浅谈呼吸系统疾病诊治用

浅谈呼吸系统疾病诊治用第1页/共70页划分：以环状软骨为界上呼吸道下呼吸道

鼻气管鼻窦支气管咽毛细支气管咽鼓管呼吸性毛细支气管会厌肺泡管喉肺泡小儿呼吸系统解剖生理特点第2页/共70页★

发病情况：

最常见→急性呼吸道感染

☆占儿科门诊病人60%以上

☆占住院病人1/2以上

☆春、秋、冬季常见，夏季稍减

☆死亡病例：35万/年(＜5岁)

☆原因：与小儿呼吸道特点有关第3页/共70页急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection★定义：由于病原微生物引起的上呼吸道急性炎症。包括急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎，一般不包括鼻窦炎、喉炎、会厌炎后三者应单立诊断。★发病：为儿科第一位疾病。小儿平均3～5次/年。第4页/共70页

病毒→＞90%，鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、肠道病毒等。

细菌→溶血性链球菌、肺炎球菌

支原体→肺炎支原体

上呼吸道解剖生理特点→如前述

免疫特点→SIgA少，免疫功能差

疾病→营养不良、佝偻病、VA或

VC或锌缺乏。

其他→护理不当、受凉、被动吸烟

外因内因诱因病因第5页/共70页

☆一般类型上感：

1.婴幼儿：局部症状轻，全身症状重。高热（高热惊厥）、乏力、烦躁、纳差（吃奶困难）、常恶心呕吐、腹泻，肠道病毒可致皮疹。

2.年长儿：局部症状重，全身症状轻。鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛。（发热、纳差、乏力、腹痛等(肠痉挛、肠系膜淋巴结炎)。※临床表现※第6页/共70页3.体检：

咽部充血（细菌）、咽部淋巴滤泡充血肿大（病毒）。扁桃体肿大、表面脓性分泌物（细菌）表面白色斑点状渗出物（病毒）。颌下淋巴结肿大。两肺听诊正常。（部分患儿持续性右下腹痛，压痛范围广偏右侧）4.病程：3～5天。第7页/共70页

☆特殊类型上感：

1.疱疹性咽峡炎：柯萨奇A病毒所致。夏秋季多见。发热、咽痛、疱疹。病程1周。2.咽-结合膜热：腺病毒3、7型所致。春夏季多见。发热+咽炎+结合膜炎。病程1～2周。第8页/共70页第9页/共70页第10页/共70页第11页/共70页并发症向周围扩散：喉炎中耳炎鼻窦炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎向下扩散：气管炎支气管炎肺炎链球菌感染后变态反应：风湿热、肾炎侵入血循环：败血症病毒性脑炎化脓性脑膜炎第12页/共70页

病毒性上感细菌性上感☆血WBC

正常,淋巴细胞↑升高,中性粒细胞↑☆血CRP

正常(＜8mg/L)升高(＞8mg/L)☆咽拭子

(-)(+)

培养

病毒IgM(+)(-)★实验室检查★ASO：链球菌感染后升高。第13页/共70页

1.一般治疗：多休息，做好呼吸道隔离。多饮水→清咽部散热饮食→易消化，咽炎时半流质或软食。治疗第14页/共70页

2.病因治疗：☆抗病毒药物：①病毒唑(利巴韦林)：口服或静脉滴注，3～5天。②抗病毒中成药：如口服板兰根、抗病毒颗粒、小柴胡冲剂。（静脉滴注炎琥宁、热毒宁、痰热清）③结合膜炎→阿昔洛韦滴眼。鼻炎→病毒唑点鼻(少用)。第15页/共70页☆抗生素：忌滥用。以下考虑使用①急性中耳炎、急性会厌炎。②明显细菌感染体征：扁桃体脓性分泌物③实验室指征：血象、CRP、咽拭子培养④病程：＞3天或更长，合并细菌感染的可能性已超半数⑤溶血性链球菌感染、有风湿热、肾炎史，用青霉素10～14天⑥病情重抗生素选择：青霉素、第一、二代头孢菌素、大环内酯类药物。2.病因治疗：第16页/共70页

3.对症治疗：

☆退热：体温＜38.5℃不用退热药，物理降温；体温＞38.5℃可口服退热药，如对乙酰氨基酚、布洛芬，阿司匹林、赖氨比林。

☆高热惊厥：用水合氯醛灌肠或肌注苯巴比妥、安定。☆止咳化痰：必漱平、沭舒坦等化痰。早期干咳时可用伤风止咳糖浆(含非那更)等，有痰时可用止咳化痰中药，如甘草合剂、祛痰止咳颗粒、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝液等。☆鼻塞：抗组胺类药☆咽痛：（雾化）、四季润喉片、银黄含化片、西瓜霜咽喉片等。第17页/共70页

