心血管交流课件：心房颤动

认识房颤AF代表房颤；CV代表电复律60岁后，每增加10岁房颤增加1倍9%0.5%房颤是临床最常见的心律失常！房颤有哪些临床表现？心悸――感到心跳紊乱或心跳加快乏力――体力疲乏或者劳累眩晕――头晕眼花或者昏倒胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难血栓栓塞――造成局部组织缺血，严重的造成脑中风一些房颤病人可能没有任何症状,但危害仍然存在，如在房颤的严重并发症：卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性房颤的病因尚不完全明确与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速除外少数急性情况，即使上述原因消失或被治愈，房颤仍可能反复发作

房颤有哪些危害？

生活质量明显下降：心率快和节律不整齐可使病人感到心悸、胸闷、头晕，甚至昏倒房颤大大增加血栓与中风的危险：心房丧失射血功能，血液在心房内淤滞，易形成血栓。临床流行病学调查资料表明，每10个缺血性脑中风病人中约有2个是由房颤所致，其中，60％中风病人出现严重瘫痪或死亡心脏扩大和心力衰竭：心房收缩功能丧失和长期心率增快心房纤颤在心律失常的死因中占第2位，仅次于室颤

脑栓塞是房颤最严重的并发症75%Framingham心脏病研究(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增房颤使卒中的死亡率增加1倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（%）卒中后（年）房颤显著增加卒中复发的危险

卒中事件后的第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大--AF与非房颤患者卒中复发率比较1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤无房颤卒中后（月）累计再发概率（%）P＝0.001左心房CT三维图像（包括左心耳）90%的左心房血栓都位于左心耳部位房颤治疗的措施并存心血管疾病的治疗抗凝治疗减少卒中减慢房颤时心率，缓解症状（通过药物）消除房颤（通过药物或者导管消融）解除症状房颤患者卒中风险分层方法–CHADS2评分

基线特征分值C充血性心力衰竭1H高血压1A年龄>75岁1D糖尿病1S卒中或短暂脑缺血病史2脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456

卒中和出血危险的评估

首先强调65岁以上的老年人，需常规筛查房颤，因为除了症状性房颤，可能有相当高的老年人表现为无症状房颤，但这些病人的栓塞危险性仍非常高房颤导致的血栓栓塞并发症的危险是持续存在的，强调栓塞危险性的评估，低危、中危和高危对个体选择合适的抗凝疗法是非常重要的阿司匹林在房颤预防脑栓塞的作用微弱，长期使用可能有一定的有害作用，只限于拒绝使用口服抗凝药物的病人，阿司匹林和氯比格雷的联合治疗抗凝作用有所增强，但出血危险性增加。阿司匹林或抗血小板药物没有对房颤病人有减少心血管死亡和总死亡率的证据目前认识的房颤抗凝治疗的有效性和安全性抗凝治疗已被公认为可预防房颤相关的脑中风剂量调节合适的华法令与不用抗凝药物的空白对照比较，降低脑卒中的危险64%阿司匹林单独应用与空白对照比较，降低卒中22%，而华法令与阿司匹林的对照研究表明，华法令进一步降低卒中风险38%即使阿司匹林并用波力维（氯比格雷）在ACTIVEW的研究中，华法令仍然在脑卒中的预防有40%的有效优越性很多病人，愿意接受阿司匹林，不愿意接受华法令的治疗，主要是怕反复抽血化验的麻烦，但在ACTIVEA和W的研究中，以阿司匹林为代表的抗血小板药物在房颤预防脑栓塞的治疗中增加大出血的风险，而没有临床对脑卒中的明确疗效，所以近年来国内外的临床指南都降低了阿司匹林对房颤脑卒中的推荐等级

CammAJetal.EurHeartJ2012房颤指南：抗凝药物的选择<65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分)01≥2评估出血风险(HAS-BLED评分);

考虑患者评价/偏好新型抗凝药;

利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素

K拮抗剂不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤华法林的使用方法剂量初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d）开始，如初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每3~5天）检测INR，直至达到目标值特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR值：2-3（老年患者与一般成年人采取相同的INR目标值）INR监测频度治疗初期,INR检测1次/3-5日当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。

*如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者影响华法林作用的药物或食物常见种类增强华法林抗凝作用的药物抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测新型口服抗凝药的共同优势疗效不劣于、甚至优于华法林较华法林显著降低颅内出血的发生率疗效可预测无需监测较少的药物食物相互作用新型口服抗凝药研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI486房颤病人的左心耳封堵术房颤的心率控制房颤的心房率可以在每分钟300次以上，心室率在60~90次是合适的，超过110次/分临床上称为快室率房颤，长期室率过快会导致心脏增大和心力衰竭等不良后果主要用于控制房颤心室率的药物

倍他洛克（平片25mg或缓释片47.5mg）

康忻（5mg）

地高辛（0.25mg或0.125mg）

合心爽（30mg或缓释片）药物治疗转复正常窦性心律房颤治疗药物副作用多，需要定期接受检查例如胺碘酮的副作用包括：

甲状腺功能异常、 肺损害、肝功能异常等

服用胺碘酮需要每2个月需要查甲状腺和肝脏功能，每6个月查胸部X线片其它如心律平（进口剂型为悦复隆）对心脏的功能抑制索他洛尔等有效的药物近二十多年几乎没有新的进展抗心律失常药物的房颤治疗随着疾病的进展，疗效越来越差，本身的副作用长期积蓄，可能导致的问题多多外科手术：外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但创伤大、风险高、痛苦多导管射频消融：微创！！

唯一既能够避免外科手术，安全有效能够治愈房颤的方法

根治房颤的方法有哪些？房颤导管消融根治术的提出1998年，法国人Haissaguerre发现跟左心房相连接的肺静脉发放快速电活动是造成房颤的关键原因，通过消融这些快速电活动可以根治房颤！肺静脉在哪里？房颤消融的技术房颤消融的目前现状操作不仅依赖X光机DSA和肺静脉环状电极，更依赖心脏三维标测系统成功率较为满意阵发性房颤单次消融成功率70%，2次达到90%持续性房颤单次消融成功率50%，2-3次后达到80%严重并发症发生率降至1%（与冠脉支架术相当或略低）操作时间明显缩短（2-4小时）技术上有很大的发展，如压力监测消融导管，冷冻消融，各种监测，如食道温度监测，使手术更安全，疗效更优，手术时间更短导管消融治疗抗心律失常药物治疗86%22%导管消融消除房颤的成功率数倍于抗心律失常药物导管消融VS药物治疗

随机对照试验结果均p＜0.001JAMA2005EHJ2006JACC2006HR2006NEJM2006病例1

男，64岁，阵发性房颤5年，近1年反复出现房颤停止后黑朦（眼前发黑），医生建议其植入起搏器+药物治疗5.8秒导管消融术后症状消失长期维持正常窦律证实该患者无窦房结及房室结功能异常病例二男，64岁，高工肥厚型心肌病病史30年阵发性房颤病史7年入院前半年房颤由阵发性转变为持续性抗心律失常药物治疗效果差口服阿司匹林皮下出血/瘀斑入院前半年内用药：

地高辛0.25mg/d

倍它乐克150mg/d

合心爽30mg3次/日住院后用药：

地高辛0.25mg/d

倍它乐克300mg/d

合贝爽90mg3次/日心室率难以控制入院前心率154次/分

药物治疗后心率110次/分术后至今已7年，仍维持稳定窦性心律小结心房颤动是临床最重要的心律紊乱之一心房颤动的临床治疗近二十年有很大的发展，如药物