结核病五年制临床医学

结核病五年制临床医学第1页，共105页，2023年，2月20日，星期二Infectiousdiseases(communicable,contagiousortransmissiblediseases)isagroupofdiseasesresultingfromtheinfection,presenceandgrowthofpathogenicbiologicalagentsinanindividualhostorganism.Introduction第2页，共105页，2023年，2月20日，星期二

传染病的概念

由病原体侵入易感人群个体引起的能在局部或广泛人群中流行的疾病。●传染源

●传播途径

●易感人群第3页，共105页，2023年，2月20日，星期二Therewere56.1MillionDeathsin2001-InfectionsDiseasescaused1/4ofthese第4页，共105页，2023年，2月20日，星期二

Tuberculosis结核病

TyphoidFever

伤寒

BacillaryDysentery

细菌性痢疾

SexuallyTransmittedDiseases性传播性疾病

DeepMycoses

深部真菌病

Parasitosis寄生虫病MajorInfectiousDiseases第5页，共105页，2023年，2月20日，星期二致病机制病毒损伤和杀死宿主细胞影响宿主细胞的核酸代谢损伤细胞质膜的结构溶解宿主细胞诱导机体免疫反应抑制宿主抗微生物感染的能力间接损伤影响细胞的增殖和生长第6页，共105页，2023年，2月20日，星期二细菌毒素内毒素（Endotoxin）外毒素（Exotoxin）第7页，共105页，2023年，2月20日，星期二微生物的免疫逃避保留不易接近性裂解抗体、补体介导的溶解作用，在吞噬细胞内存活抗原变异和释放引起特异性和非特异的免疫抑制第8页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核病

Tuberculosis,TB第9页，共105页，2023年，2月20日，星期二—身体消瘦、面色苍白、一阵阵私心裂肺的咳嗽…《药》鲁迅第10页，共105页，2023年，2月20日，星期二

结核病是结核分枝杆菌（tuberclebacillus）引起的一种慢性传染病（也是一种慢性肉芽肿病）。所有器官均可被累及，以肺多见。概念：临床表现：低热、盗汗、体重下降咳嗽、咳痰、咯血、胸痛第11页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核病的历史木乃伊第12页，共105页，2023年，2月20日，星期二

●公元前460年希波克拉底誓言，第一次记述了这一可广泛

传播的、致死性疾病；同时告诫医生要谨慎访问患者。结核病的历史第13页，共105页，2023年，2月20日，星期二公元1679年，Sylyius第一次报道了结核病的肺损害第一篇关于结核的文献结核病的历史第一次详细描述了结核病第14页，共105页，2023年，2月20日，星期二●1865，Jean-AntoineVillemin：结核不会自行发生●结核是由微生物引起的疾病1882，RobertKoch发现了结核分枝杆菌结核病的历史第15页，共105页，2023年，2月20日，星期二ExcitementthatwecanbeatTB!结核病的历史第16页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核病的历史●1944年，抗生素开始运用治疗结核●疗效显著，病人可以快速康复●结核病得到有力控制第17页，共105页，2023年，2月20日，星期二Woldwild第18页，共105页，2023年，2月20日，星期二1.病毒性肝炎 ViralHepatitis2.肺结核 PulmonaryTuberculosis

3.梅毒 Syphilis4.痢疾 Dysentery5.淋病 Gonorrhea2011年我国传染病发病率第19页，共105页，2023年，2月20日，星期二2011年我国传染病死亡数1.艾滋病 AIDS2.肺结核 PulmonaryTuberculosis3.狂犬病 Hydrophobia4.病毒性肝炎 ViralHepatitis5.流行性出血热 Epidemichemorrhagicfever第20页，共105页，2023年，2月20日，星期二临床诊断和治疗结核病依然任重道远！第21页，共105页，2023年，2月20日，星期二人型牛型结核分枝杆菌第22页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆结核分枝杆菌的化学成分脂质索状因子蜡质D(WaxD)菌体蛋白多糖类磷脂结核分枝杆菌“变态反应”第23页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核分枝杆菌引起的免疫及变态反应结核分枝杆菌巨噬细胞吞噬细胞因子巨噬细胞

