特定蛋白临床意义成都

特定蛋白临床意义成都第1页/共47页CRP的生物学特点：敏感：病理状态可升高1-1000倍反应快速：在急性时相6-12小时浓度增高，24-48小时后达高峰;生物半衰期5-7小时,随着恢复下降也快CRP浓度在细菌感染时增高，而病毒感染没有标志性升高受影响因素少：不受生理活动、化疗、放疗和激素治疗的影响浓度变化与病程同步：CRP上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关CRP的理化特点：由五个相同的非共价结合的单体组成，呈环状五聚体，其亚基由206个氨基酸残基组成。版本：A2-20130528第2页/共47页不管是常规CRP、超敏CRP还是超敏全血CRP，其实检测的都是同一个物质，只是检测的敏感度或者检测的标本类型不同。超敏CRP，指检测灵敏度大幅提高，能检测到3mg/L以下的CRP浓度，是相对于常规CRP检测仅能检测到3mg/L以上浓度的CRP而言。超敏全血CRP，能检测到3mg/L以下的CRP，且可使用全血作为标本进行检测，相比较以前CRP检测只能使用血清或血浆作为标本，现使用全血作为标本更简便、快捷。CRP与超敏CRP版本：A2-20130528第3页/共47页健康人CRP浓度分布图正常情况下人血清中CRP浓度很低中位数0.7mg/L90%<3mg/L98%<4.5mg/L99%<10mg/L版本：A2-20130528第4页/共47页滥用抗生素的严重后果：20万人/年死于药品不良反应，40%与抗生素相关1/3的残疾人属于听力残疾，而60％到80％的致聋原因与使用抗生素有关细菌耐药率不断上升，并出现多药耐药和泛耐药菌我国抗生素应用概况：门诊处方抗菌药占24%以上，是比例最大的一类药物。门诊感冒患者约有75%应用抗生素，住院病人抗生素使用率高达80%，外科手术达95％。2、CRP为何被临床医生所青睐？版本：A2-20130528第5页/共47页指导抗生素使用的检测指标病原体检测、培养、药敏试验需要专业的设备、条件和人员结果往往48小时以后出来检出率不是很高白细胞检测、监测血沉检测CRP检测、监测版本：A2-20130528第6页/共47页

成人白细胞分类参考值百分（%）绝对值（×109）中性粒细胞50～70（2～7）嗜酸性粒细胞0.5～5（0.05～0.5)嗜碱性粒细胞0～1（0～1）淋巴细胞20～40（0.8～4）单核细胞3～8（0.12～0.8）白细胞：又称白血球，与红细胞、血小板构成临床上最基础的血常规检测，是指计数单位体积血液中所含的白细胞数目。白细胞计数（WBC）第7页/共47页临床意义（1）中性粒细胞增多：如中性分叶核粒细胞>70％，绝对值>7×109／L称为中性粒细胞增高。

1)生理性增多：

年龄、日间变化、运动、疼痛和情绪的影响、妊娠与分娩、其他

2)病理性增多：

①反应性增多急性感染或炎症、广泛组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤、其他原因

②异常增生性增多（以原始或幼稚细胞为主）白血病:急/慢性白血病、骨髓增殖性疾病减少：某些血液病慢性理化损伤自身免疫性疾病、脾功能亢进第8页/共47页疾病意义感染性疾病典型的急性细菌感染的恢复期，某些病毒所致的急性传染病，某些慢性感染如结核病的恢复期或慢性期肿瘤性疾病①以原始及幼稚淋巴细胞增多为主，见于急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病急性变。②以成熟淋巴细胞增多为主，见于慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞性淋巴肉瘤等组织移植术后排斥前期淋巴细胞绝对值即增高，可作为监测组织或器官移植排异反应的指标之一其他再生障碍性贫血、粒细胞减少症及粒细胞缺乏症时淋巴细胞相对增高（2）淋巴细胞

