焦虑障碍的药物治疗和心理治疗的循证证据

焦虑障碍的药物治疗和心理治疗的循证证据第1页/共51页焦虑障碍药物治疗和心理治疗的循证证据第2页/共51页内容概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较第3页/共51页内容概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较第4页/共51页焦虑的定义焦虑是带有不愉快情绪色彩的正常的适应行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱的表现以及精神运动性不安第5页/共51页焦虑障碍的分类CCMD－3属于神经症范畴惊恐障碍广泛性焦虑障碍ICD－10属于神经症性障碍范畴恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、单纯恐怖等其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁障碍等DSM-Ⅳ－TR惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍，强迫症，创伤后应激障碍，单纯恐惧症第6页/共51页焦虑障碍的流行病学焦虑障碍是最常见的精神障碍12004年世界卫生组织调查2，焦虑障碍(DSM-Ⅳ)的终生患病率：美国：18.2%（心境障碍：9.6%）北京：3.2%

（心境障碍：2.5%）上海：2.4%（心境障碍：1.7%）Philips等2009年对中国4个省份的调查3，焦虑障碍(DSM-Ⅳ)的月患病率：5.6%，其中GAD：1.3%（MDD：2.0%）1.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.2005;62(6):593-602.2.TheWHOWorldMentalHealthSurveyConsortium,JAMA.2004;29(21):2581-25903.PhilipsM,etal.Lancet2009;373:2041-53第7页/共51页GAD的全球发病率世界卫生组织（WHO）研究：初级保健中的心理学问题1在14个国家的初级保健机构中进行GAD的1月患病率为1.8%（国际疾病诊断分类，第十版[ICD-10])，其他精神疾病共病GAD的1月患病率为7.9%女性共病GAD的1月患病率（9.2%）显著高于男性（5.7%）GAD1月患病率最高的是巴西（5.1%），最低的是土耳其（0.3%）MaierWetal.ActaPsychiatrScand2000;101(1):29-36.第8页/共51页DSM-IV-TR中的GAD诊断标准至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动，呈现过分的焦虑和担心患者发现难以控制自己不去担心这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上：坐之不安或感到紧张容易疲倦思想难以集中或头脑一下子变得空白激惹肌肉紧张睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）这种焦虑和担心不仅限于某种轴I精神障碍上（这些症状与其他焦虑障碍无关，例如惊恐发作）此障碍必须引起临床上显著的社会、职业或其他重要功能领域的损害或痛苦此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也排除心境障碍、精神病性障碍，或广泛性发育障碍的可能APA.DSM-IV-TRAvailableat:.AccessedOctober28,2009.在6月中，多数日子里至少有几种症状第9页/共51页广泛性焦虑（GAD）的神经生物学大脑边缘系统是处理恐惧和焦虑反应的关键1-3由于边缘系统神经递质主要由去甲肾上腺素、五羟色胺、γ-氨基丁酸（GABA）所介导，所以这些系统通常被认为是GAD重要的、潜在的病理生理学基础1-3下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）以及胆囊收缩素（CCK）在GAD的发生和表达中，可能也存在关键作用1.GormanJMetal.PsychopharmacolBull2002;36(Suppl2):49-67.2.DavisM.JNeuropsychClinNeurosci1997;9:382-02.3.LeDouxJ.BiolPsychiatry1998;44:1229-38.4.TillerJW.BiolPsychiatry1988;23:261-70.5.GrayTS.CritRevNeurobiol1996;10:155-68.6.vanMegenHJetal.EurNeuropsychopharmacol

1996;6:263-80.7.Brawman-MintzerOetal.

AmJPsych1997;154:700-02.8.KoobGF.BiolPsych1999;46:1167-80.第10页/共51页1.WittchenHU.DepressAnxiety2002;16:162-71.

2.WittchenHUetal.JClinPsychiatry2002;63(Suppl8):24-34.GAD患者人数（%）GAD在初级保健在初级保健总样本中，GAD的现患率大约为8%113.3%的GAD患者以焦虑为其主诉，这显著低于初级保健中的其他焦虑障碍患者GAD患者在初级保健中显现的问题（N=944）第11页/共51页GAD的功能残疾Buist-BouwmanMAetal.ActaPsychiatrScand2006(6);113:492–500.