迟发性过敏反应（Ⅳ型变态反应）肉芽肿免疫CD4T淋巴细胞吞噬活性干酪样坏死◆发病机理：第24页，共105页，2023年，2月20日，星期二传播途径呼吸道肺结核食入消化道结核皮肤破损皮肤结核

（主要途径）第25页，共105页，2023年，2月20日，星期二●咳嗽●说话●大笑●喷嚏●唱歌活动型肺结核一个未经过治疗的肺结核患者，每年可通过空气传染15－20名健康人第26页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核的基本病变特点：属于炎症，具有炎症基本病变属于慢性炎症，具有慢性炎症的特点因由结核分枝杆菌引起，又有特殊性第27页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆渗出性病变免疫力菌量或毒力渗出性病变浆液性炎浆液纤维素性炎炎症早期变态反应第28页，共105页，2023年，2月20日，星期二肺——浸润性或活动性肺结核胸膜——结核性胸膜炎腹膜——结核性腹膜炎心包——结核性心包炎滑膜——结核性滑膜炎脑膜——结核性脑膜炎部位：胸水腹水第29页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆增生为主的变化免疫力菌量、毒力增生性变化炎症早期结核结节形成诊断价值变态反应第30页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核结节结构●中心：干酪样坏死灶●周围：类上皮细胞及Langhans巨细胞，放射状排列●最外层：纤维母细胞、多少不等的淋巴细胞反应性增生结核病的本质慢性肉芽肿性炎第31页，共105页，2023年，2月20日，星期二干酪样坏死类上皮细胞Langhans巨细胞淋巴细胞纤维母细胞纤维母细胞淋巴细胞经典结核结节结构第32页，共105页，2023年，2月20日，星期二有关概念解释：无组织轮廓，无定形的颗粒状物质，由于含脂质较多，状似奶酪。巨噬细胞梭形或多角形，胞浆丰富，境界不清，核淡染。类上皮细胞之间互相融合。核呈马蹄形或花环状排列异物巨细胞？/瘤巨细胞？

干酪样坏死（CaseasousNecrosis）■类上皮细胞（Epithelioidcells）

朗汉斯巨细胞（Langhan’sGiantcells）第33页，共105页，2023年，2月20日，星期二类上皮细胞干酪样坏死朗汉斯巨细胞第34页，共105页，2023年，2月20日，星期二纤维母细胞结核结节第35页，共105页，2023年，2月20日，星期二Langhanstypegiantcells第36页，共105页，2023年，2月20日，星期二Langhanstypegiantcells第37页，共105页，2023年，2月20日，星期二TubercleandLanghan’scell第38页，共105页，2023年，2月20日，星期二第39页，共105页，2023年，2月20日，星期二Epithelioidcells第40页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆坏死为主的病变菌量、毒力机体抵抗力变态反应增生性病变渗出性病变

坏死为主的病变第41页，共105页，2023年，2月20日，星期二Sectionoflymphnodeshowingcaseationnecrosisandearlymineralization（淋巴结结核的干酪样坏死和钙化）第42页，共105页，2023年，2月20日，星期二慢性肉芽肿性炎症结核结节形成干酪样坏死伴有坏死结核增生性病变结核病理学诊断基础第43页，共105页，2023年，2月20日，星期二第44页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆临床与病理联系如何诊断结核病？第45页，共105页，2023年，2月20日，星期二

临床◆病理◆分子病理皮肤结核菌素试验镜下寻找经典的结核结节结核杆菌基因组DNA的PCR扩增第46页，共105页，2023年，2月20日，星期二病原学检查：结核分枝杆菌抗酸染色结核分枝杆菌培养阳性率低于25%时间长，不稳定确诊！第47页，共105页，2023年，2月20日，星期二