增多第9页/共47页减少原因意义流行性感冒流行性感冒病毒感染的恢复期，出现典型的淋巴细胞减少HIV感染可选择性地破坏CD4+细胞，导致CD4+细胞明显减少，CD4+／CD8+比例倒置结核病早期淋巴细胞减少，伴CD4+细胞明显减少。若治疗有效，淋巴细胞可正常药物治疗烷化剂(环磷酰胺等)可引起白细胞重度减少，伴淋巴细胞明显减低。治疗停止后，淋巴细胞减少可持续数年放射治疗可破坏淋巴细胞，每天低剂量放疗比每周2次大剂量放疗产生的破坏力更强免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、多肌炎病人，因机体产生抗淋巴细胞抗体，导致淋巴细胞破坏，淋巴细胞减少。减少程度与抗体滴度相关先天性免疫缺陷症各种类型的重症联合免疫缺陷症、运动性毛细血管扩张症、营养不良或锌缺乏，可引起不同程度的淋巴细胞减少第10页/共47页

（3）单核细胞增多：指成人外周血单核细胞绝对值计数超过0.8×109/L的一种征象。

1)生理性增多

2)病理性增多：某些感染如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期也可见单核细胞增多。（4）嗜碱性粒细胞增多：指外周血嗜碱性粒细胞浓度绝对值超过参考值的上限(>0.05×109/L)的一种征象。

1)过敏性或炎症性疾病

2)骨髓增生性疾病

3)嗜碱性粒细胞白血病（5）嗜碱性粒细胞

1）生理变化早晨8点时测定嗜酸性粒细胞基础水平。

2）增多过敏性疾病过敏性疾病皮肤病感染性疾病恶性肿瘤高嗜酸粒细胞增多综合征等

3）减低运动和刺激

第11页/共47页WBC检测缺点：1、敏感性差：升高较慢、幅度小，治疗有效后变化缓慢

2、影响因素众多：疾病初期，机体应激反应、剧烈运动、跑步、紧张、恐惧、妊娠、肾上腺皮质激素使用版本：A2-20130528CPR与WBC比较：CRP在区分细菌和病毒感染方面能提供比WBC更精确的信息MilerPR,etal.Syetemicinflammatoryreponsesyndromeinthetraumaintensivecareunit:whoisinfected?JTrawma1999;47,1004-1008.第12页/共47页CRP(+)WBC(-)是细菌感染1、CRP比WBC敏感，细菌感染后，WBC升高较慢2、WBC参考范围偏大，基础水平较低的患者，检测WBC易出现假阴性3、某些药物的副作用可导致WBC减少4、粒细胞缺乏CRP(-)WBC(+)