3.对症治疗：复方感冒药（西药）四功效成分：解热镇痛成分：对乙酰氨基酚或双氯芬酸钠或氨基比林或阿斯匹林或布洛芬抗过敏成分：扑尔敏、盐酸苯海拉明减轻鼻粘膜充血成分：拟肾上腺素类如伪麻黄碱或麻黄碱止咳化痰：氢溴酸右美沙芬（中枢止咳）、愈木创酚（化痰）等抗病毒成分：金刚烷胺或吗啉胍（应用复方感冒制剂后如需增强对某症治疗时需注意成分不要重复！）第18页/共70页1.流行性感冒：流感病毒、副流感病毒，有当地的流行史，上呼吸道症状少，全身症状重。高热、头痛、肌肉酸痛、咽痛、眼球后痛。确诊须病原学检查。

2.急性传染病早期：麻疹、百日咳、流脑、猩红热、脊髓灰质炎等早期为上感样症状，应观察病情演变，结合流行史、临床表现、实验室检查诊断。

3.急性阑尾炎：上感伴肠系膜淋巴结炎时有右下腹痛，但先发热、后腹痛，而阑尾炎先腹痛、后发热，麦氏点压痛反跳痛。4.疱疹性口腔炎：单纯疱疹病毒所致。疱疹位于口腔颊粘膜、舌粘膜、咽部也可有。与疱疹性咽峡炎区别。▲鉴别诊断▲第19页/共70页

☆母乳喂养：SIgA多，上感少

☆防治疾病：营养不良、佝偻病、维生素A、C或锌缺乏。☆环境：无被动吸烟，环境通风好，预防热伤风和风寒.☆避免传染：冬春季少去公共场所。家长、幼儿园小儿或老师感冒应戴口罩。

☆反复上感预防：VA、左旋咪唑、乌体林斯、必思添、斯奇康(死卡)、泛福舒预防第20页/共70页预防☆儿童药食同源生活防护：☆1、桑叶10g、菊花10g、薄荷5g，水煎，加蜂蜜适量，饮服。☆2、桑叶10g，加水约300ml，煮开约5到10分钟，取汁加红糖适量，饮服。☆3、大米50g，临熟加苏叶10g，煮沸5分钟，去苏叶，食粥。

☆4、赤小豆15g，绿豆15g，薏米30g，梗米30g，煮食粥。☆5、菊花、金银花、生山楂适量，加少量冰糖，开水冲泡代茶饮。第21页/共70页END第22页/共70页肺炎(pneumonia)★定义：肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。病原体→细菌、病毒、支原体、真菌等。其他因素→吸入异物、过敏反应等。★临床特征：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音。★发病：占住院病儿1/3～1/2，占死亡疾病第一位，是儿科4大疾病之一

(肺炎、佝偻病、腹泻、贫血)4第23页/共70页

病理分类病因分类病程分类

支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎急性肺炎(＜1月)迁延性肺炎(1-3月)慢性肺炎(＞3月)轻症肺炎重症肺炎★分类

★病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎地区分类第24页/共70页支气管肺炎

bronchopneumonia

★病原体★发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。

细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌常见。病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等侵入途径→呼吸道

近年来趋势→肺炎支原体↑流感嗜血杆菌↑肺炎球菌↓

第25页/共70页年龄常见病原0—20天GBS、G-杆菌、CMV、李斯特菌20天—3个月沙眼衣原体、RSV、肺炎链球菌、百日咳、金葡菌4个月—4岁RSV等病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、结核杆菌5岁—15岁肺炎支原体、衣原体、肺炎链球菌、结核杆菌补充：医学顶级杂志《新英格兰杂志》一篇综述阐述不同年龄小儿肺炎常见病原体如下：第26页/共70页1.发热：热型不定，新生儿或重度营养不良小儿可不发热或体温不升(＜35℃)。

