第十八章颅脑椎管脊髓的外科疾病

第十八章颅脑椎管脊髓的外科疾病第1页，共52页，2023年，2月20日，星期二第一节颅内肿瘤原发性—起源于颅内各种组织的肿瘤

继发性—全身其他部位的肿瘤转移至颅内

成人：颅内肿瘤占全身肿瘤1.8%

儿童:70%第2页，共52页，2023年，2月20日，星期二一、病因(原发性)几种假说

1、遗传学说2、病毒学说

3、理化学说

物理因素：放射线在动物实验中被证实

可诱发胶质瘤

化学因素：多环芳香化合物和硝酸化合物

甲基胆蒽、二甲蒽、亚硝基哌

啶、甲基亚硝脲等

可诱发胶质瘤、脑膜瘤、肉瘤第3页，共52页，2023年，2月20日，星期二一、病因(原发性)4、

胚胎残余学说

某些肿瘤明显发生于残留于脑内的胚胎残余组织，如：

颅咽管瘤—颅咽管上皮组织

皮样囊肿—外、中胚层异位组织

表皮样囊肿—外胚层异位组织

畸胎瘤—三胚层

脊索瘤—残留的脊索组织

第4页，共52页，2023年，2月20日，星期二二、分类1、神经上皮组织肿瘤2、颅神经和脊髓神经肿瘤3、脑膜组织肿瘤4、淋巴瘤和造血细胞肿瘤5、生殖细胞肿瘤6、囊肿和肿瘤样病变7、鞍区肿瘤8、局部肿瘤的扩延9、转移性肿瘤MetastaticTumor10、未分类肿瘤UnclassifiedTumors

第5页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现★1、颅内压增高症状：

头痛

呕吐

视乳头水肿★2、局灶症状：

即神经系统定位症状，为肿瘤对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位第6页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现3、老年与儿童颅内肿瘤的各自特点：

老年人较晚出现颅内压增高（脑萎缩）儿童较早出现颅内压增高（肿瘤多数沿着中线部位生长）第7页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点（1）胶质瘤

起源于神经胶质细胞和神经元，占颅脑肿瘤40%

按分化程度分为：星形细胞瘤、管室膜瘤、髓母细胞瘤，星形细胞瘤是最常见的神经上皮肿瘤，主要位于白质内，呈浸润性生长，与正常脑组织无明显边界，Ⅰ-Ⅱ级星形细胞瘤手术预后较好。

管室膜瘤、髓母细胞瘤多发于儿童，恶性度高，预后差。

第8页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点胶质瘤

第9页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点（2）脑膜瘤占颅脑肿瘤15-20%

多为良性，临床症状可伴有脑膜刺激征，手术治疗预后较好。

第10页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点（3）垂体腺瘤

起源于腺垂体，占颅脑肿瘤10%，

分类：按瘤体大小分为：微腺瘤＜1cm

小腺瘤1-2cm大腺瘤2-4cm

巨大腺瘤＞4cm

第11页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点垂体腺瘤

临床表现：

a垂体异常分泌的症状如：肢端肥大、巨人症、育龄女性停经泌乳、男性阳痿。b视神经压迫症状：视力障碍，视野缺损。c颅脑受压其他症状及垂体功能低下治疗：手术治疗为主第12页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点（4）听神经瘤起源于听神经鞘，占颅脑肿瘤8-10%，良性

临床表现a耳部症状：持续性耳鸣，听力下降，眩晕；b小脑脑受压症状；

c三叉神经及面神经受压症状

d后组脑神经受压迫症状；e梗阻性脑积水

治疗：手术治疗放疗第13页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点（5）颅咽管瘤良性肿瘤，占颅脑肿瘤5%良性，儿童多见

临床表现与垂体腺瘤有相似

第14页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点（6）脑转移癌

第15页，共52页，2023年，2月20日，星期二四、颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断

颅内肿瘤的诊断至少包含三个内容：

A颅内有无肿瘤

B肿瘤病理性质

C肿瘤生长部位

（1）

临床诊断：病史和体征

典型病例，可明确诊断。

（2）

影象学诊断

CT、MRI了解肿瘤部位及相关结构改变

DSA了解肿瘤血供和相关血管改变

PET了解肿瘤代谢第16页，共52页，2023年，2月20日，星期二五、颅内肿瘤的治疗

颅内肿瘤的治疗原则是：

1、在保障脑功能不受损伤的前提下尽可能切除肿瘤

2、术后结合肿瘤特性选择放疗、化疗3、免疫治疗、生物治疗、中医治疗尚在探索中第17页，共52页，2023年，2月20日，星期二第二节脑脓肿一、病因1、邻近感染灶直接波及：耳部炎症、鼻部炎症2、血行感染，脓肿多位于大脑中动脉分布区，多发3、开放性颅脑损伤4、隐源性感染第18页，共52页，2023年，2月20日，星期二二、临床表现1、脑膜刺激征（发热、头疼、呕吐）

2、颅内压增高表现

3、占位性局灶体征

4、脓肿溃破至脑膜炎或脑室炎：发热、昏迷、抽搐、角弓反张第19页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、诊断1、腰穿及脑脊液检查，注意颅内压明显增高时腰穿要慎重

2、X线检查

3、CT检查

4、MRI检查第20页，共52页，2023年，2月20日，星期二四、治疗1、抗感染治疗，静脉给药，腰穿鞘内给药，足量、有效抗生素

2、对症，降颅压

3、手术治疗：

a脓肿穿刺冲洗

b脓肿引流

c脓肿切除，适用于脓壁较厚或多囊、分叶状脓肿第21页，共52页，2023年，2月20日，星期二四、治疗

脓肿穿刺冲洗

第22页，共52页，2023年，2月20日，星期二一、出血性脑卒中好发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，高血压病是主要原因，占脑卒中病例20-30%