不是细菌感染1、WBC受影响因素较多，如剧烈运动、妊娠期等会出现生理性增高；2、是病毒感染，WBC真阳性3、感染的愈合期，WBC恢复晚于CRPCRP(-)WBC(+)是细菌感染1、肝脏发育不全或肝脏严重受损CRP与WBC结果差异的分析血常规检测是对炎症性疾病辅助诊断的传统指标，CRP检测的应用更增加了对辅助诊断的互补性和可靠性。版本：A2-20130528第13页/共47页CRP的临床优点1.超出正常值的增量有巨大的潜力－－易于检出2.病毒感染通常没有标志性增长－－用于鉴别3.反应速度快和迅速常态化－－升高下降都很快4.检测方便快速版本：A2-20130528第14页/共47页CRPWBC感染时反应速度变化快速，几小时可见升高，平均8小时增加一倍，随着治愈一周左右恢复正常升高较慢治疗有效后变化缓慢影响因素不受生理、免疫状态药物治疗的影响易受年龄、日间变化、治疗药物等因素影响鉴别诊断能鉴别细菌或病毒感染不能准确鉴别细菌或病毒感染相关疾病的活动性量的动态变化能反映病症的活动性量的动态变化不能反映病症的活动性CRP与常用感染指标WBC的比较版本：A2-20130528第15页/共47页1）鉴别细菌性或病毒性感染，指导是否使用抗生素3、CRP检测临床意义与应用版本：A2-20130528黄炎等,CRP和外周白细胞联检在儿童上呼吸道感染鉴别诊断中的临床价值.放射免疫学杂志,2012,25（2),232-233.第16页/共47页2）监测和控制感染广泛烧伤时CRP显著升高，如无感染，三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降。如期间有感染发生，CRP又会升高，所以CRP可用来监测整个病程。烧伤病人血清CRP值变化图版本：A2-20130528NeelyAN,etal.EfficacyofariseinC-reactiveproteinserumlevelsanearlyindicatorofsepsisInburnedchildren.JBCareRehabil,1998,19,102-105.第17页/共47页治疗时发生并发症，此时动态检测CRP是非常有效的方法版本：A2-20130528SinghUK,etal.C-reactiveproteinasanindicatorofcomplicationsinbacterialmeningitis.IndianPediatr,1996;33:373-376.第18页/共47页3）评估抗生素疗效、疗程根据CRP水平的变化来决定药物的剂量持续升高的CRP值一般预示治疗无效，应当更换治疗方法在CRP下降至正常时，中止抗生素治疗4）作为炎症筛选指标，CRP检测特别对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷、痴呆病人等)，有很好的提示作用。版本：A2-20130528第19页/共47页CRP的指导意义检测结果(mg/L)临床应用建议＜5病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除5～20如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查20～100常为细菌感染，病毒感染不常见＞100提示细菌感染，可排除病毒感染版本：A2-20130528第20页/共47页CRP升高的疾病呼吸系统：肺部感染（细菌性）、肺结核、肺梗塞、肺癌等循环系统：亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞等消化系统：胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿系统：肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿等血液系统：恶性淋巴瘤、白血病其他：胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期（风湿热、 SLE、类风湿等）、传染病、败血病及其他恶性肿瘤第21页/共47页儿童肺炎诊断

DhairyaLakhani,etal.TheAssociationofPositiveChestRadiographandLaboratoryParameterswithCommunityAcquiredPneumoniainChildren.JClinDiagnRes.2013,1629-1631.据WHO统计，世界每年有超过200万儿童死于肺炎，死亡率高居5岁以下儿童死亡率之首，占死亡人数的/1/5,其中多源于误诊，美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院针对多种检测方法对儿童肺炎诊断的特异性进行了研究，检测方法包括胸透、CRP检测，总淋巴细胞计数和血沉。结果表明，CRP在血液检测中具有最高的特异性.第22页/共47页虽然近年来医疗诊断水平得到了长足的发展，但在儿童发热病症的诊断中，用单一指标来区分病毒性感染与细菌感染仍是困难的。CRP作为细菌感染的敏感性指标已在临床的到广泛应用，CRP对于3岁以下儿童发生的较严重的细菌感染，敏感性较高；而对于年龄稍大的儿童，或伴有类似临床症状的多种局部感染（咽喉炎、中耳炎），CRP特异性较低。

全血细胞计数（CBC）中白细胞种群，中性粒细胞（包括异体淋巴细胞，VL）、淋巴细胞（包括未成熟粒细胞IG）等高特异性亚型在临床上已经结合CRP应用到儿童细菌感染早期诊断中。CRP与血常规在儿童发热诊断及中的意义第23页/共47页结合CRP高敏感性和中性粒细胞高特异性，升高的CRP+中性粒细胞+未成熟粒细胞能够准确判断细菌感染结合CRP高敏感性和淋巴细胞高特异性，不升高的CRP+淋巴细胞+异体淋巴细胞能够准确判断病毒感染高敏感性高特异性升高-升高细菌感染不变-升高病毒感染第24页/共47页B族链球菌感染B族链球菌(GroupBStreptococuss)是一种β