2.呼吸系统：

①咳嗽：早期干咳→咳嗽痰多，新生儿不咳嗽，为口吐白沫。②气促：＜2月≥60次/分，

2月～1岁≥50次/分，

1～5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分。

③呼吸困难：吸气性（鼻扇，三凹，点头呼吸，喉喘鸣）呼气性（喘鸣）。临床表现（呼吸频率可鉴别上感和肺炎。）第27页/共70页④肺部体征：

☆听诊：早期呼吸音粗糙→固定中、细湿罗音音→恢复期大中水泡音、痰鸣音。固定含义：深呼吸或咳嗽后仍有。易发现部位：肩胛骨与脊柱间，肺下方，腋下。

呼吸音：减弱→支气管呼吸音。☆叩诊：正常，节段、大叶病变为浊音。临床表现第28页/共70页3.循环系统：①中毒性心肌炎：面色苍白，心率↑心音低纯，心律不齐，ST-T改变。

★②急性心力衰竭：诊断标准①呼吸急促，婴儿>>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分。②心动过速，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，儿童>120次/分。③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿注：如果出现1～3项，作为疑似心力衰竭，第4项供参考，先用氧及镇静剂（水合氯醛灌肠或复方氯丙嗓或安定），20～30分钟后如能入睡，1～3项症状缓解，即可间断停氧，仍不好转，或出现肝脏增大和／或水肿，即可确诊为合并心力衰竭。以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。临床表现第29页/共70页4.神经系统：①轻症：烦躁，嗜睡。②中毒性脑病(脑水肿)：凝视，昏迷，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征(+)，对光反应迟钝。5.消化系统：

①轻症：纳差，恶心，呕吐，腹泻，腹胀。②中毒性肠麻痹：腹胀严重，肠鸣音消失。③消化道出血：呕吐出咖啡样物，便血。6.酸碱失衡：①代酸、呼酸②稀释性低钠临床表现第30页/共70页征兆→中毒症状加重、呼吸困难加重，高热持续不退或退而复升。①脓胸：金葡菌多见。高热、呼吸困难加重、患侧呼吸运动受限，语颤↓叩诊浊音，听诊患侧呼吸音↓X线：少量→肋隔角变纯，大量→纵膈移向对侧。穿刺：B超下定位。送检：培养+药敏。②脓气胸：肺边缘脓肿破裂→气体进入胸腔。突然剧咳，呼吸困难，面色紫绀。叩诊：积液上方为鼓音，下方为浊音。听诊：呼吸音↓X线：有气液平。7.并发症临床表现第31页/共70页

张力性气胸：支气管胸膜瘘处形成活瓣，空气只进不出，越进越多，纵膈移位。③肺大疱：多由金葡菌所致。细支气管分泌物形成活瓣，空气只进不出，肺泡扩大破裂融合。体积小可无症状，体积大可呼吸困难。多为单个。④肺脓肿：多由金葡菌所致。可单个或多个，有液平。持续发热，可咳大量脓痰。⑤其他：化脓性心包炎、败血症等。7.并发症临床表现第32页/共70页第33页/共70页★1.外周血检查：细菌性肺炎病毒性肺炎血WBC、N%

升高正常或减少N核左移或

可有无中毒颗粒异淋

无可有CRP

升高正常N的AKP积分

＞200＜60NBT

＞10%＜10%实验室检查第34页/共70页★2、X线检查：支气管肺炎：两下肺斑片状阴影第35页/共70页3.病原学检查：细菌学检查：培养：咽拭子、痰、血、气管吸出物、胸水、环甲膜穿刺液、肺穿刺液、肺活检。▲纤支镜取痰培养(抗原：肺炎球菌多糖抗原等。 抗体：葡萄球菌磷壁酸抗体、肺炎球菌荚膜多糖抗体等。内毒素：鲎珠溶解物试验。少做)

病毒学检查：分离培养：鼻咽分泌物。抗体：早期IgM↑恢复期IgG↑。比早期＞4倍▲抗原与核酸：ELISA,PCR。肺炎支原体检查：培养：咽拭子。核酸：PCR。抗体：早期MP-IgM↑冷凝集试验沙眼衣原体检查：抗原：鼻咽分泌物。抗体：早期CT-IgM↑第36页/共70页

典型的肺炎:五大临床表现不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产儿的表现注意：1.判断肺炎的程度(重者应做血气分析、电解质检查)2.有无并发症

