浅谈基本药物合理应用

浅谈基本药物合理应用第1页/共32页主要内容合理使用基本药物指导性文件合理使用药物概述抗菌药物临床应用案例分析第2页/共32页合理使用基本药物指导性文件国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集《处方管理办法》处方点评制度第3页/共32页国家基本药物处方集《国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）》是根据《国家基本药物目录》2009版基层部分编写《处方集》总论包括药物作用、不良反应、药物应用原则、处方管理，各论针对疾病来选药、用药、不良反应等问题进行叙述。附录：包括《处方管理办法》、药物的妊娠安全性分类表、儿童药物剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应用主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病第4页/共32页新《处方管理办法》的特点

---------2007年的4月12日颁布的新《处方管理办法》

主要变化第一：法律地位提升

第二：针对性增强。除针对我们处方书写上和标准上的问题，更多的把和合理用药方面的要求落实在处方管理办法中第三：加大了药学部门的责任。医疗工作是需要医师、药师、护理完成的工作，所以处方管理办法强调了在合理用药审核方面的作用。第5页/共32页新《处方管理办法》的特点

---------2007年的4月12日颁布的新《处方管理办法》新增内容第一次非常明确的提出来医生必须按规范开处方第二对采购药品品类进行限制第三个实施处方点评制度

。通过对医疗机构和医师的用药情况进行评价，对用药情况及时进行干预第6页/共32页处方点评制度处方点评制度的建立依据，是2007年卫生部发布实施的《处方管理办法》（简称《办法》）第六章第四十四条的规定。医疗机构应当建立处方点评制度主要目的：通过加强对处方管理，包括患者的用药和安全，最终的提高医疗质量和安全具体工作包括5项：填写评价表、实施动态监测、实施超常预警、登记并通报不合格处方、干预不合理用药。7第7页/共32页处方点评主要内容处方的规范书写（形式评价）药物使用的合理性（内容评价）8第8页/共32页处方评价表表1序号处方日期年龄(岁)药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额诊断123总计A=C=E=G=I=K=平均B=L=%D=F=H=J=第9页/共32页处方评价表表2序号就诊时间（分钟）发药交代时间（秒）处方用药品种数实发处方药品数标签标示完整的药品数患者是否了解全部处方药123总计C=D=F=H=平均A=B=%E=G=I=第10页/共32页处方评价表表3综合评价指标本机构数本地区平均数每次就诊平均用药品种数就诊使用抗菌药的百分率%%就诊使用注射剂的百分率%%基本药物占处方用药的百分率%%通用名药品占处方用药的百分率%%平均处方金额元元平均就诊时间分钟分钟平均发药交代时间秒秒按处方实际调配药品的百分率%%药品标示完整的百分率%%患者了解正确用法的百分率%%有无本机构处方集和基本药物目录%%第11页/共32页合理使用药物：概述合理使用药物定义药物的治疗作用和副作用以及不良反应影响药物作用的因素药物治疗的依从性定义、影响因素、改进方法特殊人群用药：儿童、老年人、妊娠期妇女、肝肾功能不全第12页/共32页合理使用药物定义患者能得到适合于他们的临床需要药品符合他们个体需要正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）第13页/共32页药效学药物的治疗作用和副作用以及不良反应药物的治疗作用和副作用（药物作用的双重性）：药物的治疗作用可分为对因治疗（治本）和对症治疗（治标），选择治疗药物时应标本兼治。副作用是指在治疗时出现与治疗无关的不适反应。一般都轻微，是可逆性的机能变化。药物不良反应合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应，如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、致畸、致突变、致癌第14页/共32页药动学定义：研究药物由于体内过程以致血药浓度随时间的移动而发生变化的规律，并以数学公式表求出可以指导临床合理应用药物的各种参数，这就称为药物代谢动力学，简称药动学包括：药物吸收、分布、代谢和排泄第15页/共32页影响药物作用的因素机体方面的因素：

生理状态、病理状态、耐受性、个体差异药物方面的因素：

药物剂型、给药途径、药物相互作用、联合用药第16页/共32页药物治疗的依从性指患者对医生开具的药物应用服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用有资料表明，患者药物不依从性发生率为36%，其中住院患者占9.5%，门诊流动患者占26.5%第17页/共32页影响药物治疗依从性的因素患者因素：年龄、文化程度、职业、经济情况药物因素：药物口味、用药种类多、药物不良反应医护因素：对药物交代不清第18页/共32页改善药物治疗依从性方法加强依从性教育改进用药计划改善医患之间的沟通调动患者对于依从性的自觉性第19页/共32页特殊人群用药注意事项儿童用药老年人用药妊娠期及哺乳期妇女用药肝肾功能不全者用药第20页/共32页儿童用药注意事项小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不完全静脉给药时必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输液速度磺胺类药物与血浆蛋白亲和力比胆红素强，应用后黄疸病儿血中游离胆红素增多，可造成核黄疸新生儿酶系统尚未发育成熟，某些药物的代谢酶量少、活性低，药物消除速率减慢，T1/2延长，而且个体差异大21第21页/共32页老年人用药注意事项老年人在生理方面均处于衰退状态，且同时患有多种慢性疾病，用药种类多，治疗时间长，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物不良反应发生率也明显增加。肝脏代谢能力明显降低，对于一些药物分解的首关效应减低，要注意减量，或延长间隔时间。例如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头昏、昏迷等症状肾脏功能仅为年轻人的一半，同时患有其他慢性疾病也可导致肾脏灌注减少，均可影响药物排泄，使药物在体内积蓄，产生不良反应或中毒。例如：地高辛、氨基糖苷类抗生素等药物。第22页/共32页妊娠期妇女用药注意事项原则上避免使用药物，如必须使用时，应权衡利弊，并根据FDA颁布的药物妊娠安全性分类来选择药物药物妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害等级（即A、B、C、D、X级）的分类，便于孕妇用药时查阅。详细参见附录三氨基糖苷类可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；妊娠5个月后用四环素可致胎儿牙齿黄染、牙釉质发育不全、骨生长障碍；噻嗪类利尿药可引起死胎23第23页/共32页肝功能不全者用药注意事项既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物。例如：依那普利应合理选择药物和用量，以预防药源性肝损害的发生第24页/共32页肾功能不全者用药注意事项应按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量应按肾功能损害程度调整用药剂量：当肌酐清除率低于正常的25%时，则该调整治疗方案。氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素等主要通过肾脏排泄，对肾脏毒性较大，应调整剂量或监测血药浓度，必要时选择其他药物替代。普鲁卡因胺、磺胺嘧啶、二甲双胍等药物在肾衰竭时应忌用。第25页/共32页抗菌药物的临床应用第26页/共32页抗菌药物临床应用外科手术预防用药基本原则清洁手术：手术野无污染，通常不需要用抗菌药物；清洁-污染手术、污染手术需预防用抗菌药物抗菌药物的选择视预防目的而定选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种给药方法：清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药。手术时间超过3小时或失血＞150ml，手术中给予第2剂量。预防用药时间不超过24小时。手术时间＜2小时的清洁手术，术前用药一次即可。第27页/共32页抗菌药物临床应用内科及儿科预防用药基本原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。患者原发病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物第28页/共32页抗菌药物临床应用抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物联合应用第29页/共32页病例分析患者，男，３９岁，既往有青霉素过敏史，因“上呼吸道感染、咽充血、咽痛、胸痛”就诊。医师医嘱：１．５％ＧＳ２５０ｍｌ