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文档简介

电视剧制作许可证（乙种）

申领登记表申领编号：许可证号：剧目：申领单位名称：填表日期：年月日家新闻出版广电总局传媒机构管理司制

机构名称负责人或法定代表人姓名职务地 址联系电话邮编联系人剧目名 称题材类别长度电视剧;员情况姓名国籍（地区）就职机构编剧导演摄像要演员制

资金情况（万元）自有资金资金使用预算制片人：（签章）融资资金其他来源剧情梗概

电视剧题材规划立项审批情况年第 批已批准立项境外主创人员审批情况（批准文号）合作机构情况机构名称机构性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式联合制作（） 合资制作（） 委托承制（）投资比例版权情况

负责人（签字） 管理部门（盖章）年月 日审批机关意见负责人（签字） 主管部门（盖章）年 月 日发证日期有效期限年月至年月领证人姓名工作单位联系电话备注

填表注意事项.人员、资金来源情况要如实填写，如系本单位，请单位人事部门、财务部门分别提供证明，如系向外单位租（借）用必须有提供与摄制单位的协议书。.本表所列空不够者，请另附纸填写。.该表一式两份，一份发证机关存留，一份报总局备案。

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