3.有条件作病原学诊断诊断第37页/共70页¤

鉴别诊断

¤1.急性支气管炎：症状与肺炎相似，但无肺部固定湿罗音。小婴儿按肺炎处理。治疗同轻症肺炎。2.肺结核：有结核接触史、PPD强阳性、长期咳嗽、低热，肺部罗音不明显；治疗的反应。3.支气管异物：不发热，原先正常小儿在呛入异物后突然阵发性呛咳。无湿罗音，有肺气肿或肺不张。可继发感染。第38页/共70页☆治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，改善肺部通气，防止并发症。1.一般治疗：①保持气道通畅：清除上呼吸道分泌物，变换体位，翻身拍背。②饮食：少量多餐，易消化，富含蛋白质、维生素。治疗第39页/共70页☆轻症：青霉素类、一、二代头孢、大环内酯类。☆重症：广谱青霉素类、第二、三代头孢菌素、大环内酯类。＜6岁不用氨基糖甙类。可序贯用药(静脉→口服)。☆疗程：用至热退后5～7天，症状消失后3天。支原体肺炎2-3周，金葡菌肺炎体温正常后2-3周或6周。2.病原治疗：①抗生素重症原则：敏感+早期+联合+肺浓度高

+足量、足疗程、静脉用药。第40页/共70页细菌抗生素疗程肺炎球菌青霉素类，一，二代头胞菌素，较重者往往选择三代头孢7—10天流感嗜血杆菌氨苄青霉素（用得少），青霉素类、二，三代头胞菌素，青霉素类+克拉维酸或苏巴坦1—2周金黄色葡萄球菌耐青霉素酶青霉素（苯唑西林），无效用万古霉素4—6周肺炎支原体大环内酯类2—3周抗生素的选用第41页/共70页年龄门诊住院（轻症）住院（重症）＜20天收住院羟氨苄青霉素或头孢类两药联用3周-3月大环内酯类大环内酯类或头孢类两药联用4月-4岁首选阿莫西林1、不用抗生素（明确病毒感染）2、羟氨苄青霉素或头孢类头孢呋辛或头孢噻肟5-15岁首选罗红霉素大环内酯类或头孢类或羟氨苄青霉素前两药联用抗生素的经验选用第42页/共70页（补充）常用的青霉素类抗菌药物天然青霉素青霉素G、青霉素V、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素耐酶青霉素甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双唑西林、奈夫西林广谱青霉素类阿莫西林、氨苄西林、巴氨西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、羧苄西林第43页/共70页注射制剂口服制剂第一代头孢菌素头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢吡林头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛酯第三代头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮（抗铜绿假单胞菌）、头孢他啶、、头孢克肟、头孢泊肟酯（口服品种对铜绿假单胞菌均无作用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗注射制剂口服制剂第一代头孢菌素头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢吡林头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛酯第三代头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮（抗铜绿假单胞菌）、头孢他啶、、头孢克肟、头孢泊肟酯（口服品种对铜绿假单胞菌均无作用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗常用的头孢类（补充）注射制剂口服制剂第一代头孢菌素头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢吡林头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢替安、头孢曲松、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛酯第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢哌酮（抗铜绿假单胞菌）、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟酯（口服品种对铜绿假单胞菌均无作用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗第44页/共70页②抗病毒：利巴韦林、更昔洛韦、干扰素。建议不滥用，无疗效，病情重的病毒感染可使用丙球或干扰素。2.病原治疗：RSV病毒唑但国外不全身用药（不口服、不肌注、不静脉），只雾化（12-24小时睡在雾化站）腺病毒副流感病毒无有效抗病毒药，支持疗法为主流感病毒达菲或金刚烷胺第45页/共70页☆吸氧方法：鼻导管：0.5～1L/min，＜40%。面罩(新生儿、小婴儿、鼻分泌物多者)：2～4L/min，50%～60%。氧帐。☆呼吸机：用于呼吸衰竭，IPPV、CPAP。②保持气道通畅：翻身拍背、祛痰剂、雾化吸入(超声或经氧气)、支气管解痉剂、补液。3.对症治疗：①氧疗：指征：呼吸困难、喘憋、紫绀或PaO2＜60mmHg。第46页/共70页③心力衰竭：--吸氧、镇静（水合氯醛)：--强心：a\严重或有先心，估计用时间长可快速洋地黄化+地高辛维持；b\轻，估计能很快过去，用作用快、排泄快的毒K。--多巴酚丁胺--利尿--扩管（小婴儿慎用）--控制液体量和速度④腹胀：补K、新斯的明+酚妥拉明。⑤喘憋：吸氧、支气管解痉剂、激素、复冬(氯丙嗪+异丙嗪)、酚妥拉明+阿拉明。3.对症治疗：第47页/共70页⑥水电解质失衡：☆肺炎特点：气促→不显性失水，呼酸+代酸，心衰→水钠潴留。补液＜60ml/kg/d，1/3～1/5张，速度＜5ml/kg/h。☆速度计算：1岁10kg，50ml/h，1ml=15滴，50×15=750滴/60min，即＜12滴/min。☆酸中毒：呼酸改善通气即可，一般不用碳酸氢钠(产CO2)，严重混合性酸中毒可用碳酸氢钠(SB)，按公式计算，或PH＜7.2保证充分氧合下给予5%碳酸氢钠3～5ml/Kg.次，稀释成1.4%等渗液静滴。⑦脑水肿：吸氧、脱水、激素、人工冬眠第48页/共70页4.糖皮质激素：减少免疫力，一般不用。☆指征：中毒症状严重、喘憋、脑水肿、休克、呼吸衰竭、胸膜炎。☆时间：3～5天，在有效抗感染前提下。5.并发症：脓胸、脓气胸→闭式引流。6.支持治疗：小婴儿、营养不良→血浆。罗音经久不消、迁延性、慢性肺炎→局部理疗如超短波。第49页/共70页几种不同病原体所致的肺炎病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎：肺炎支原体肺炎细菌性肺炎：葡萄球菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎：沙眼衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎第50页/共70页

