电解质与心律失常治疗

电解质与心律失常治疗第1页/共44页心肌动作电位的产生过程第2页/共44页

电解质对心电及心律的影响主要影响心肌动作电位对心肌应激性及传导性也有影响严重电解质紊乱激动起源异常传导异常心脏停搏室颤第3页/共44页电解质紊乱对心肌动作电位的影响——————————————————————项目 高钾低钾低钠高钙低钙静息电位 + - 动作电位时程 - + - - +动作电位幅度 -±或+ - 传导速度 ± - 不应期

- + - +阈电位 应激性 + - - +——————————————————————————————第4页/共44页高钾血症（>5.5mmol/L）心电图表现T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失各种心律失常（缓慢型为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏第5页/共44页

高血钾的ECG改变第6页/共44页

高钾的处理纠正原发病及诱发因素促进钾排泄 输液+利尿促进钾转移 葡萄糖+胰岛素对抗严重心律失常 钙剂透析第7页/共44页低钾血症-心电图表现U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各种心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、室速、室颤第8页/共44页低血钾时心电图U波改变随着血钾降低，U波不断增大第9页/共44页

低钾血症-治疗纠正病因及诱因摄入不足丢失过多分布异常补钾静脉口服第10页/共44页镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)原因（大致同低血钾）摄入减少营养不良消化系统疾病吸收不良排除增加肾脏疾病排泄增加其它利尿剂的使用等第11页/共44页镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)直接效应对窦房结有直接变速效应降低细胞内钾镁是激活Na+-K+-ATP酶缺镁该酶活性下降细胞内缺钾增加细胞内钙镁为钙离子拮抗剂第12页/共44页镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)镁离子异常通常合并钾离子异常低钾血症低镁血症第13页/共44页镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)心电图异常易诱发洋地黄中毒QT间期延长各种类型的心律失常（类似低钾）室早室上性及室性心动过速尖端扭转室速、室颤第14页/共44页镁的抗心律失常作用主要适应症：洋地黄中毒性心律失常尖端扭转性室速急性心肌缺血导致的严重室性心律失常慢性充血性心力衰竭性心律失常第15页/共44页

镁与心力衰竭慢性心力衰竭患者均存在血镁降低利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：镁吸收降低RAAS系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收第16页/共44页镁的抗心律失常作用用法：急性快速性室性心律失常25%硫酸镁10ml静脉注射或加入5%GS2040ml稀释后注射门冬氨酸钾镁：10ml静脉注射非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴口服：2-4片，3次/日其它：口服门冬氨酸钾镁2-4片，3次/日第17页/共44页高钙血症（>3.0mmol/L)原因：少见甲状旁腺机能亢进、骨髓瘤或骨转移瘤心电图表现：ST段缩短或消失（R波后即出现突然上升的T波）QT间期缩短严重时PR延长房室阻滞早搏、心动过速等第18页/共44页

高钙血症（>3.0mmol/L)治疗：重点是原发病骨髓瘤、甲旁亢等常合并低血钾第19页/共44页低钙血症（<1.75mmol/L)原因慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低心电图异常及机制：主要影响动作电位2相：延长2相复极时间心电图表现ST段平直延长QT延长：由ST段延长所致（T波不宽）第20页/共44页血钙异常的ECG改变第21页/共44页低钙血症（<1.75mmol/L)治疗：原发病慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低补钙当使用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐第22页/共44页

电解质对心电及心律的影响临床特点（1）多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随低镁常伴有酸碱失衡高钾酸中毒低钾碱中毒掺杂因素多本身疾病肝肾功能药物第23页/共44页

电解质对心电及心律的影响临床特点（2）以钾离子对心肌细胞影响最明显其次钙离子镁离子钠离子第24页/共44页电解质紊乱所致心律失常

心电图案例分析第25页/共44页Case1:Whichelectrolyteproblemisthistracingsuggestiveof?

