焦作市城乡医保市级平台介绍

焦作市城乡医保市级平台介绍第1页/共18页概述

但是随着工作的不断深入，信息系统也暴露出了很多问题，市级医保管理部门只能用传统的手段进行医保数据的统计、分析，很难甚至无法通过信息系统实现对定点医疗机构的监管，无法实现对统筹区基金运行情况的监管。

建立医保市级综合支付监管平台满足城乡居民基本医疗保险信息化建设，在实现“总额预付”、“单病种考核补偿监控”需求的前提下，同时完成对日常业务经办、统计分析、监测分析、基础信息管理、数据传输交换等方面的需求。并统一完善医保关键业务，以及保障医保资金安全。第2页/共18页一系统功能药品目录维护诊疗目录维护医疗机构维护参保信息查看拨付审核管理补偿数据查询大病及补充保险查询查询统计基础信息管理日常经办业务医师信息管理综合支付结算第3页/共18页一系统功能基础信息管理参保信息查询医师信息管理公共资源管理药品目录维护诊疗目录维护医疗服务设施维护业务经办管理拨付审核管理补偿数据查询第4页/共18页一系统功能大病保险大病补充保险大病保险查询统计查询统计医保基金运行农村贫困人口政策落实情况市（县）重点监测各级定点医疗机构重点监测……综合支付结算综合量化指标情况综合支付结算第5页/共18页一系统功能综合量化指标情况设置量化指标统计各机构指标情况综合支付结算单病种结算费用统计按服务项目结算费用统计按人头结算费用统计按床日结算费用统计单病种结算费用汇总日间手术/日间治疗结算费用第6页/共18页二功能简介（一）基础信息管理1、参保人员基础信息：包括户主、家庭成员等基本信息，以及参保人员参保状态、缴费情况、社保情况、联系方式情况、教育情况等进行查看；2、医生基础信息：对市内所有医疗定点医院的所有医疗保险执业医师进行管理，进一步规范执业医师的医疗行为，引导患者就诊，方便网上查询。第7页/共18页（二）公共资源管理二功能简介1、项目目录对全市药品、诊疗及医疗服务设施目录管理，及其限价管理。2、医疗机构对包括医疗机构定点认定，及其级别、隶属属性、负责人、联系方式等管理。3、疾病信息包括ICD编码和根据管理模式划定疾病的主要类别及补偿政策等。第8页/共18页二功能简介（三）业务经办1、补偿数据查询：查看参保人员在市内定点医疗机构的门诊、住院就医补偿和费用情况，以及异地就医的补偿与费用情况。2、拨付审核：医保审核人员对医疗机构申请的门诊、住院补偿信息进行审核；在审核过程中，包括审核退回、标注审核标记、费用扣款、拨付金额审定等。3、费用结算：市级医地医保经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付垫补的费用，确认有关就医医疗费用的扣款额与应付额，并据实划拨的过程。第9页/共18页二功能简介（四）查询统计通过基金运行统计分析，强化对各县（市区）每月基金使用情况和定点医疗机构费用控制情况的监测分析，重点跟踪监测基金使用率、现金支出流量、基金异常额度和异常去向支出，比较分析参保人员住院率、次均住院费用、可报费用比例及实际补偿率的变化，及时处理和纠正可能出现的问题。第10页/共18页二功能简介焦作市7个县（区）的城乡居民（新农合）医疗保险系统的升级改造实现329种病种单病种结算；按照疾病、机构查询单病种患者结算汇总信息，包括按路径和未按路径结算的信息；对各类定点医疗机构的实际报销比例、自费项目占比、人头人次比进行量化。（五）综合支付结算第11页/共18页三页面展示第12页/共18页三页面展示第13页/共18页三页面展示第14页/共18页三页面展