1.呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎：☆年龄：＜2岁，★2～6个月。☆症状：气促、刺激性干咳，喘憋、无热或低度发热。☆体征出现早：三凹征、紫绀、鼻扇，两肺哮鸣音、可有湿罗音、呼吸衰竭、心力衰竭。☆类型：①毛细支气管炎：喘憋、不发热，听诊同上，严重时呼吸音↓哮鸣音不显。②间质性肺炎：与上相似，发热。☆血液检查：血RSV-IgM(+)，WBC正常。

病毒性肺炎★★★☆X线：以小片阴影,肺纹理增多及肺气肿常见.★“快乐的喘息”第51页/共70页呼吸道合胞病毒肺炎：两肺中内带广泛网条状阴影，右中叶见三角形肺不张，两下肺气肿第52页/共70页2.腺病毒肺炎：☆病理：支气管、间质炎→细胞坏死脱落、融合→阻塞管腔→喘憋。☆特点：①年龄：6个月～2岁多见。②中毒症状重：突然高热（持续时间长7d～2W），神萎，面色苍白，喘憋，剧咳，紫绀。③肺部体征少、晚：4～5天后才有湿罗音。④X线表现早：

四多（融合病灶多最重要）三少两一致⑤并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等。⑥病程长恢复慢

★★★★第53页/共70页☆血液检查：血腺病毒IgM(+),WBC正常。☆X线检查：两肺中内带小叶融合灶，有肺气肿。第54页/共70页第55页/共70页1.葡萄球菌肺炎：☆类型：①原发性：呼吸道吸入而发病，见于免疫力↓、婴幼儿、新生儿。②继发性：皮肤疖肿等→脓毒血症→血行播散入肺。☆病原菌：金葡菌，医院感染→耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、白色葡萄球菌。☆年龄：婴幼儿、新生儿。继发性者不定。细菌性肺炎★第56页/共70页☆特点：①急、重、快：发病急(突然高热)；中毒症状重(面色苍白、呻吟、嗜睡、气促)；病情进展快。②肺部体征早：两肺湿罗音。③并发症：脓胸、脓气胸、肺脓肿、肝脓肿等④皮疹：猩红热样、荨麻疹样。⑤血液检查：血培养(+),WBC↑中性粒细胞↑中毒颗粒、核左移。⑥X线易变、多样性。★★★第57页/共70页☆X线检查：金葡菌肺炎并发右侧粘连性气胸、葡萄串状肺大泡。第58页/共70页2.流感嗜血杆菌(Hi)肺炎：☆病原菌：b型流感嗜血杆菌(Hib)。☆特点：①年龄：＜4岁。②亚急性起病：发热等，逐渐加重。③痉挛性咳嗽：似百日咳。④体征：三凹征、紫绀、湿罗音、实变。⑤并发症多：脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、中耳炎、关节炎。⑥X线多样化：支肺炎、实变、胸膜炎。⑦血液检查：血WBC↑淋巴细胞↑Hib-IgM第59页/共70页三、肺炎支原体(MP)肺炎：☆病原菌：MP与人有共同抗原，可引起自身免疫反应。☆发病：直接吸入→肺部病变。血行至全身→自身免疫反应。☆特点：①年龄：学龄儿童尤其≥5岁。②亚急性起病：持续中低度发热或不发热。（婴幼儿例外，起病急，气喘。）③痉挛性咳嗽：刺激性干咳，有泡沫样白痰（或似百日咳），日轻夜重，咯出粘痰后止咳，持续2周以上。★★第60页/共70页④肺部体征少