18项核心医疗管理制度

十八项医疗核心制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送;如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成干脆经济损失者，由当事人担当责任。7、医务部负责首诊负责制，发觉问题刚好处理和通报。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时视察病情变更并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理看法，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。5、查房前要做好充分的打算工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所须要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出须要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治看法，并做出明确的指示。6、节假日有紧急重症病人时必需有副主任医师查房。7、查房内容：①住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法;核查当天医嘱执行状况;赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食状况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的看法。②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与探讨;听取住院医师和护士的看法;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变更并征求对医疗、护理、饮食等的看法;核查医嘱执行状况及治疗效果。③主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗支配;确定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的看法;进行必要的教学工作;确定患者出院、转院等。④由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参与，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督促、检查落实状况。⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行探讨、示教和讲课，每周一次，由总住院医师支配。三、疑难病例探讨制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊探讨。2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言打算。4、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本。记录内容包括：探讨日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记录于病程记录中。5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历探讨，以确定诊疗措施。四、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情紧急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明‚急‛字(注明时间，具体到分秒)，并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊看法时应注明时间(具体到分钟)。3、科内会诊原则上应每周实行一次，全科人员参与。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的，同时精确完整地做好会诊记录。通过广泛探讨，明确诊断治疗看法，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，须要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊看法。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难困难且须要多科共同协作者、突发公共卫生事务、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并确定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参与。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参与,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治看法。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊看法摘要记入病程记录。6、外院来院会诊：①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家)，科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必需时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪伴病人出院会诊。②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必需通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必需于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前探讨，其诊疗看法均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可干脆电话报请医务部及主管院长同意后实施。7、院外外出会诊：①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函(用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当刚好补办书面手续)给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等状况，必要时应和拟请专家干脆通话沟通状况。②接到外院会诊邀请后，由医务部支配能代表本院、本专业水平医师参与院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。③各科室或个人一律不准干脆对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。五、危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事务应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事务应由科主任、医政(务)科或院领导参与组织。3、主管医师应依据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作刚好、快速、精确、无误。医护人员要亲密协作，口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能刚好记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必需实行‚五定‛，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查修理。6、病情突变的危重病人，应刚好电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并刚好向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的协作。六、手术分级管理制度1、总则①为了确保手术平安和手术质量，加强各级医师的手术管理，依据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理方法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。②各科室要组织全科人员仔细进行探讨，依据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。③科室依据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称‚手术范围‛，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。⑤若遇特殊状况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应刚好报请上级医师，赐予指导或帮助诊治。2、手术分类依据手术过程的困难性和对手术技术的要求，手术分类如下：①四类手术：手术过程困难，手术技术难度大的各种手术。②三类手术：手术过程较困难，手术技术有确定难度的各种重大手术。③二类手术：手术过程不困难，手术技术难度不大的各种中等手术。④一类手术：手术过程简洁，手术难度低的一般常见小手术。注：微创或腔内手术依据其技术的困难性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围①主任医师：按‚各专业手术分类‛完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特殊是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目的手术。②副主任医师：按‚各专业手术分类‛完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。③主治医师：按‚各专业手术分类‛参与二、一类手术，做助手;可完成丙、丁类手术。④住院医师：按‚各专业手术分类‛参与二类手术，做助手;可完成丙、丁类手术、⑤助理医师(医士)：按‚各专业手术分类‛参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力气培育问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可依据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师担当主任医师工作;若选择不出，不行超范围开展此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是限制手术质量的关键。