第26页/共44页Hyperkalemia

HyperkalemiaDiscussionAsthetracingshows,thispatienthasaregularrhythmatarateof101/min.TheQRSsareverywide;widerthanthoseseenwithordinarybundlebranchblock.T-wavesaretallinV1-3.Thesefindingsareallcharacteristicofhyperkalemia.Theserumpotassiumlevelwas7.2mEq/L.TherhythmmaybesinuswiththeP-waveshiddenintheSTsegmentorsino-ventricularrhythmifP-wavesaretrulynotpresent.Atrialmuscleismoresensitivetohyperkalemiathanthespecializedconductionsystemis.Atcertainlevelsofhyperkalemia,theatrialmusclebecomesinexcitable("paralyzed")whilethespecialinternodalconductionsystemisstillexcitable.Then,thesinusimpulseswillconducttotheventriclesthroughtheconductionsystemwithouttheatriabeingdepolarized–thusreferredtoassino-ventricularrhythm.第27页/共44页尿毒症高钾-窦室传导

窦室传导ECG表现：

1.p波消失2.QRS宽大畸形

3.T波高尖对称4.ECG表现为QRS-T序列第28页/共44页CASE2:AnteroseptalInfarctorPseudoinfarctionPatternFromHyperkalemia?WhichofthefollowingconditionsisresponsiblefortheSTelevationinleadsV1-2?Choosefromthelistbelow.A)

Acuteanteroseptalinfarct

B)

Pseudoinfarctionpatternfromhyperkalemia

第29页/共44页PseudoinfarctionpatternfromhyperkalemiaPseudoinfarctionpatternfromhyperkalemiaiscorrect.Sinustachycardiaatarateof130beatsperminuteispresent.TheSTsegmentiselevatedinV1andV2,raisingthepossibilityofacuteanteroseptalmyocardialinfarction.However,theTwaveisverytall,narrow,pointed,andtented;andtheQRSiswide,measuring140msec.Thesefindingsarecharacteristicofhyperkalemia.ItiswellknownthathyperkalemiacancauseST-segmentelevation(pseudoinfarctionpatternor"dialyzablecurrentofinjury").Thistracingisfromapatientwithaserumpotassiumlevelof7.5mEq/Lduringdiabeticketoacidosis,whoalsoisinrenalfailureandtakinganangiotensin-converting

enzymeinhibitor第30页/共44页CASE4第31页/共44页HypocalcemiaandhyperkalemiaHypocalcemiaandhyperkalemiaiscorrect.DiscussionTheQTintervalislong.WhenthelongQTintervalisduetoalongSTsegmentwithadelayedonsetoftheTwave,itisspecificforhypocalcemia.Besides,theTwavesaretall,narrow,andpointedandarehighlysuggestiveofhyperkalemia.Thiscombinationofelectrolyteproblemsiscommoninpatientswithchronicrenalfailure,whichthispatienthas.Theserumpotassiumlevelwas8.2mEq/Landcalcium5.4mg/dLatthetime.第32页/共44页第33页/共44页CASE5病史患者女26岁全身紧缩感12年，间断抽搐发作以“癫痫”收住神经科多次查体：神经肌肉应激性紧张、恐惧、反射亢进“面神经征+“束臂试验+”ECG：QT明显延长怀疑长QT综合征收住心内科第34页/共44页QT/QTc:528/561第35页/共44页化验检查生化：URIC:109umol/LCK:1056u/LLD：564u/LHBDH：299u/LCA:1.09mmol/LIP:2.27mmol/L余无异常CK-MBTnT正常血清Mg:0.7mmol/L第36页/共44页化验检查血清PTH<3ng/ml↓24小时尿Ca1.708mmol↓(2.5-7.5)尿IP23.884mmol(16-42)第37页/共44页诊断：甲状旁腺功能减低确诊标准：临床表现神经肌肉应激性增高“面神经征+，“束臂试验+”ECGQT延长（由ST段平直延长所致）化验血钙降低血磷升高第38页/共44页

治疗补充钙剂一周后临床症状明显改善二周后临床症状基本消失典型的体征消失心电图恢复慢第39页/共44页此病例经验及教训误诊误治12年误诊为癫痫长QT综合征分科细，不注重科间疾病第40页/共44页CASE6第41页