溶血的革兰阳性链球菌，亦称无乳链球菌。其主要寄生于健康人的下消化道，可发展到泌尿生殖道，是孕产妇生殖道感染的重要致病菌，可导致泌尿系统感染、羊膜绒毛膜炎、产褥感染、孕产妇败血症等，与早产、胎膜早破、新生儿败血症等疾患有关。据WHO统计GBS感染发生率为5-40%,患儿死亡率为0.13-0.37‰,占新生儿感染死亡率的50%。BarcaiteE,BartuseviciusA,TamelieneR,MaleckieneL,VitkauskieneA,NadisauskieneR.GroupBstreptococcusandEscherichiacolicolonizationinpregnantwomenandneonatesinLithuania.IntJGynaecolObstet.2012;117(1):69–73.FatemiF,ChamaniL,PakzadP,ZeraatiH,RabbaniH,AsghariS.ColonizationrateofgroupBstreptococcus(GBS)inpregnantwomenusingGBSAgarMedium.ActaMedicaIranica.2009;47(1):25–29.NandyalRR.UpdateongroupBstreptococcalinfections:perinatalandneonatalperiods.JPerinatNeonatalNurs.2008;22(3):230–237.

第25页/共47页妊娠妇女GBS感染发生率约为4.8%，仅次于念珠菌感染，占孕妇感染发生率的次位。第26页/共47页美国疾病控制中心（CentersforDiseasesControl,CDC）建议对所有孕妇于妊娠35-37周进行GBS筛查，结果阳性者进行预防性治疗，如果有上次新生儿感染史，本次妊娠有菌尿，在妊娠37周之前分娩，也应该进行预防性治疗。根据新生儿ICU（NICU）协议，所有的婴儿与GBS阳性母亲（剖腹产或正常阴道分娩），所做的全血细胞计数（CBC），C-反应蛋白（CRP）和血培养（B/C）测试，如果有任何的诱发因素，如胎膜早破（PROM）>18小时，绒毛膜羊膜炎，产妇发烧，有症状的新生儿，ANC＞15000，CRP＞10或阳性的B/C，作为对临床感染的预测指标，婴儿完全接受脓毒症检查和抗生素治疗。MahboobehShirazi,M.Detal.ThePrevalenceofGroupBStreptococcusColonizationinIranianPregnantWomenandItsSubsequentOutcome.IntJFertilSteril.2014,7(4):267-70.第27页/共47页江苏省苏州市吴江区第一人民医院儿科结论：单一血常规检验以及ＣＲＰ检验阳性率比较高，但联合ＣＲＰ及血常规检验明显更高于两者的单一检验。钮文思.Ｃ－反应蛋白联合血常规检验在儿科中的应用价。检验医学与临床，2013,10(22),3028-3029.方法：选择该院儿科患儿，对其进行CRP、血常规联合检验，血常规检验采取血球计数仪，CRP检验采取免疫比浊法结果：病毒感染组的50例儿童患者CRP均在正常范围内，平均（7.47±2.09）mg/L；细菌感染组50例ＣCRP检测结果要明显高于病毒感染组，平均（75.69±9.78）mg/L。两组CRP比较差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。第28页/共47页

病毒感染组WBC、CRP及中性粒细胞分类计数的检测值均在正常参考范围内，细菌感染组WBC、CRP及中性粒细胞分类计数的检测值明显高于病毒感染组。

许季，CRP血常规联合检验用于儿科的临床分析，基层医学论坛，2013，17（31），4161-4162.山西煤炭中心医院方法选取108例运用CRP、血常规联合检验的儿科患者作为研究对象，随机分为2组，即细菌感染组与病毒感染组，每组各54例。对2组患儿的最终检测结果进行比较与分析。结果细菌感染组的CRP值明显比病毒感染组高，2组比较差异有统计学意义（P<0.01）。第29页/共47页区分儿童骨髓炎（VOC）和镰状细胞骨梗死（OM）InusaBP,etal.Dilemmaindifferentiatingbetweenacuteosteomyelitisandboneinfarctioninchildrenwithsicklecelldisease:theroleofultrasound.PLoSOne.2013,8(6):e65001儿童骨髓炎（VOC）和镰状细胞骨梗死在临床病症上都表现为持续低烧和骨关节疼痛，缺乏特异性区分指标。84%的OM患儿通过超声检测到骨膜积液，并且CRP多高于50mg/mL，而VOC患者多次超声检测无积液检出，并且CRP多低于50mg/mL，结合二者能将病症接近的两种疾病区分开。第30页/共47页40例急性肺炎嗜血杆菌阳性患者的CRP值<5 6-11

