椎管麻醉的教案

椎管麻醉的教案第1页/共58页WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?－complicationsHowtomakeitwork?－Technique需要掌握的内容第2页/共58页椎管内麻醉

IntraspinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）第3页/共58页第4页/共58页第5页/共58页第6页/共58页仰卧位时，L3最高，T6最低第7页/共58页第8页/共58页第9页/共58页标志点：C7，T12T7－肩胛下角连线与脊柱交点髂嵴最高点连线与脊柱交点－

L3-4间隙或者腰4棘突（注意区分髂前、髂后上棘）第10页/共58页第11页/共58页脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三条韧带(Ligaments)---

脊上韧带、脊间韧带、黄韧带第12页/共58页蛛网膜下腔（subarachnoid

space）---为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epiduralspace）--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网．容积为25-30ml。为骶麻的注药部位．硬膜下腔：硬膜和蛛网膜之间的腔隙一、解剖第13页/共58页二、作用机制和生理变化（二）.局麻药作用部位和机理作用部位:

神经根作用机制:

穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导第14页/共58页二、作用机制和生理变化（三）阻滞作用和麻醉平面的调节阻滞顺序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感觉Ｎ(sensorynerve)→运动Ｎ(motornerve)临床麻醉基本要求：

镇静、镇痛、肌松

1.交感神经，感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛

2.运动神经阻滞→肌松作用

3.无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用第15页/共58页分型直径髓鞘传导速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉关节传入传出神经运动A-β本体感觉A-γ3-6+15-35传出至肌梭神经肌肉张力A-δ1-4+5-25感觉传入神经痛、温、触B<3+3-15节前交感神经自主神经功能C0.3-1.3-0.7-1.3节后交感神经感觉传入神经痛、温神经纤维特点第16页/共58页SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉顺序：血管舒缩n→冷、温觉→痛觉→触觉→运动n→压力觉→本体感觉第17页/共58页二、作用机制和生理变化（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊Ｎ以外的影响）第18页/共58页二、作用机制和生理变化第19页/共58页低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）第20页/共58页SA三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（一）定义--又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。

局麻药是通过脑脊液阻滞前根和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经，不是作用于脊髓的化学横断面

局麻药剂量决定效果第21页/共58页蛛网膜下腔麻醉:（二）操作—体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5

给药方法：单次推注第22页/共58页注药部位－蛛网膜下腔第23页/共58页第24页/共58页第25页/共58页photo第26页/共58页SA（三）局麻药种类---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮

第27页/共58页常用药物蛛网膜下腔麻醉起效时间持续时间常用浓度最大剂量利多卡因1～2min75～150min2%～3%200mg布比卡因5～10min2～2.5h0.5%15-20mg罗哌卡因5～10min2～2.5h0.5%20-25mg第28页/共58页蛛网膜下腔阻滞局麻药的临界浓度不同的浓度阻滞不同的纤维（procaine）：0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维0.3～0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维0.5～0.75mg/ml阻滞运动神经纤维第29页/共58页（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

剂量：最重要．剂量大，平面广3.体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。

(单侧腰麻．鞍麻)

4.注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位第30页/共58页SA手术麻醉期间并发症—1.ＢＰHR：补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg第31页/共58页SA术后并发症—1.

头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关?治疗：非甾体抗炎镇痛药第32页/共58页SA（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（２－３ｈ）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍（血小板≤60万/L，出凝血时间异常：PT、APTT延长），颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤、畸形。电击伤。第33页/共58页EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定义—将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。第34页/共58页硬膜外麻醉：

（二）作用途径多种：以锥旁阻滞、经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要方式。药物容量决定阻滞范围药物浓度决定阻滞质量第35页/共58页（二）应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：单独使用与全麻联合术后疼痛分娩痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：腰腿痛癌痛镇痛Analgesia第36页/共58页局麻药：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：Morphine, Fenanyl第37页/共58页第38页/共58页坐位第39页/共58页俯卧位第40页/共58页突破感回吸无脑脊液、血注气无阻力注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺负压现象第41页/共58页EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5’后起效,15-20’后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度第42页/共58页EA术中并发症―全脊麻、毒性反应、ＢＰR1.全脊髓麻醉：最严重发生原因-

硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-

呼吸停止，循环抑制重在预防-

注药前回抽、试验量治疗

-

呼吸循环支持

第43页/共58页EA2.

局麻药中枢神经毒性反应：发生原因—药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现—轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗—立即停止注药，予咪唑安定，丙泊酚等对症治疗。预防—控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？第44页/共58页3.心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)

机制—阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张

临床表现—低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）

易感危险因素—妊娠，低氧血症，呼酸脂溶性低、效能低→心脏毒性低局麻药中以Bupi心脏毒性最强第45页/共58页EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛

辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症－

1.血肿，脓肿后果严重-截瘫

2.PDPH、背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻第46页/共58页

局麻药过敏反应（allergyreaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常规皮试？不推荐第47页/共58页EA(四）硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻第48页/共58页ADVANTAGE:

LIMITATION:节段性阻滞可沿用至术后镇痛对全身系统功能影响相对小清醒有可能阻滞不全要求一定的技术水平清醒第49页/共58页总结