焦虑抑郁及失眠的识别与治疗

焦虑抑郁及失眠的识别与治疗第1页/共71页

综合医院焦虑、抑郁及失眠的识别与治疗

第2页/共71页焦虑的识别与治疗

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哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心

MichaelJenike教授(1996年)第4页/共71页病人的心理表现：1、

焦虑焦虑是人们对环境中一些即将面临的，可能会造成危险和威胁的重大事件，或者预示要做出重大努力的情况下进行适应时，心理上出现紧张和一种不愉快的期待。焦虑是一种人人都有过焦虑的体验，一定程度的焦虑可以便个体有效的避免危险和事故，保证安全。同时适度焦虑可提高动机水平，增强工作和学习动力，也是对生活持冷漠态度的对抗剂。在临床上，焦虑指一种与环境不相称的痛苦情绪体验。第5页/共71页焦虑的诊断与识别焦虑大多为对疾病的一过性反应，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响，因此应该及时识别和诊治病人的焦虑焦虑（anxiety）与害怕（fear）临床上有时很难区分害怕一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应第6页/共71页正常焦虑有一定原因可以理解反应适度第7页/共71页病理焦虑无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长因焦虑而就诊/求助多次服药试图解除焦虑导致社会或生理功能损害，明显苦恼第8页/共71页综合医院中的焦虑问题绝大多数焦虑和抑郁病人在医疗机构就诊是以躯体症状而非情感症状；而躯体症状的多种多样与严重程度有时会掩盖情感或焦虑障碍的识别，从而导致反复地检查和误治第9页/共71页综合医院中的焦虑问题心脏病人惊恐障碍病人约10-20%主诉胸痛是常见，因此而急诊头晕病人10-20%的头晕病人为惊恐障碍，虽然有研究证实惊恐障碍与前庭功能有关，但对抗眩晕治疗无效的病人来说，或许抗惊恐障碍治疗有效胃肠道病人约20-40%的肠易激综合症病人为惊恐障碍，并且在惊恐障碍病人中也发现常存在肠易激症状呼吸困难病人许多患COPD和哮喘的病人同时存在惊恐障碍或明显的焦虑。这类病人的治疗旨在减轻焦虑症状，可有助于改善呼吸困难和通气功能第10页/共71页精神科中原发性焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍社交恐惧特殊恐惧症创伤后应激障碍强迫障碍第11页/共71页慢性焦虑（精神性焦虑）表现焦虑症最常见的表现形式:

1.患者长期感到焦虑和不安。

2.做事时心烦意乱，没有耐心；

3..与人交往时紧张急切，极不沉稳；

4.遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。

5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。第12页/共71页慢性焦虑（躯体性焦虑）表现自主神经功能失调的症状，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。第13页/共71页焦虑是天生受基因控制的一种疾病

澳大利亚基因学家尼克·马丁在2002国际人类基因组大会上宣布，他在实验中证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是常见的精神性疾病症状，长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们的确是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。

第14页/共71页焦虑的治疗第15页/共71页焦虑的药物治疗

1．苯二氮卓类抗焦虑药：根据其半衰期决定药物。改善焦虑症状来改善睡眠症状,白天可以服用低剂量的中效苯二氮卓类药物控制焦虑改善睡眠。主要有：佳乐安定、氯硝安定、罗拉等。药物需小剂量开始，逐渐加量，抗焦虑的疗程尚无一致意见，

2、黛力新有焦虑躯体症状的患者效果非常好第16页/共71页焦虑的药物治疗

3．具有抗焦虑作用的抗抑郁药治疗焦虑常合并其它焦虑障碍，也合并抑郁或在慢性的病程中发生抑郁的机率也较高。焦虑与抑郁的关系可以是共病存在，也有认为二者是抑郁症的不同的发展阶段，或广泛性焦虑是抑郁症的前驱症状部分新型抗抑郁药物同时具有焦虑和抑郁的作用，对较严重的焦虑选用抗抑郁药治疗，使用抗抑郁药治疗广泛性焦虑的优点是减少患者对苯二氮卓类药物的依赖。第17页/共71页抑郁的识别与治疗第18页/共71页美国博士后研究导师;

