标或谈判；（8）组织签订购销合同；（9）合同各方做好药品配送工作。第55页，共78页，2023年，2月20日，星期一（三）购进药品的验收入库验收的目的是保证所购药品数量准确，质量合格。验收的内容主要包括1、清点数量：依据采购计划、采购单、货单、发票等原始票据上的内容逐项清点并详细记录。2、检查包装：主要应检查包装是否有破损、有打开的迹象，包装标签上应有的内容是否完整、准确、规范。3、检验质量：（1）外观检查：如色泽、物理状态、是否霉变等。（2）实验室检查4、入库：医疗机构自配制剂必须附有药品检验合格通知才能入库。第56页，共78页，2023年，2月20日，星期一三、库存管理

(一)建立健全制度（二）药品存储（P69和P87）1、分类存储——“六分开”（与药品经营管理有区别）①处方药与非处方药分开；②外用药与内用药分开；③基本医疗保险药品目录中的药品与其他药品分开；④性质相互影响，容易串味的药品与其他药品分开；⑤新药、贵重药与其他药品分开；⑥医院制剂与购进制剂分开。第57页，共78页，2023年，2月20日，星期一三、库存管理（二）药品存储1、分类存储——“七专放”①麻醉药品②精神药品③毒性药品④放射性药品⑤易燃易爆等危险性药品⑥准备退货或过期及霉变等不合格药品⑦对存储环境的某些条件如光线和温度有要求的药品要做到专库、或专区、或单独存放。第58页，共78页，2023年，2月20日，星期一2、存储中应注意的问题①对光敏感的药品：可用棕色玻璃瓶包装或用黑纸包裹。②对湿度敏感的药品：（易吸潮、易风化药品）一般要求相对湿度在45%~75%之间，温度不超过20℃。③对温度敏感的药品：如受热易变质的酶类制剂、抗生素等存储于冷库（2~8℃）或阴凉库（不超过20℃）；对于不耐低温的药品，一般不应低于5℃；无特殊要求的药品，都可存储于常温库（不超过30℃）。④中药材的存储：重点防虫蛀、防霉变、防鼠害。第59页，共78页，2023年，2月20日，星期一（三）有效期药品的管理1、药品有效期：指药品在一定存储条件下，能够保证其质量合格的期限。2、有效期的表示方法（1）直接标明有效期：“有效期至xxxx年xx月”（2）直接标明失效期：例失效期为2009年9月15日（一些进口药）3、世界各国对日期的表示法：欧洲各国“日-月-年”；美国：“月-日-年”；日本：“年-月-日”4、药品的有效期管理：出库时做到近效期先出、近效期先用，周转迅速。第60页，共78页，2023年，2月20日，星期一（四）特殊药品的管理

医疗机构禁止非法使用、存储、转让或借用麻醉药品及精神药品，对违反规定、滥用麻醉药品及精神药品者有权拒绝发药。管理麻醉药品应做到“五专”：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。第61页，共78页，2023年，2月20日，星期一（五）危险药品1、何为危险药品？2、危险药品管理（十项管理措施）熟悉性质；分类保管；堆放稳固；④包装严密；⑤通风降温；⑥严禁烟火；⑦防爆装置；⑧安全操作；⑨耐火建筑；⑩消防措施。第62页，共78页，2023年，2月20日，星期一四、药品的经济学管理是医疗机构经济管理的重要内容药品收入一般占医疗机构整个医疗收入的50％～60％，药品费用约占医疗机构全部业务支出的40％～50％，占整个流动资金的70％～80％，所以药品的经济管理的意义超出药剂科的范围，关系到医疗机构总体目标的顺利实现(—)实行医药分开核算，分别管理2000年7月，卫生部、财政部下发《医院药品收支两条线管理暂行办法》，目前已在全国执行第63页，共78页，2023年，2月20日，星期一实行医药分开核算、分别管理的目的为解决当前存在的以药养医的问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系；要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。可先对医院药品收入实行收支两条线管理,药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业，各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用第64页，共78页，2023年，2月20日，星期一各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点；取得经验后普遍推开（二）医疗机构现行分级管理制度医院对药品的管理实行“金额管理，重点统计，实耗实销”的管理办法。根据药品的特点，目前一般医疗机构对药品实行三级管理1．一级管理(1)范围：麻醉药品和毒性药品(2)管理办法：专柜存放，专账登记，单独存放专用处方，每日清点，必须做到财物相符，如发生药品缺少时，要及时追查原因，并上报领导第65页，共78页，2023年，2月20日，星期一2．二级管理(1)范围：精神药品、贵重药品及自费药品(2)管理办法：专柜存放，专帐登记。贵重药品要每日清点，精神药品定期清点3．三级管理(1)范围：普通药品(2)管理办法：金额管理，定期清点数量，以存定销第66页，共78页，2023年，2月20日，星期一（三）价格管理医疗机构药品价格管理受到患者、政府、药品生产、经