结核病属于炎症，又有干酪样坏死，故与炎症、坏死转归类似。◆结核病基本病变的转归◆转向愈复◆转向恶化第48页，共105页，2023年，2月20日，星期二吸收消散纤维化、包裹、钙化◆转向愈复第49页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆转向恶化溶解播散淋巴道、血道播散病灶扩大浸润进展空洞、溃疡淋巴结结核粟粒性结核第50页，共105页，2023年，2月20日，星期二肺结核病

PulmonaryTuberculosis第51页，共105页，2023年，2月20日，星期二

结核病的分类按感染时间：按感染部位：原发性继发性肺内肺外第52页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

原发性肺结核

PrimaryPulmonaryTuberculosis病变特点原发性综合征

机体第一次感染结核杆菌

多发于儿童：儿童型肺结核第53页，共105页，2023年，2月20日，星期二原发灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核++PrimaryComplex第54页，共105页，2023年，2月20日，星期二原发综合征第55页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

发展和结局——同结核病的转归

其余可播散（机体抵抗力低下）

淋巴道播散支气管播散血道播散95%以上病例可以自然痊愈第56页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

继发性肺结核

SecondaryPulmonaryTuberculosis再次感染3)肺外结核病灶外源再次感染内源再次感染成人型肺结核1)潜伏病灶2)未愈合之原发灶第57页，共105页，2023年，2月20日，星期二病变多从肺尖开始病变以干酪样坏死为主，伴有增生性病变蔓延以支气管播散为主病程长，时好时坏，波浪起伏

继发性肺结核的特点第58页，共105页，2023年，2月20日，星期二

各类型继发性肺结核病变特点

局灶型肺结核

浸润型肺结核

慢性纤维空洞型肺结核

干酪性肺炎

结核球/结核瘤

结核性胸膜炎第59页，共105页，2023年，2月20日，星期二

局灶型肺结核临床：

早期，无活动性结局：纤维化、包裹、钙化恶化浸润性肺结核病灶：肺尖下2-4cm处，右肺多见病变：以增生为主。也可干酪样坏死，周围增生或渗出性病变。周围有纤维组织包绕第60页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆浸润型肺结核

最常见，占80%病灶形状不规则，边缘不清楚（X线）周围炎病灶：多于右肺尖部或锁骨下区肺组织病变：中央干酪样坏周围2-3cm的渗出性病变临床：活动性肺结核第61页，共105页，2023年，2月20日，星期二结局：吸收纤维化、包裹、钙化恶化渗出性病变继续扩展干酪样坏死也扩大溶解液化形成空洞/干酪样肺炎吸收好转期硬结钙化期好转溶解播散期急性空洞慢性纤维性空洞不愈合浸润进展期第62页，共105页，2023年，2月20日，星期二第63页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

慢性纤维空洞型肺结核较常见病灶：肺上部，由浸润型肺结核发展而来病变：

一个或多个不规则的厚壁空洞空洞附近显著纤维组织增生胸膜增厚结局播散、空洞蔓延累及胸腔、血管愈合:

小——瘢痕愈合大——开放性愈合肺广泛纤维化——肺心病第64页，共105页，2023年，2月20日，星期二干酪样坏死

结核性肉芽组织

增生的纤维结缔组织结核厚壁空洞第65页，共105页，2023年，2月20日，星期二第66页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

干酪性肺炎“奔马痨”镜下：肺泡腔——浆液纤维素性渗出坏死——广泛的干酪样坏死病变：病变范围：大叶性/小叶性肉眼：实变，灰黄色第67页，共105页，2023年，2月20日，星期二第68页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

结核球/结核瘤

Tuberculoma病变：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶2-5cm形成：

A.干酪样坏死灶纤维包裹

B.空洞填塞

C.多个病灶融合转归：相对静止，手术切除恶化病灶扩大、液化，溃破、播散第69页，共105页，2023年，2月20日，星期二2-5cm第70页，共105页，2023年，2月20日，星期二

结核瘤第71页，共105页，2023年，2月20日，星期二◆

结核性胸膜炎

结核直接累及胸膜

A.