DSM-IV心境（抑郁）障碍小组主席AJohnRush教授第19页/共71页流行学资料抑郁与焦虑是一种负性情绪，正常人群中，抑郁发生率约5-10%，焦虑发生率约3%持久存在的焦虑与抑郁可诱发躯体疾病，或加重躯体疾病的症状据国内外研究，在综合性医院的内外科病人中伴发的情绪抑郁比率相当高，在内外科病房中约1/4～1/3的病人伴有抑郁或其它心理障碍第20页/共71页不同疾病的焦虑与抑郁症状分布血液/内分泌/肾病比例最高（44.7％）其次为神经内科（37.5％）心血管内科（34.5％）消化内科（30.4％）60岁以上老年人占（41.4％）第21页/共71页常见躯体症状失眠疲乏不明原因的疼痛： --背痛/胸痛/腹痛等各种肢体疼痛头痛，头晕各种胃肠道不适 --恶心，胃胀，腹泻，便秘等性功能障碍/冷淡月经异常常见情绪症状心情不好、郁闷、难过过分担心、紧张、焦虑烦躁、易发脾气体验不到愉快、高兴情绪对未来没信心，责备自己、自我评价降低记忆力下降注意力不集中抑郁障碍常常同时有躯体和情绪症状第22页/共71页抑郁症病人伴发躯体症状的出现率睡眠障碍98％疲乏83％喉头及胸部缩窄感75％胃纳失常71％便秘67％体重减轻63％头痛42％颈、背部疼痛42％胃肠症状36％心血管症状25％第23页/共71页抑郁和焦虑在精神与情绪方面的差别

抑郁焦虑情绪低落忧心忡忡兴趣减退紧张、担心疲乏无力心神不宁活动减少注意力难集中、健忘失眠早醒入睡困难自信心下降疑病色彩重消极悲观

第24页/共71页抑郁症的诊断-1抑郁症是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望，活动能力减退，以及思维认知功能的迟缓为主要特征的一类情绪障碍诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲伤欲绝，持续至少二周，并伴有下述症状中的4项：第25页/共71页抑郁症的诊断-21)对日常生活丧失兴趣，无愉快感；2)精力明显减退，无原因的持续疲乏感；3)精神运动性迟滞或激越；4)自我评价过低，或自责，或有内疚感；5)联想困难，自觉思考能力显著下降；6)反复出现想死的念头；7)失眠、早醒或睡眠过多；8)食欲不振，体重明显减轻；9)性欲明显减退第26页/共71页

抑郁症的诊断如何诊断抑郁症?

以情绪低落为主要特征,表现闷闷不乐或悲痛欲绝,且持续至少

2周,另外还伴有下列症状中的4项。

对日常生活丧失兴趣,无愉快感精力明显减退,无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低,或自责,或有内疚感联想困难,自觉思考能力显著下降

失眠、早醒,或睡眠过多食欲不振,体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头,自杀(DSMIV,1994)第27页/共71页人为什么会患抑郁症？（1）2003英国伦敦国王学院、美国威斯康辛大学麦迪逊分校以及新西兰奥塔哥大学的研究团队，精神科专家与遗传学家完成合作研究，在《科学》发表文章指出，5－羟色胺转运子基因（5－HTT）决定了一个人是否容易受到压力影响而变得抑郁。5－羟色胺（血清张力素）是脑中一种重要的神经传递物，负责在神经细胞之间传递讯息。己知有抑郁、攻击行为及冲动倾向的人，其脑中5－羟色胺的含量确实较低。而5－羟色胺转运子是一种蛋白质，负责将释放到细胞间突触之中的5－羟色胺回收到细胞内，结束神经冲动讯号。

第28页/共71页人为什么会患抑郁症？（2）研究人员发现5－HT基因上代表“此基因开始”讯息的启动子区域，有两种不同的表现型，一种较短，一种较长。由于每个人身上有两套5－HT基因，分别来自父亲与母亲，因此可能带有两个短的、一短一长或两个长的对仍基因。其中，较短的基因与‘容易被生活中的连续压力击垮’相关、而较长的基因则可提供较强的抗压性。第29页/共71页基因、环用共同诱发抑郁基因形态与环境压力的交互作用，引发抑郁症，并非单单是基因或环境因素导致。如果研究对象在10岁之前曾经遭受虐待，又带有两个短基因，可预测成年后会变得抑郁。研究人员说：“我们并非找到导致疾病的基因。在人们面对不可避免的生命逆境时，会产生负面的心理状态。而我们相信这个基因能影响人们抵挡逆境的能力。第30页/共71页

