呼吸困难诊断程序曾军课件

1呼吸困难流行病学社区呼吸困难轻度-中度≥40岁9-13%15-18%25-37%≥70岁美国ED就诊300-400万人次/年2呼吸困难的中文表述气不够用胸部紧缩感呼吸费力呼吸压迫感窒息感3呼吸困难定义-教科书主观感觉客观表现空气不足呼吸费力呼吸费力张口呼吸鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌运动呼吸频率、深度、节律改变4美国ATS定义主观体验：呼吸不适强度、性质不同5我国专家共识定义空气不足（强度、性质）呼吸不畅呼吸费力窒息6呼吸困难分类病程急性呼吸困难：时间<3周慢性呼吸困难：时间>3周7呼吸困难病因分析肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难8呼吸驱动增加心输出量减少有效HB减少低氧血症肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤呼吸泵功能减退重度过度充气神经肌肉疾病肥胖胸腔积液气胸脊髓灰质炎9呼吸困难的描述与机制个人感受经验、精神状况环境、表达方式10呼吸困难严重程度评估临床感知情况评估英国医学研究协会呼吸困难量表

mMRCBorg量表可视Analog问卷

VASWHO呼吸困难问卷ATS呼吸困难评分基线呼吸困难指数

BDI变化期呼吸困难指数

TDI呼吸困难感受程度评估呼吸困难症状的影响和负担慢性呼吸疾病呼吸困难问卷CRQ圣乔治呼吸问卷

SGRQ肺功能状况评分

PFSS计算机自适应BDI/TDI计算机自适应CRQ11呼吸困难的发病机制通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加外周感受器（化学/迷走神经C纤维）感觉中枢大脑边缘系统感觉运动皮质区呼吸肌神经冲动↑呼吸困难12呼吸困难的处理思路详细询问病史症状感受相应的检查初步何系统疾病呼吸困难急性慢性生命体征是否稳定症状是否进行性加重通过综合问卷或疾病特异性问卷ABC症状的影响和负担长期治疗和管理相应处理病因判断准确处理恰当原因不明多学科会诊呼吸困难减轻13呼吸困难鉴别原则确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、运动、血液等系统原则有序原则疾病轻重缓急首选处理生命威胁的疾病如心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞后处理其他慢性疾病快捷原则准确原则快速处理危、急、重症准确判断呼吸困难性质、程度针对病因进行治疗14呼吸困难鉴别诊断急性左心衰肺血栓栓塞急性慢性呼吸疾病COPD慢性呼吸困难哮喘发作性原有疾病恶化恶化的原因是否合并新的疾病病因清楚基础疾病加重病因未明新发的呼吸困难尽快明确潜在疾病15呼吸困难原因鉴别步骤临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征可能的病因进行针对性检查呼吸疾病上下气道吸/呼气相血常规血气分析SaO2肺功能支气管舒张/激发心血管疾病

心功能神经-肌肉疾病血液疾病心肺运动试验D-二聚体胸片EKGNT-proBNP超声影像焦虑和抑郁状态评估等精神心理中毒16常见的不明原因的呼吸困难疾病急性冠脉综合征住院时间LOS↑死亡率↑ADCHF17NT-proBNP

或BNP在呼吸困难鉴别上的应用NT-proBNP

↑BNP↑美国急诊内科医师学院临床策略肾功能衰竭急性冠脉综合征BNP<100pg/dl或NT-proBNP<300pg/d房性心律失常脓毒症排除CHF灰色地带肺癌BNP>500pg/dl或NT-proBNP>1000pg/d诊断ADCHF18急性呼吸困难患者进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况进行重点体检根据患者情况做相应检查如血常规、血气、SaO2、X线胸片EKG、UCG重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史19病情紧急生命体征不稳定病情紧急生命体征稳定病情不紧急生命体征稳定建立静脉通路吸氧生命体征监测给予初步治疗生命体征监测给予初步治疗详细询问病史详细物理体检门诊治疗调整治疗药物症状改善收住院进一步诊治建立静脉通路吸氧症状或生命体征恶化20需要立即处理的致命性呼吸困难心力衰竭

静息或轻微活动出现呼吸困难急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出冠心病现高血压或低血压及晕厥静息是有呼吸困难、发热、肺栓塞低氧血症、心动过速、高血压21需要立即处理的致命性呼吸困难SaO2↓、虚弱气短、呼吸频率快（肺炎气胸>30次/min），心动过速、血压下降，高/中度肺炎严重程度评分躁动不安COPDPEF<80%预计值，三凹征、奇脉、及哮喘寂静肺22需要立即处理的致命性呼吸困难急性胰腺炎呼吸困难严重创伤如呼吸频率>20次/min进行性紫绀烦躁不安胸腹部伤、截肢巨大创面、骨折等23急诊呼吸困难处理流程24急诊呼吸困难处理流程25急性呼吸困难常见疾病疾病气道阻塞：喉痉挛、异物吸入异物吸入或呛咳史诱因临床/症状和体征

喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音26急性呼吸困难常见疾病疾病原因临床检查ARDS肺部感染、误吸、脓毒症等呼吸频率增快、呼吸窘迫X线：两肺浸润影PaO2/FiO2≤300mmHg除外心源性肺水肿27ARDS柏林定义已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在1周内时间胸部影像双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解释呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿肺水肿轻度中度重度200<PaO2/FiO2≤300PEEP或

CAPA≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200

PaO2/FiO2≤100PEEP≥5cmH2O

PEEP≥5cmH2O氧合ARDS定义TSAK

FORCE.

JAMA

201228降低死亡率未降低死亡率高PEEP肺保护策略激素俯卧位高频通气N-M阻滞剂表面活性物质脂质体前列腺素E1抗氧化剂体外膜氧合NO根据食道压调节PEEPβ2受体激动剂ω-3脂肪酸GM-CSF液体限制APC肺动脉导管导向Matthay

MA

et

al.

J

Clin

Invest.2012:2731ARDS的治疗选择Ferguson

ND

et

a.

Intensive

Care

Med.

2012ECMOECCO2-RHFO俯卧位神经肌肉阻滞剂高PEEP无创通气低至中PEEP低潮气通气肺损伤的严重程度轻度ARDS中度ARDS重度ARDSPaO2/FiO23002502001501005030Ferguson

ND

et

al.

Intensive

Care

Med.

2012,DOI

10.1007/s00134-012-2682-1急性呼吸困难常见疾病疾病肺栓塞诱因制动、创伤、肿瘤、长期服避孕药等临床胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓检查D-二聚体、ECG、UCG、NT-proBNP核素扫描、CTA等31病例介绍①

王XX，女，75岁②

活动性胸闷、气促1周入院。2013/09/02③

院外EKG

窦性心律

偶发室上性早搏，第二次正常④

既往高血压⑤

入院：Bp

115/65

P

113/min

RR23⑥

初步诊断：胸闷查因：COPD

肺癌

气道阻塞

心功能不全等⑦

入院EKG

SQ

TIIII

III⑧

肺CTA

左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞⑨

治疗：依诺肝素0.4ml

皮下注射+华法林3mgqd32①

D-dimer

3374

ug/L（<500）②

PaO2

55.4mmHg

吸氧后

90.4mmHg③

肌钙蛋白

0.54ng/ml④

NT-proBNP

2264pg/ml33血清生物标记物的变化33742264D-dimer24891795NT-proBNP956873710351.70.54肌钙蛋白0.050.012/95/99/911/934王XX

9.03肺栓塞9.039.1736急性PE严重程度的临床评价PESI评价右室功能（超声或CT）血清标记物-肌钙蛋白-D-dimer-B型脑钠肽Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36737异常阈值的定义RVEDV

≥227ml（男）

≥154ml（女）LVEDV

≥195ml（男）

≥141ml（女）Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36738急性肺栓塞与右室功能的变化23%

OR

1.95（1.08-3.52）既往VTE史13%——

PE——

无PE46%45%RVEF异常RVEDV异常27%29%190+/-61RVEDV值（ml）167

+/-

61Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:367临床价值准确性肌钙蛋白D-dimer右室功能测定PESI>NT-pro-BNP指标折点NPVPESI8688%NT-pro-BNP

<300pg/mlNT-pro-BNP

600pg/ml100%敏感率

90%特异率

78%Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36740急性肺动脉高压右室重构肺动脉高压严重程度预后判断NT-pro-BNP↑右室扩大右室负荷↑肺动脉高压心肌牵张肌钙蛋白早时间Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36741BNP的变化左室疾病的诊断和预后的判断右室负荷↑右室扩大急性肺动脉栓塞PE预后30d的死亡率

OR

7.6Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36742急性肺动脉栓塞43Idrees

MM

et

al.

Annals

of

Thoracic

Medicine.2012:157右室功能异常的评分标准1RV/LV舒张末期直径>1RV舒张末期直径>30mm11正常（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）44Idrees

MM

et

al.

Annals

of

Thoracic

Medicine.2012:157PE治疗后BNP的变化——

Iloprost治疗前——

Iloprost治疗3d后——

Iloprost治疗3周后190080