(1)正常手术①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任依据科内探讨状况，签署看法后报医务科和由业务副院长审批。②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。⑤开展重大的新手术以及探究性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命平安和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、闻名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种缘由导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参与手术者。异地行医必需按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内探讨，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急状况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒主动抢救，并刚好向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。5、各专业手术分类(详见特地材料)七、术前探讨制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必需进行术前探讨，一般应术前1-2天进行。2、术前探讨会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与。3、探讨内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及留意事项;手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的协作要求;术后留意事项，患者思想状况与要求等;检查术前各项打算工作的完成状况。探讨状况记入病历。4、对于疑难、困难、重大手术，病情困难需相关科室协作者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前打算。八、查对制度1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法浓度。③清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。④给药前，留意询问有无过敏史;运用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要留意配伍禁忌。⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。⑥运用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。2、手术室①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、术前打算状况。②手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3、药房①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。4、输血科①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科①实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。④检验后，查对目的、结果。⑤发报告时，查对科别、病房。6、病理科①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发报告时，查对科别、病房及单位。7、放射科①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室①打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、消毒日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理状况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班制度1、各科室、急诊科视察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班状况，报告病房工作重点和留意事项。交接班时必需衣帽整齐，留意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情视察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应刚好请示二线值班医师，二线值班医师应刚好指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必需主动协作。遇有须要行政领导解决的问题时，应刚好报告医院总值班或医政(务)科。6、一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到须要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等须要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到恳求电话时应马上前往。7、值班医师不能‚一岗双责‛，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行刚好处理。8、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。9、医护应有书面交班本，具体记录危、重、新及手术前后病人状况和留意事项。护士交接班本上还应具体记载病人流淌状况。10、护士交班时应共同巡察病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。11、白班护士交班前应打算足够抢救物品及敷料、器械、被服等。十、临床用血审核制度依据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理方法(试行)》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院实际状况，制定本管理方法(制度)。1、输血管理①仔细贯彻执行卫生部输血工作‚三统一‛即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液(包括血液制品)。转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。②每周一、三、五上午10点前，输血科依据各临床科室预约血状况，向血站申报供血支配。2、输血申请①申请输血的病人首先应做输血前十项(ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。②确定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。③由经治医生仔细完整填写《临床输血申请单》的各项内容，依据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)，但事后要补办手续。⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。全部可能输血的手术病人都必需作术前备血。⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中限制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调协作格血液。⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采纳自身输血，同型输血或协作型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属说明清晰，并记入病历。⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必需运用，不能以任何缘由将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并刚好将输血前检查结果贴入病历存档。②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管(试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改)，采集血样3-4ml。由医护人员或特地人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。②受血者交叉配血试验的血样标本，必需是输血前3天之内的血样。③输血科要仔细核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。⑤输血科严格依据试验操作规程，仔细做好交叉配血试验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存①血液入库前严格依据卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。②输血科仔细做好血液出入库、核对、领发的登记。③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培育一次，每天记录冰箱温度3次。6、发血①配血合格后，由医护人员到输血科取血。②取血与发血的双方必需共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发血。③血液发出后不得退回。7、输血①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，精确无误方可输血。②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入一般冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避开猛烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血接着输注。⑤输血过程中应先慢后快，再依据年龄和病情调整输血速度。并严格视察输血有无不良反应。如出现异样状况应刚好处理，停止输血，马上通知值班医生和输血科值班人员，刚好检查治疗和抢救，并找缘由做好记录。⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。