误区－（1）认为病人的情绪低落是正常现象(1-2w)认为抑郁症是一种少见病，与自己的专业无关认为只有精神科医生才能用抗抑郁药认为抑郁症是心理疾病，药物治疗无效担心抗抑郁药与内外科用药产生相互作用第31页/共71页

误区－（2）认为抗抑郁药使用复杂，难以掌握(剂量、用法、饮食)认为躯体疾病伴发抑郁症与否对躯体疾病没什么影响认为抑郁症缺乏客观指标难以诊断认为以躯体不适为主诉者就不会是抑郁症第32页/共71页抑郁症焦虑（广泛性焦虑）抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法DSM-IV-TR.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心共病现象：焦虑+抑郁第33页/共71页治疗抗抑郁药物正规的心理治疗第34页/共71页常用抗抑郁药物三环类抗抑郁药物:四环类抗抑郁药物单胺氧化酶抑制剂SSRIs（选择性5-HT再摄取阻断剂）:

氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明SNRI（5-HT和HE双重阻断药物）：文拉法辛（Venlafaxine，怡诺思）其它第35页/共71页抑郁的辅助药物治疗

1．苯二氮卓类抗焦虑药：根据其半衰期决定药物。改善焦虑症状来改善睡眠症状,白天可以服用低剂量的中效苯二氮卓类药物控制焦虑改善睡眠。主要有：佳乐安定、氯硝安定、罗拉等。药物需小剂量开始，逐渐加量，抗焦虑的疗程尚无一致意见，

2、黛力新有抑郁躯体症状的患者效果非常好第36页/共71页失眠的识别和治疗第37页/共71页第38页/共71页2003年获美国睡眠医学会奖学金在宾夕法尼亚大学睡眠中心与AlanPack出诊第39页/共71页失眠的定义失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短：通常少于6小时日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等.

*中华神经科杂志。2006，39（2）：141-143第40页/共71页失眠的分类根据病程分为：急性失眠：病程小于4周；亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月；慢性失眠：病程大于6个月。*中华神经科杂志。2006，39（2）：141-143第41页/共71页

失眠导致失眠的因素（3P）素质因素1Predisposing恶化因素2Perpetuating促发因素1Precipitating1.HauriPJ.ClinChestMed.1998;19:157-168.2.SpielmanAJetal.PsychiatrClinNorthAm.1987;10:541-553.境遇性因素环境因素身体疾病精神疾病药品作用条件制约药品滥用焦虑行为不良睡眠卫生习惯个人性格睡眠-觉醒周期日夜节律应付机制年龄第42页/共71页导致不同失眠模式的各种诱因入睡困难睡眠维持困难早醒不良睡眠卫生习惯差的睡眠环境药物焦虑心理生理失眠不宁腿综合征（PLMS）

疼痛、不适环境因素药物医学问题

不宁腿综合征（PLMS）痴呆生理心理失眠老年人

环境因素药物抑郁躁狂

第43页/共71页失眠的构成FordDE,KamerowDB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484原发性失眠15%精神疾病50%其它疾病,药物等.25%其它睡眠相关疾病10%共病性失眠是临床主要问题作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%–20%共病性失眠占总失眠人数的75%。现已取代以往的名称“继发性失眠”第44页/共71页容易出现失眠的疾病*KatzDAetal.ArchInternMed.1998.1.62.20.91.61.51.52.71.81.4*1.41.6*2.68.2*2.50369轻度失眠重度失眠与基线期失眠严重度相关的临床危险因素†††‡‡‡‡‡抑郁充血性心衰COPD背部疾病髋骨损伤消化性溃疡前列腺疾病*P≤.001;†P≤.05;‡P≤.01.研究开始：N=3445（

严重失眠N=540，轻度失眠N=1145）两年随访期后：N=1814（严重失眠N=264，轻度失眠N=557）第45页/共71页慢性躯体疾病病人的失眠失眠病人%糖尿病心肌梗死充血性心衰心绞痛髋部损伤前列腺肥大呼吸道阻塞疾病严重失眠†失眠**4周内有一些睡眠问题.†4周内有很多或全部时间均有睡眠障碍.KatzDA,McHorneyCA.ArchInternMed.1998;158:1099-1107.研究开始：N=3445（

严重失眠N=540，轻度失眠N=1145）两年随访期后：N=1814（严重失眠N=264，轻度失眠N=557）第46页/共71页失眠鉴别诊断程序第47页/共71页1.失眠2.