无DSM诊断GAD抑郁症酒精依赖心脏疾病关节炎/风湿病数据来自欧洲精神疾病/精神卫生残疾流行病学研究SD=6.4SD=14.8SD=14.2SD=13.6SD=17.3SD=12.6世界卫生组织残疾评定量表，第二版（WHO-DAS-II）总分均值更大的功能损害WHO-DAS-II总分均值第12页/共51页内容概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较第13页/共51页焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍单纯恐惧症暴露疗法短期应用苯二氮卓类第14页/共51页WFSBP：证据级别和推荐等级WFSBP：WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry证据级别描述A来自对照研究的充分证据即：≥2项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；且≥1项非劣效RCTs显示该药物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物（如有），该研究需同时包括安慰剂对照B来自对照研究的有限证据即：≥1项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；或1项非劣效研究（不含安慰剂对照）显示该药物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物C来自非对照研究/病例报告/专家共识的证据C1来自非对照研究C2来自病例报告C3来自专家共识D研究结论不一致即：阳性与阴性结果的RCTs数量相当E大部分RCTs显示疗效与安慰剂相当或疗效差于标准治疗药物F缺乏证据BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312第15页/共51页WFSBP：证据级别和推荐等级WFSBP：世界生物精神病学会联合会（WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry）推荐级别依据1A级证据+良好的风险－获益比2A级证据+尚可的风险－获益比3B级证据4C级证据5D级证据BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312第16页/共51页惊恐障碍－WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312证据级别分级仅考虑药物的疗效；推荐级别同时考虑药物的不良反应、药物相互作用等类别药物证据级别推荐等级成人每日推荐剂量SSRIs西酞普兰A120-60mg艾司西肽普兰A110-20mg氟西汀A120-40mg氟伏沙明A1100-300mg帕罗西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛A175-225mg三环类氯米帕明A275-250mg丙咪嗪A275-250mg苯二氮卓类阿普唑仑A21.5-8mg氯硝西泮A21-4mg地西泮A25-20mg劳拉西泮A22-8mgMAOI苯乙肼B345-90mg第17页/共51页惊恐障碍APA2009年惊恐障碍治疗指南SSRIs和SNRIs是大多数惊恐障碍患者的最佳药物治疗选择Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithpanicdisorder.WorkGrouponPanicDisorder.AmericanPsychiatricAssociation.2009.第18页/共51页惊恐障碍苯二氮卓类起效快于TCAs耐受性较好，但长期应用有困倦、认知损害和依赖等对合并的MDD等无治疗作用不推荐一线单药治疗，建议可在SSRIs基础上短期应用BatelaanNM,etal.IntJNeuropsychopharmacol.2012;15:403–415第19页/共51页惊恐障碍——维持治疗时间惊恐障碍易反复发作关于最佳维持治疗时间的研究很少多数指南推荐至少维持1年AndrewsG.AustralianandNewZealandJournalofPsychiatry2003;37,641–656.BandelowB,etal.WorldJournalofBioogicalPsychiatry2008;9,248–312LSMRG,2009第20页/共51页焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍第21页/共51页广泛性焦虑障碍－WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312类别药物证据级别推荐等级成人每日推荐剂量SSRIs艾司西肽普兰A110-20mg帕罗西汀A120-50mg舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛A175-225mg度洛西汀A160-120mg三环类丙咪嗪A275-200mg钙通道调节剂普瑞巴林A1150-600mg非典型抗精神病药喹硫平A150-300mg苯二氮卓类地西泮A25-15mg劳拉西泮A22-8mg抗组胺药羟嗪A237.5-75mg三环类抗焦虑药奥匹哌醇B350-150mg阿扎哌隆类丁螺环酮D515-60mg第22页/共51页广泛性焦虑障碍NICE2011年GAD治疗指南一线治疗药物艾司西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲林、文拉法辛因不良事件停药比例（由低到高）舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀按完成治疗分析的有效率（由高到低）度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀NationalCollaboratingCentreforMentalHealth(UK).generalizedanxietydisorderinadults:managementinprimary,secondaryandcommunitycareLeicester(UK):BritishPsychologicalSociety;2011.第23页/共51页广泛性焦虑障碍IPAP国际精神药理学用药规范（InternationalPsychopharmacologyAlgorithmProject）推荐（2009）GAD初始治疗的一线选择SSRIs或SNRIs单药治疗未推荐普瑞巴林目前证据尚不充分对其他可能的共患疾病无治疗作用维持治疗：至少1年DavidsonJR,etal.,JPsychopharmacol24(1)(2010)3-262.IPAPGADAlgorithmFlowchart,2009

第24页/共51页广泛性焦虑障碍预防复发的研究提示维持治疗的重要性BaldwinDS,etal.InternationalJournalofNeuropsychopharmacology2011;14,697–710