十一、死亡病例探讨制度1、探讨时限①一般状况下，患者死亡1周内进行;②特殊状况(医疗纠纷、猝死病例)应刚好探讨，形成初步看法，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必需在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内进行签字。2、参与人员①一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参与，也可邀请其他组医师自愿参与;②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室全部医师和有关的医技、护理人员参与，特殊状况请医务科派人参与。3、探讨内容死亡病例探讨必需明确以下问题，即死亡缘由、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的阅历教训。4、探讨程序①经治医师汇报病例，包括：入院状况、诊断及治疗方案、病情的演化、抢救经过等。②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治状况，对死亡缘由进行分析。③其它医师发表对死亡病例的分析看法。④主持人对探讨看法进行总结。5、探讨内容简要记载于《死亡病例探讨登记本》中，具体内容经整理后，以‘死亡病例探讨记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任刚好批阅签章，出科归档。十二、病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、协助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作供应客观资料和重要依据，医务人员必需以肃穆仔细、实事求是的科学看法书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：1、住院病历书写应运用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，须要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和须要复写的资料可以运用蓝色或黑色圆珠笔。2、病历书写应运用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名运用中文书写，确无译名时方可运用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教化部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律运用阿拉伯数字书写。3、各项记录必需有完整日期。统一运用公历，按‚年、月、日‛依次填写，必要时注明时刻。时刻的书写采纳24小时制。4、病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病案首页和各种表格记录的栏目，必需逐项仔细填写，不得遗漏。无内容者划‚/‛。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员批阅、修改并签名。②进修医务人员应由其接收科室依据其胜任本专业工作的实际状况，经分管主任(副主任)医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清晰可辨。修改内容和签名必需用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。9、计量单位：一律采纳中华人民共和国法定计量单位。10、诊断名称应准确，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按依次排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。①诊断名称运用‚初步诊断‛、‚入院诊断‛与‚出院诊断‛。住院医师书写入院记录时的诊断为‚初步诊断‛，主治医师首次查房所确定的诊断为‚入院诊断‛。②若初步诊断与入院诊断一样，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一样，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必需经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写‚未发觉‛。12、化验报告单应按报告日期依次呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。13、对于各科的多发病、常见病可运用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必需基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者未能刚好书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征具体描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。十三、分级护理制度1、特级护理：(1)医嘱开特级护理,应具备以下状况之一：①病情危重，随时可能发生病情变更须要进行抢救的患者;②重症监护患者;③各种困难或者大手术后的患者;④严峻创伤或大面积烧伤的患者;⑤运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者;⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并须要严密监护生命体征的患者;⑦其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者。(2)特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密视察患者病情变更，监测生命体征;②依据医嘱，正的确施治疗、给药措施;③依据医嘱，精确测量出入量;④依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施;⑤保持患者的舒适和功能体位;⑥实施床旁交接班。2、一级护理(1)医嘱开一级护理,应具备以下状况之一：①病情趋向稳定的重症患者;②手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者;③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;④生活部分自理，病情随时可能发生变更的患者。(2)一级护理患者的护理包括以下要点：①每小时巡察患者，视察患者病情变更;②依据患者病情，测量生命体征;③依据医嘱，正的确施治疗、给药措施;④依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施;⑤供应护理相关的健康指导。3、二级护理：(1)医嘱开二级护理,应具备以下状况之一:①病情稳定，仍需卧床的患者;②生活部分自理的患者。(2)二级护理患者的护理包括以下要点：①每2小时巡察患者，视察患者病情变更;②依据患者病情，测量生命体征;③依据医嘱，正的确施治疗、给药措施;④依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施;⑤供应护理相关的健康指导。4、三级护理：(1)医嘱开三级护理,应具备以下状况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者;②生活完全自理且处于康复期的患者。(2)三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡察患者，视察患者病情变更;②依据患者病情，测量生命体征;③依据医嘱，正的确施治疗、给药措施;④供应护理相关的健康指导。十四、医疗技术准入制度(一)为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，依据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际状况，制度定本医疗技术准入制度。(二)凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。(三)新医疗技术分为以下三类1、探究运用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未运用的新技术。2、限制运用技术(高难、高新技术)，指须要在限定范围和具备确定条件方可运用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度运用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。(四)医院激励探讨、开发和应用新的医疗技术，激励引进国内外先进医疗技术;禁止运用已明显落后或不再适用、须要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。(五)医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并供应权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议;提出限制度运用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探究和限制度运用技木项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的询问工作。(六)新技术包括下列具体项目1、运用新试剂的诊断项目;2、运用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目;3、创伤性的诊断和治疗项目;4、生物基因诊断和治疗项目;5、运用产生高能射线设备的诊断和治疗项目6、组织、器官移植技术项目;7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。(七)严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性探讨，在确认其平安性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学看法指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中探讨和科主任同意后，填写‚新技术、新项目申请表‛交学术委员会审核和集体评估。1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写‚申请表‛向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和督促执业登记。2、申请开展一般诊疗技术必需提交以下有关材料：①项目申请书;②可行性探讨报告;③国内外相关技术资料集检索报告;④具体设施方案;⑤医务人员专项技术培训合格证明;⑥涉及医疗器械、药品的还应供应相应的批准文件。