滨州市高血压分级诊疗培训

滨州市高血压分级诊疗培训第1页/共58页高血压分级诊疗服务

技术方案第2页/共58页主要内容高血压的现状高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的治疗高血压患者的管理第3页/共58页高血压的现状高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的治疗高血压患者的管理第4页/共58页高血压的现状患病率：2012年15岁以上24%，估算全国现有2.7亿。发病率：40岁以上年发病率3%，每年新发1800万高血压患者情况：

接受治疗的约1.2亿，基层医疗卫生机构管理的约8600万二级以上医院治疗的患者中适合分级诊疗基层管理的约60%第5页/共58页高血压的现状高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的治疗高血压患者的管理第6页/共58页目标：团队、合理、规范、达标、降低并发症及死亡率高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准路径第7页/共58页1.上转至二级及以上医院的标准。（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达3级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准第8页/共58页1.上转至二级及以上医院的标准。（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准第9页/共58页2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准第10页/共58页高血压的现状高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的治疗高血压患者的管理第11页/共58页（一）高血压筛查。1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55岁。高血压患者的筛查、诊断与评估第12页/共58页（二）高血压诊断与评估高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。动态血压白天≥135/85mmHg

24h平均值≥130/80mmHg高血压患者的筛查、诊断与评估第13页/共58页（二）高血压诊断与评估1.病史采集。（1）病史（2）个人史（3）既往史（4）家族史（5）社会心理因素高血压患者的筛查、诊断与评估第14页/共58页（二）高血压诊断与评估2.体格检查。（1）规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体位性低血压，应测坐位和立位血压。（2）测量身高、体重、腰围。（3）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。高血压患者的筛查、诊断与评估第15页/共58页（二）高血压诊断与评估3.实验室检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，具体分为：基本项目推荐项目选择项目高血压患者的筛查、诊断与评估第16页/共58页（二）高血压诊断与评估4.靶器官损害表现。（1）心脏：心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。（2）脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。（3）肾脏：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。（4）周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。高血压患者的筛查、诊断与评估第17页/共58页（二）高血压诊断与评估5.排除继发性高血压。（1）发病年龄小于30岁。（2）高血压程度严重（达3级以上）。（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。高血压患者的筛查、诊断与评估第18页/共58页（二）高血压诊断与评估5.排除继发性高血压。（6）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。（7）降压效果差，不易控制。（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。（9）长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。高血压患者的筛查、诊断与评估第19页/共58页（二）高血压诊断与评估6.血压水平的定义和分级。高血压患者的筛查、诊断与评估第20页/共58页（二）高血压诊断与评估7.高血压患者危险分层的检查评估指标。高血压患者的筛查、诊断与评估第21页/共58页高血压患者危险分层的检查评估指标

实验室检查第22页/共58页高血压患者的筛查、诊断与评估8.影响高血压患者预后的因素第23页/共58页高血压患者的筛查、诊断与评估8.影响高血压患者预后的因素第24页/共58页高血压患者的筛查、诊断与评估8.影响高血压患者预后的因素第25页/共58页高血压患者的筛查、诊断与评估第26页/共58页高血压患者的治疗高血压的现状高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的治疗高血压患者的管理第27页/共58页高血压患者的治疗（一）治疗目标。一般患者65岁以上140/90mmHg以下150/90mmHg以下能耐受140/90mmHg一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低第28页/共58页高血压患者的治疗

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；适量运动 每周5~7次中量运动，持续每30min/次；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；安非他酮、尼古丁贴片限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。（二）非药物治疗第29页/共58页高血压患者的治疗（三）药物治疗4项原则小剂量开始优先选择长效制剂联合用药个体化治疗第30页/共58页高血压患者的治疗（三）药物治疗第31页/共58页高血压患者的治疗（三）药物治疗钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂固定低剂量复方制剂第32页/共58页高血压患者的治疗（三）药物治疗CCB①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合④可单用或与其它4种药合用⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生第33页/共58页血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿第34页/共58页血管紧张素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿第35页/共58页利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平第36页/共58页β受体阻滞剂①降压作用明确②适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，慢性心衰，心率快的1~2级高血压；③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平第37页/共58页α受体阻滞剂①适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。第38页/共58页固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应第39页/共58页我国常用口服降压药物分类名称参考剂量范围分服次数主要不良反应

第40页/共58页我国常用口服降压药物分类名称参考剂量范围分服次数主要不良反应

第41页/共58页基层小剂量两种药联合方案（范例）第42页/共58页基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）

1级高血压：(低危)

第43页/共58页基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）

2级高血压：(中危)

第一套选用方案 第二套选用方案

第44页/共58页基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）

3级高血压：(高危) 第一套选用方案 第二套选用方案第45页/共58页高血压患者的治疗（三）药物治疗第46页/共58页高血压患者的治疗（四）合并危险因素的控制进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等第47页/共58页高血压患者的管理高血压的现状高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准高血压患者的筛查、诊断预评估高血压患者的治疗高血压患者的管理第48页/共58页高血压患者的管理（一）高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次1个月一次测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次转诊必要时必要时必要时第49页/共58页高血压患者的管理（二）高血压管理级别与调整一级管理二级管理三级管理男性年龄＜55岁女性年龄＜65岁高血压1级无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。第50页/共58页高血压患者的管理（三）患者自我管理患者自我管理小组家庭血压测量自我管理小组管理指标提倡高血压患者自我管理，交流经验。自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压（1）血压知晓率。（2）血压防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副作用知晓率。（4）患者就医依从性、医嘱执行率。（5）干预行为执行率。第51页/共58页高血压患者的管理（四）患者并发症及合并疾病的检查检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点腰围

肥胖每3月一次社区体重指数

肥胖每3月一次社区尿常规高血压肾损害糖尿病慢性肾病每年一次社区血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）高脂血症高尿酸血症糖尿病慢性肾病慢性肾病每年一次社区心电图左心室肥厚心律失常每年一次社区超声心动图左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要时每1-2年一次）二级及以上医院或有条件的社区颈动脉超声颈动脉硬化周围血管病脑血管病每3-5年一次（必要时每1-2年一次）二级及以上医院或有条件的社区第52页/共58页高血压患者的管理（四）患