12-17

>18小时病程CRPmg/L第31页/共47页尿路感染

无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎膀胱炎:

<30-50mg/L

(中位数<10mg/L)肾盂肾炎:

>10-20mg/L

一般>100mg/L

(中位数75mg/L)有助于患严重尿路感染而又无法阐述自身症状的病人(婴儿、神志不清、痴呆)第32页/共47页急性阑尾炎

坏疽性阑尾炎阑尾穿孔未穿孔阑尾炎>24小时阑尾炎12-24小时阑尾炎<12小时肠系膜淋巴结炎阑尾无感染出现症状时间短(12小时以内)CRP可能仍较低,几小时后再测,如已升高则甚有价值.结合体征、白细胞及CRP值则更有意义。第33页/共47页急性阑尾炎术后CRP动态观察每人下降的绝对值不同需要作动态观察第二天后较快下降者,可基本肯定愈合良好第34页/共47页CRP是胃肠道炎症和坏死的指标。坏死性胰腺炎的总检出率为95%。优点：诊断迅速，适合急诊，费用低，适合胰腺炎病程监控。CT扫描：诊断周期长，不适合基层医院，费用高，不适合病程监控分界值：坏死性胰腺炎：>120mg/L水肿性胰腺炎： <120mg/L急性胰腺炎

水肿和坏死的鉴别第35页/共47页血清CRP浓度有助于急性下腹痛妇女炎症的诊断期望值：子宫附件炎>10mg/L子宫附件炎第36页/共47页CRP比起其他任何的标准实验或临床试验(例如：白血球计数，分类白血球计数，产妇的体温，胎儿的心音等），具有更大的灵敏度。至少能比其他指标早12h检出。，阳性率为100％。分界值：CRP值>20mg/L。绒毛膜羊膜炎第37页/共47页CRP是RA治疗时最合适的指标之一。定量测定CRP可有效地检出疾病的活动期，并且可用于监测疾病的发展。CRP降至正常是RA长期治疗过程中的一个主要的治疗目标。期望值：RA：>10mg/l正常：≤10mg/l类风湿性关节炎第38页/共47页上颌窦炎流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病原菌，此时的CRP约为20mg/L；CRP>40mg/L提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染。版本：A2-20130528CRP在其它临床疾病中的应用心肌梗死广泛梗死时CRP平均160mg/L；局部梗死时CRP平均60mg/L。手术术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者，前者住院日也显著大于后者。器官移植器官移植后，CRP是个很有用的监测指标。移植后头3天升高，后即开始下降，如CRP不降可怀疑存在早期排异反应；推荐移植术前测每个患者的CRP基础浓度，作为移植后的参考，这样要比使用一个固定参考值准确得多。第39页/共47页例1：13岁女孩，咽痛3天，虚弱，体温38－39℃，基本情况良好，咽喉中度红肿初步诊断：急性咽炎，病因不明实验室检测：CRP＜5mg/L测试后诊断：病毒性咽炎开止痛片，多喝热茶，2天后热退病例版本：A2-20130528第40页/共47页37岁男性，腰部区域疼痛2－3天，体温38℃。病人职业是林业工人，经常暴露在湿冷的环境下，基本情况良好。触诊：后腰右侧痛初步诊断：普通感冒，重体力劳动导致的腰痛实验室检测：CRP117mg/L测试后诊断：急性肾盂肾炎开诺氟沙星，9天后症状缓解，CRP＜5mg/L例2：版本：A2-20130528第41