渗出性

多见于原发综合征，同侧胸膜表现为浆液纤维素性炎胸腔积液

B.增生性

胸膜下病灶直接蔓延以增生性病变为主第72页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核球局灶性和浸润性肺结核developinghealing

继发性肺结核的发展与转归第73页，共105页，2023年，2月20日，星期二支气管播散急性空洞纤维性空洞干酪性肺炎增厚的肺尖增厚的胸膜第74页，共105页，2023年，2月20日，星期二

血道播散急性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病肺外结核病

肺结核病血源播散所致病变第75页，共105页，2023年，2月20日，星期二小米第76页，共105页，2023年，2月20日，星期二第77页，共105页，2023年，2月20日，星期二脾脏粟粒性结核第78页，共105页，2023年，2月20日，星期二第79页，共105页，2023年，2月20日，星期二Thelesionsarefociofcaseationnecrosis.ThereisnofibrousTissuesurroundingthelesionsandverylittlecellularreaction第80页，共105页，2023年，2月20日，星期二肺外结核病

Extra-pulmonaryTuberculosis

第81页，共105页，2023年，2月20日，星期二—常为血行播散的结果◆

肺外结核病—可累及机体各个器官

肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎

泌尿生殖系统结核病

骨与关节系统结核病淋巴结结核病第82页，共105页，2023年，2月20日，星期二原发性结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核◆肠结核病（IntestinalTuberculosis

）

回盲部多见（85%）分原发性、继发性

原发性：很少见肠原发综合征第83页，共105页，2023年，2月20日，星期二

溃疡型：多见特征病变：环形（腰带状）溃疡形成。

继发性：临床与Crohn病鉴别是重点和难点！◆肠结核病（IntestinalTuberculosis）浆膜面：结核性淋巴管炎——纤维素性渗出、灰白色结节粘膜面：溃疡底部:干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织溃疡愈合：可有肠狭窄第84页，共105页，2023年，2月20日，星期二肠结核，环形溃疡第85页，共105页，2023年，2月20日，星期二

肠壁明显增厚变硬，肠腔狭窄不完全性肠梗阻增生型以增生为主，少见。特点：肠壁有大量结核性肉芽组织+纤维组织增生◆肠结核病（IntestinalTuberculosis）第86页，共105页，2023年，2月20日，星期二溃疡型肠结核肠系膜淋巴结结核输卵管结核结核性腹膜炎……病变特点：湿性：结核结节+浆液纤维素渗出干性：结核结节+纤维素渗出腹腔脏器粘连

腹水机化结核性腹膜炎

(

TuberculousPeritonitis)第87页，共105页，2023年，2月20日，星期二结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis）

小儿多见，常因结核分枝杆菌血道播散所致

部位：脑底明显（蛛网膜下腔）

病变：肉眼——黄色浑浊，胶冻样渗出物，可见结核结节镜下——蛛网膜下腔内＊浆液、纤维素+巨噬细胞、淋巴细胞＊常有干酪样坏死＊偶有典型结核结节＊重者：脑膜脑炎第88页，共105页，2023年，2月20日，星期二肾结核病（RenalTuberculosis

）肾皮髓质交界处或乳头体内结核灶破溃入肾盂结核性空洞输尿管结核膀胱结核对侧肾输尿管狭窄、甚至阻塞肾盂积水、积脓结核性溃疡、纤维化膀胱挛缩第89页，共105页，2023年，2月20日，星期二肾结核病钙化灶第90页，共105页，2023年，2月20日，星期二骨与骨关节结核病（BoneandJoint

Tuberculosis

）

多见于儿童和青少年，血源播散所致。

部位：多侵犯脊椎骨，指骨和长骨骨垢端破坏骨质——“楔型”增生型：少见主要形成结核性肉芽肿骨结核“冷脓肿形成”——远隔部位干酪样坏死型：多见第91页，共105页，2023年，2月20日，星期二第92页，共105页，2023年，2月20日，星期二第93页，共105页，2023年，2月20日，星期二关节结核滑膜内：结核结节+浆液纤维素性渗出多继发于骨