第25页/共51页焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍第26页/共51页强迫症——WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312类别药物证据级别推荐等级成人每日推荐剂量SSRIs艾司西肽普兰A110-20mg氟西汀A140-60mg氟伏沙明A1100-300mg帕罗西汀A140-60mg舍曲林A150-200mg西酞普兰B320-60mg三环类氯米帕明A275-300mgNaSSA米氮平B330-60mgMAOI苯乙肼D545-90mg第27页/共51页强迫症APA强迫症治疗指南（2007）I级推荐：SSRIs和认知行为治疗

不同推荐级别的定义：KoranLM,etal.AmJPsychiatry.2007;164(7suppl):5-53.第28页/共51页焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍第29页/共51页社交焦虑障碍——WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312类别药物证据级别推荐等级成人每日推荐剂量SSRIs艾司西肽普兰A110-20mg帕罗西汀A120-50mg舍曲林A150-150mg氟伏沙明A1100-300mg西酞普兰B320-40mg氟西汀D520-40mgSNRI文拉法辛A175-225mgMAOI苯乙肼A245-90mg苯二氮卓类氯硝西泮B31.5-8mg抗癫痫药加巴喷丁B3600-3600mg可逆性单胺氧化镁抑制剂吗氯贝胺D5300-600mg第30页/共51页社交焦虑障碍-CPAGuideline（2006）

SwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.CPA:CanadianPsychiatricAssociation第31页/共51页社交焦虑障碍-CPAGuideline（2006）

CPA:CanadianPsychiatricAssociationSwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.第32页/共51页焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症社交焦虑障碍创伤后应激障碍第33页/共51页创伤后应激障碍——WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312类别药物证据级别推荐等级成人推荐剂量（每日）SSRIs氟西汀A120-40mg舍曲林A150-100mg帕罗西汀A120-40mgSNRI文拉法辛A175-300mg三环类阿米替林B375-200mg丙咪嗪B375-200mgNaSSA米氮平B330-60mg非典型抗精神病药利培酮B30.5-6mg奥氮平（联合）B32.5-20mg抗癫痫药拉莫三嗪B325-500mgα1受体拮抗剂哌唑嗪（仅用于梦魇）B31-10mgMAOI苯乙肼D545-90mg第34页/共51页创伤后应激障碍——CPAGuideline2006SwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.第35页/共51页创伤后应激障碍——CPAGuideline2006SwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.第36页/共51页内容概述焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较第37页/共51页焦虑障碍的心理治疗——NICE对抑郁症和焦虑障碍心理治疗的推荐ClarkDM.InternationalReviewofPsychiatry.2011.23:318-327第38页/共51页药物治疗与心理治疗的比较对焦虑障碍药物治疗和心理治疗疗效的荟萃分析结论存在矛盾BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187第39页/共51页荟萃分析结论不一致的可能原因纳入的研究不同是否随机、设盲不同研究可能导致选择偏倚同意参加随机双盲研究的患者，与同意参加一个比较2种心理治疗的患者，其特征可能存在系统差异期望值对焦虑障碍的治疗效果有很大影响。对同意参加一个安慰剂对照研究并且用了活性药物的患者，可能假定自己被随机分入的是安慰剂组，结果会降低药物的实测效应；而参加2种不同类型认知-行为治疗比较的患者则会预期2种疗法都有效，无所谓随机分入哪个治疗组在认知-行为治疗研究中同时用药物治疗，患者对疗效有更高的期望值，导致高估认知-行为治疗的疗效不同的效应计算方法和分析方法BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187第40页/共51页一项设计良好的荟萃分析纳入的研究：

同时包括药物治疗和心理治疗/或两者的联合治疗，且对药物治疗、心理治疗或联合治疗进行直接比较单用药物治疗，单用认知-行为治疗，联合应用药物治疗和认知-行为治疗，联合应用认知-行为治疗和安慰剂治疗，安慰剂，以及“心理安慰治疗”

随机对照研究BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187第41页/共51页药物治疗与心理治疗的比较——一项设计良好的荟萃分析符合纳入标准的研究数量惊恐障碍16个社交焦虑障碍6个广泛性焦虑障碍2个BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187第42页/共51页药物治疗与心理治疗的比较——一项设计良好的荟萃分析

所纳入研究中：受试者均为符合DSM-III、DSM-III-R或DSM-IV中各种焦虑障碍（伴广场恐怖的惊恐障碍、社交焦虑障碍以及广泛性焦虑障碍）的诊断标准药物治疗包括：SSRIsTCAMAOIRIMA（非可逆性单胺氧化酶抑制剂）苯二氮卓类认知行为治疗包括：认知技术、暴露以及焦虑管理技术BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187第43页/共51页药物治疗与心理治疗的比较——一项设计良好的荟萃分析荟萃分析方法临床医生评定数据与患者自评数据分开分析效应大小计算Cohen统计量(Cohen’sdstati