与呼吸相关的睡眠障碍3.并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠4.昼夜睡眠节律障碍5.异态睡眠6.

与运动相关的睡眠障碍7.

单独症候群,正常变异和尚未定义的项目8.

其他睡眠障碍.附录A:

与他处分类疾病相关的睡眠障碍附录B:

睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神/行为障碍国际睡眠障碍分类(ICSD－2)第48页/共71页1.失眠:适应性睡眠障碍(急性失眠)心理生理性失眠睡眠阶段错觉性失眠(睡眠状态感知不良)特发性失眠精神障碍所致失眠睡眠卫生不良睡眠障碍中失眠国际分类(ICSD－2)第49页/共71页1.失眠:青少年行为性失眠入睡相关性障碍强制入睡性睡眠障碍混合型待分类型内科疾病所致失眠药物或物质滥用所致失眠非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠(非器质性失眠)生理性失眠,待分类型睡眠障碍中失眠国际分类(ICSD2)第50页/共71页睡眠期间发作性呼吸停止.主要症状:打鼾,喘息性窒息和睡眠期间呼吸暂停.发生率中年男性为4%，中年女性2%.与高血压、肥胖、心血管疾病相关；诊断:主要根据多导睡眠仪.睡眠呼吸暂停/低通气指数>5/hr.治疗:减肥持续正压气道通气(CPAP)外科手术阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(

ICSD－2)第51页/共71页夜间在床上时腿部的不适感,常表现为失眠、不安诊断：4个核心特征：

腿部不适感,活动可缓解症状,休息或不活动会恶化症状，傍晚和夜间症状加重.可在儿童中发生，最多见于中年30–40岁.老年人患病率高与睡眠期的周期性肢体运动相关(PLMs)治疗:多巴胺类药物二线药物有贾巴喷丁、阿片类轻症患者可在睡前用催眠药不宁腿综合征(ICSD－2)第52页/共71页精神障碍慢性失眠的最常见原因

失眠会引起：社交损害及减少,个人关系愉快感下降,误工日增加,难以应对应激,工作难以胜任,意外事故增多，健康保健支出增多40%的失眠病人

有一种或几种精神障碍:

焦虑障碍:24%,抑郁症或恶劣心境:23%,酒依赖:7%,药物滥用:4%一般人群中失眠是抑郁症发病的预测因子:

失眠(7954成年人+1年随访)

新发抑郁症的比值比:39.8

新发焦虑障碍的比值比:6.3治疗精神障碍性失眠:行为治疗加精神药物以及催眠药物睡眠障碍国际分类(ICSD－2)第53页/共71页失眠鉴别诊断程序－IStep1病史和躯体检查提示有躯体疾病？

Yes－查出躯体疾病原因Step2有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁或其它精神症状？

Yes－评估与精神科相关障碍的失眠Step3患者有无经常或超量使用镇静、催眠、酒精或药物滥用？

Yes－评估药物相关的失眠Step4如果睡眠正常，但发生在错误时间？

Yes－评估昼夜生物节律障碍第54页/共71页失眠鉴别诊断程序-IIStep5患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到不舒服？

Yes－查出有无周期性肢体运动或不宁腿综合症Step6患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？

Yes－评估与睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠Step7患者对心理生理失眠治疗反应如何？

Yes－有可能是心理生理性失眠Step8如果考虑原发性失眠？

Yes－到失眠专科门诊就诊第55页/共71页常用的镇静催眠药物

苯二氮卓类催眠药物非苯二氮卓类催眠药物咪唑吡啶类唑吡坦扎来普隆环吡啶类Eszopiclone(Sepracor)褪黑激素受体阻断类Ramelteon/Rozerem(Takeda)选择性抑制GABA-AIndiplon（Neurocrine）其他催眠药物(黛力新)等第56页/共71页黛力新的药理和临床应用特点第57页/共71页黛力新的药理和临床应用

药理：

抗抑郁成分：四甲蒽丙胺，阻断单胺类介质（NA、5-HT）再摄取神经阻断成分：三氟噻吨，阻断突触后D1与D2和突触前D2临床应用：抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。适用于：轻中度抑郁，焦虑，疲乏与“神经衰弱”，慢性疼痛不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症第58页/共71页黛力新对临床各科疾病的疗效(26篇文章)