1、类型

a、内囊外侧型：包括大脑皮质、皮质下及核

b、内囊内侧型：包括丘脑、中脑及脑桥

c、小脑型第三节脑血管性疾病的外科治疗第23页，共52页，2023年，2月20日，星期二

2、分级Ⅰ级：轻型患者意识尚清或浅昏迷，轻度偏瘫Ⅱ级：中型中度昏迷及完全偏瘫，双瞳孔等大或轻度不等大Ⅲ级：重型深昏迷，完全性偏瘫及去大脑强直，双瞳孔散大，生命征紊乱一、出血性脑卒中第24页，共52页，2023年，2月20日，星期二3、诊断：

a、高血压病史，突然意识障碍、偏瘫

b、CT明确是否出血、出血部位、出血量及脑受压情况4、治疗（1）手术开颅血肿清除微骨窗入路定位穿刺血肿碎吸（2）保守治疗：对于血肿小，病情稳定，或年龄过大，全身条件不应许者一、出血性脑卒中第25页，共52页，2023年，2月20日，星期二二、缺血性脑卒中主要原因为动脉粥样硬化，脑的供应动脉狭窄或闭塞可引起缺血性卒中，颈内动脉和椎动脉都易于出现闭塞和狭窄，占脑卒中病例的60-70%。第三节脑血管性疾病的外科治疗第26页，共52页，2023年，2月20日，星期二

1、临床表现

（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：颈内动脉系统，表现为突发肢体运动和感觉障碍、失语、单眼失明；椎动脉系统表现为眩晕、耳鸣听力障碍、复视、步态不稳等，发作时间10-20分钟，小于24小时。

（2）可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：上述症状大于24小时，最后逐渐完全恢复，影像学脑部有小梗死灶。

（3）完全性卒中（CS）：常有意识障碍，不可逆的神经功能障碍，影像学脑部有明显梗死灶。二、缺血性脑卒中第27页，共52页，2023年，2月20日，星期二2、诊断

（1）CT：症状发生后24-48小时可显示梗死区。（2）MRI：症状发生几小时内显示（3）脑血管造影（DSA）：显示脑动脉狭窄、闭塞、扭曲。二、缺血性脑卒中第28页，共52页，2023年，2月20日，星期二2、诊断缺血性卒中与出血性卒中的CT比较二、缺血性脑卒中第29页，共52页，2023年，2月20日，星期二3、外科治疗

（1）颈动脉内膜剥脱术：适用于颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度＞50%）。

二、缺血性脑卒中第30页，共52页，2023年，2月20日，星期二3、外科治疗

（2）介入支架扩张术

二、缺血性脑卒中第31页，共52页，2023年，2月20日，星期二4、内科保守治疗

A早期（3小时内）溶栓治疗效好

B抗凝治疗

C扩血管、改善脑循环治疗及营养神经治疗二、缺血性脑卒中第32页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出或扩张。是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85%。颈内动脉系统动脉瘤占90%，椎基底动脉系统动脉瘤10%。以囊性动脉瘤最为常见，也成浆果样动脉瘤。通常位于颅内大动脉分叉处，尤以脑底动脉环（Willis环）多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部分。第三节脑血管性疾病的外科治疗第33页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内动脉瘤

第三节脑血管性疾病的外科治疗第34页，共52页，2023年，2月20日，星期二三、颅内动脉瘤第三节脑血管性疾病的外科治疗分型：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm

一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm，此型出血较多

大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大动脉瘤:大于2.5cm第35页，共52页，2023年，2月20日，星期二（一）、临床表现

1、出血动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（SAH）最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。2、非出血症状（局灶症状）：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。三、颅内动脉瘤第36页，共52页，2023年，2月20日，星期二

三、颅内动脉瘤3、动脉瘤Hunt＆Hess分级

分类标准0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中/重度头痛.脑膜刺激征，颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷，去大脑强直.濒死状态第37页，共52页，2023年，2月20日，星期二（二）诊断1、蛛网膜下腔出血的确定：症状+急性期CT扫描，腰穿要慎重三、颅内动脉瘤第38页，共52页，2023年，2月20日，星期二（二）诊断

2、其余辅助检查：薄层CT、MRI、MRA脑血管造影DSA（金标准）三、颅内动脉瘤第39页，共52页，2023年，2月20日，星期二（二）诊断

DSA三、颅内动脉瘤第40页，共52页，2023年，2月20日，星期二（三）治疗：积极手术治疗

三、颅内动脉瘤药物、手术和血管内介入。保守疗法:扩容、升压、血液稀释2.钙离子拮抗剂:尼莫地平。3.手术：I、II级病人，尽早造影手术。II级以上提示出血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待病情稳定后再行手术。第41页，共52页，2023年，2月20日，星期二（三）治疗：积极手术治疗

三、颅内动脉瘤a开颅夹闭动脉瘤，最理想的方法第42页，共52页，2023年，2月20日，星期二（三）治疗：积极手术治疗

三、颅内动脉瘤第43页，共52页，2023年，2月20日，星期二（三）治疗：积极手术治疗

b介入栓塞治疗：通过微导管技术将一定的栓塞材料放置在颅内动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。适用于手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年病人或身体状况不能很好耐受手术者、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤。三、颅内动脉瘤第44页，共52页，2023年，2月20日，星期二四、颅内动静脉畸形

一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的供血动脉和引流静脉而形成的一个血管团，包括海绵状血管瘤、动静脉畸形、毛细血管扩张等第三节脑血管性疾病的外科治疗第45页，共52页，2023年，2月20日，星期