3、申请开展探究运用、限制运用技术必需提交以下有关材料：①医疗机构基本状况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件;②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员状况;③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;④拟开展探究运用技术项目的可行性报告;⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。4、探究运用技术、限制运用技术项目评估和申报：①受理申报后由学术委员会进行形式审查;②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告;④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和督促执业登记。(八)医院学术委员会职责:1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和督促执业登记。3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、帮助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。(九)各科室每年按规定时间将本年度支配开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参与人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按支配实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺当开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时留意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术沟通，刚好总结和提高。(十)在实施新技术、新项目前必需征得病人或其托付代理人的同意并书面签名备案。(十一)申报医疗新技术成果奖：1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评比申报表，上报学术委员会参与医院年度评比。申报材料要求完整、精确和实事求是，包括技术完成状况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的比照)、国内外及省内应用现状、论文发表状况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的看法说明等。2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采纳高效、公正的程序进行评审，对其中特别有价值的项目授予嘉奖并向上级部门推介。3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去好用价值或停止的医疗技术作出相应结论。(十二)违反本方法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行惩罚，并担当相应法律责任。(十三)违反本方法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行惩罚，并担当相应法律责任。(十四)本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的状况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。(十五)国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或试验医疗项目，按国家有关规定执行。十五、医患沟通制度随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增加。为爱护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与平安，结合我院实际，特制定本制度。与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，敬重对方，耐性倾听对方的倾诉，怜悯患者。(一)医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应依据患者的既往史、现病史、体检、协助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的看法，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应依据疾病严峻程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必需与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4、住院期间沟通：内容包括患者病情变更时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;珍贵药品及医保书目外的诊疗项目或药品运用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者刚好沟通等。5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗状况、出院医嘱及出院后留意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必需具体地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属‚自愿要求出院，医疗后果自负‛的签字。(二)医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)协助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案，可供应2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择;(8)初期预后推断等。2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断状况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反应、医疗药费状况等，并听取患者或家属的看法，回答问题，增加患者和家属对疾病治疗的信念。3、机体状态综合评估：依据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严峻程度以及是否患多种疾病等状况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。(三)沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必需对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反应、医疗费用等状况进行常常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，刚好将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通沟通，并将沟通状况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2、分级沟通：沟通时依据患者病情的轻重、困难程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于一般疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通;对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊看法及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的状况等，回答患者及家属的提问。4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员实行电话访视或登门探望的方式进行沟通。了解病人出院后的复原状况和对出院后用药、休息等状况的康复指导，延长关怀服务。(四)医患沟通的方法1、沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发觉可能出现问题苗头的病人，应马上将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事务作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丢失语言实力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不协作或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采纳书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的说明不愿定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一相识后由上级医师对家属进行说明，避开使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物比照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本比照讲解，增加患者或家属感官相识。2、沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出精确说明。二个驾驭：驾驭病情、检查结果和治疗状况;驾驭患者医疗费用状况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教化程度、心情状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对沟通的期望值;留意自身的心情反应，学会自我限制。四个避开：避开运用刺激对方心情的语气、语句;避开压抑对方心情、刻意变更对方的观点;避开过多运用对方不易听懂的专业词汇;避开强求对方马上接受医生的看法和事实。(五)沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有具体的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参与的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署看法并签名，最终由参与沟通的医护人员签名。每一份病历中必需有4次以上有实质内容的沟通记录。十六、转院转科制度1、限于本院技术设备条件，对