治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低

第59页/共71页神经内科黛力新主要用于各种神经症的治疗。这些神经症多数都存在明显的抑郁或焦虑。大量研究显示，黛力新对轻、中度抑郁、神经衰弱和植物神经功能紊乱有很好的疗效。

中山附一医院周珏倩等应用黛力新治疗神经衰弱患者30例，疗程4周。治疗前后作HAMD和SDS评分比较。结果显示，黛力新对治疗抑郁、情感淡漠、躯体症状等方面均有明显疗效，而且耐受性好，无明显的不良反应。

吴萍嘉等则对全国多中心上海分中心5家医院(华山、瑞金、长征、华东和中山医院)采用黛力新治疗40例神经症进行了总结。结果表明，黛力新具有抗抑郁、抗焦虑及改善躯体症状的作用，并且还有副作用少、服用方便、起效快等优点，使神经症病人能得到安全、有效的治疗第60页/共71页神经内科黛力新还对其他的疾病如顽固性失眠、脑卒中后抑郁、偏头痛等，也有较好疗效。张志庭采用黛力新联合小剂量多虑平治疗顽固性失眠，取得良好疗效，且未见明显副作用。李文迁等和卢伟等都采用黛力新与阿米替林对比治疗脑卒中后抑郁的疗效及安全性，结果均表明，两药均有显著疗效，但黛力新疗效更快，且其不良反应明显低于阿米替林，更有利于神经功能缺损的恢复。王俊峰等也取得了相似的结果。舒秀华等更通过研究认为，黛力新治疗脑卒中后抑郁时，若配合心理护理，其疗效更加稳定，是治疗此病的最佳途径。张家堂等研究发现，黛力新合并散立痛治疗能显著减少头痛发作次数，减轻头痛程度，缩短头痛发作持续时间，同时也能降低HAMD和HAMA评分，取得非常理想的治疗效果第61页/共71页消化内科经统计，在所有心身疾病中，消化道疾病的心理问题最为常见，占42%以上。大量研究表明，许多消化道疾病在其发生、发展过程中都伴有不同程度的心理障碍，尤以抑郁和焦虑最为多见。这种心理障碍过于强烈或持续下去，会严重到引起许多原发性消化道心身疾病，如消化性溃疡、慢性胃肠炎、肠易激综合征、功能性消化不良、神经性厌食等，而且直接影响到疾病的发展与愈后。在治疗消化道原发病的基础上配合抗抑郁焦虑药物如黛力新等，不仅可显著改善抑郁、焦虑情绪，而且将大大促进消化道疾病的恢复，缩短治疗周期，尤其对功能性消化不良、肠易激综合征等疾病效果更为明显，甚至有单用抗焦虑抑郁药达到明显治疗效果的报道。第62页/共71页消化内科杨天时等和郑小文等均采用黛力新佐治功能性消化不良，结果发现其疗效显著提高，且不良反应轻微。廖新勤更单独使用黛力新治疗经常规药物治疗欠佳的功能性消化不良患者，发现其疗效也非常显著。杨天时等和胡平亚还采用黛力新佐治肠易激综合征，并与匹维溴胺对照，结果发现加用黛力新后，既能很快地控制症状又能从病因上得以治疗，因此疗效得以明显提高。叶惠韶等也单独使用黛力新治疗肠易激综合征，发现对消除和改善患者的腹痛、腹胀、腹泻及焦虑症状有非常显著疗效，其总有效率达93.3%。第63页/共71页黛力新治疗肠易激综合征（IBS）18例IBS（腹泻型）在原用药无效基础上加用黛力新，每日早上服1片，治疗3周，治疗前后对照，总有效率为71.42%

（首都医科大学天坛医院侯曼岑2000）第64页/共71页心血管科据90年代我国综合性医院的调查，在1673例连续内科门诊病人中，抑郁、焦虑等心理障碍的总患病率达20－30%，有心理障碍的病人多数是从“胸闷、胸痛、心悸、气急”等躯体症状就诊，而不是以心理障碍就诊的（占79.1%）。

黛力新片中的美利曲辛虽然是一种非选择性5-HT再摄取抑制剂，理论上可能抑制肝脏细胞色素CYP同功酶，使通过该酶代谢和清除的药物血浆浓度增高，包括